樊凌姿 鄧紅欣 焦 茹

精神科住院患者危急值分析

樊凌姿 鄧紅欣 焦 茹

中國(guó).河南省駐馬店市精神病醫(yī)院 463000 E-mail:fanlingzi1970@126.com

目的:對(duì)2016年上半年精神科住院患者危急值進(jìn)行分析。方法:通過(guò)查閱醫(yī)技部門危急值報(bào)告登記本及患者的病歷對(duì)2016年上半年的危急值進(jìn)行分析。結(jié)果:精神科住院患者檢驗(yàn)危急值出現(xiàn)較多的是肌酸激酶(CK)、白細(xì)胞(WBC)降低、低血鉀,分別占檢驗(yàn)危急值的62.8%、35.8%、11.2%。心電圖出現(xiàn)危急值較多的是QTC間期延長(zhǎng),占心電圖危急值的83.6%。結(jié)論:明確危急值發(fā)生機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)因素,將對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量具有指導(dǎo)意義。

精神科;住院患者;危急值分析;心電圖

“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大,當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí),表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài),此時(shí)如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息,迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療,可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,甚至危及生命,失去最佳搶救機(jī)會(huì)[1]。目前無(wú)論是國(guó)際還是國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都制定了危急值報(bào)告制度,對(duì)危急值報(bào)告制度的執(zhí)行不僅可以挽救患者,同時(shí)可以提高醫(yī)療水平,減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。精神障礙患者由于疾病特殊性,患者長(zhǎng)期有病導(dǎo)致的自我忽視,出現(xiàn)癥狀時(shí)大多不去主動(dòng)尋求醫(yī)師的幫助,因此危急值管理更是精神病?？漆t(yī)院是患者安全目標(biāo)管理中的重要和難點(diǎn)。為了保障醫(yī)療質(zhì)量,確?；颊甙踩?醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)結(jié)合我院專科特點(diǎn)制定并通過(guò)了危急值項(xiàng)目及范圍(見(jiàn)表1)。并制定了危急值報(bào)告制度與處理程序,由質(zhì)控科對(duì)危急值報(bào)告處理正確率進(jìn)行監(jiān)管,經(jīng)過(guò)2年的持續(xù)改進(jìn),對(duì)保障醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面取得了良好的效果。而在既往的文獻(xiàn)報(bào)道中有關(guān)綜合醫(yī)院的危急值報(bào)道較多,而精神病?？漆t(yī)院報(bào)道內(nèi)容相對(duì)較少,并且大多研究的檢驗(yàn)危急值,對(duì)于全院危急值的分布情況及原因分析更是少之又少。為了解住院精神障礙患者危急值的特征,為臨床醫(yī)師及時(shí)診斷和干預(yù)提供參考依據(jù),特對(duì)我院2016年1-6月份出現(xiàn)危急值的住院精神障礙患者的相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析。

表1 我院常見(jiàn)危急值項(xiàng)目及范圍

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集我院2016年1-6月份所有精神科病區(qū)住院患者的危急值。我院的危急值包括檢驗(yàn)、心電圖、放射影像、血藥濃度等。資料來(lái)源于醫(yī)技部門的危急值登記本,危急值報(bào)告登記內(nèi)容:檢查日期、患者姓名、年齡、住院號(hào)、診斷、危急值結(jié)果、報(bào)告人、報(bào)告/接收時(shí)間、接收人。所有患者診斷均符合ICD-10精神與行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)危急值登記的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì),同時(shí)對(duì)出現(xiàn)心電圖QTC間期延遲及白細(xì)胞下降的危急值患者查閱病歷了解當(dāng)時(shí)用藥情況,判定藥物對(duì)心電圖QTC間期及白細(xì)胞的影響。對(duì)出現(xiàn)心肌酶增高和低血鉀危急值的患者通過(guò)查閱病歷了解危急值出現(xiàn)時(shí)間和入院時(shí)疾病診斷,了解精神障礙患者心肌酶及血鉀的變化。

1.3 檢測(cè)儀器

美國(guó)邁瑞B(yǎng)C-5100、日本希森美康XT-1800五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞;美國(guó)貝克曼DXC -800、AU5800生化儀檢測(cè)肌酸激酶和血鉀;北京福田FX-7102、深圳理邦SE-10-12心電工作站檢查心電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

按資料性質(zhì)分別采用描述性分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2016年上半年全院共報(bào)告危急值556例,為了更準(zhǔn)確的了解我院精神科危急值的分布情況,除去門診、體檢科、神經(jīng)內(nèi)科的174例,精神科住院患者共出現(xiàn)危急值382例,檢驗(yàn)危急值196例,其中CK增高的123例(32.2%),WBC降低的44例(11.5%),低血鉀的22例(5.76%),血糖異常的13例(3.40%),ALT增高的4例(1.05%);心電圖危急值159例,其中QTC間期延長(zhǎng)133例(34.8%);血藥濃度危急值23例(6.03%),其中氯氮平血藥濃度的13例,碳酸鋰6例。醫(yī)院危急值分布見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)院危急值分布

3 討 論

以上數(shù)據(jù)顯示,2016年上半年我院危急值主要集中在檢驗(yàn)和心電圖。檢驗(yàn)危急值出現(xiàn)較多的是CK、WBC降低、低血鉀,分別占檢驗(yàn)危急值的62.8%、35.8%、11.2%。心電圖出現(xiàn)危急值較多的是QTC間期延長(zhǎng),占心電圖危急值的83.6%。

CK增高的精神科危急值患者共有43人,其中42人出現(xiàn)在入院檢查時(shí),1人在住院50天出現(xiàn),查閱患者病歷發(fā)現(xiàn)該患者屬于3種抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用。入院檢查發(fā)現(xiàn)CK增高的危急值42人中診斷精神分裂癥的有20人,診斷酒精所致的精神和行為障礙的10人,雙相障礙躁狂的6人,抑郁障礙的2人,其他5例。CK主要存在骨骼肌、心肌、腦組織中,CK大量存在于肌肉組織中,尤其是骨骼肌中CK含量不論按濃度含量或按全身總量計(jì)算都大大超過(guò)心肌。研究結(jié)果提示[2-3],精神分裂癥興奮行為嚴(yán)重程度與CK活性增高相平行,隨著興奮行為逐漸好轉(zhuǎn),CK活性也逐漸下降。提示CK活性可能成為精神分裂癥興奮行為診斷和治療好轉(zhuǎn)的生物學(xué)標(biāo)志之一。關(guān)于情感性精神障礙與血清CK活性之間關(guān)系的研究相對(duì)較少。國(guó)外Segal[4]最新研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于同一例雙相障礙的患者,躁狂狀態(tài)時(shí)血清CK活性高于抑郁狀態(tài),躁狂患者的血清CK活性高于抑郁患者。酒精所致的精神和行為障礙的患者由于長(zhǎng)期酗酒引起依賴或者短期內(nèi)大量飲酒引起酒精中毒,由于酒精對(duì)肝細(xì)胞的損害導(dǎo)致AST、LDH、CK釋放入血引起CK增高。有關(guān)精神病患者血清CK活性升高的機(jī)制,目前主要有3個(gè)推論學(xué)說(shuō)[5]。多巴胺途徑學(xué)說(shuō)認(rèn)為,CK活性增加可能與精神分裂癥及躁狂發(fā)作者多巴胺及去甲腎上腺素功能亢進(jìn)有關(guān)。多巴胺及去甲腎上腺素激活腺苷環(huán)化酶活性,致環(huán)磷酸腺苷(c AMP)含量增加;c AMP一方面有肌肉毒性作用,另一方面又可激活多種酶,導(dǎo)致CK含量增高。而抑郁癥患者因NE功能低下, c AMP活性下降,故CK增高不明顯。兒茶酚胺學(xué)說(shuō)認(rèn)為,具有興奮癥狀的精神分裂癥患者由于腎上腺素活性及交感神經(jīng)功能增強(qiáng),血清兒茶酚胺濃度水平上升,致使血管收縮,包括腦血管的收縮、局部組織缺血、缺氧、細(xì)胞能量代謝障礙,肌細(xì)胞及腦細(xì)胞膜通透性增,細(xì)胞內(nèi)CK釋放入血液中,致使血清CK活性增高。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為,血中過(guò)高的兒茶酚胺濃度與血清中CK活性密切相關(guān)。其他學(xué)說(shuō),精神分裂癥在發(fā)病期,特別是精神分裂癥急性興奮狀態(tài)下能量代謝旺盛,磷酸肌酸穿梭增強(qiáng),細(xì)胞內(nèi)CK活性也相應(yīng)增高。有研究報(bào)道,長(zhǎng)期大量使用抗精神病藥物或者多種抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用,因黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺作用減弱,乙酰膽堿作用相對(duì)增高,病人出現(xiàn)錐體外系反應(yīng),表現(xiàn)為表情呆滯、震顫、肌張力增高,急性肌張力障礙,而導(dǎo)致CK、CK-MB升高。以上都給我們一個(gè)提示:精神病人血清CK升高的原因很可能是病人的攻擊(激越)行為造成,也就是說(shuō)起升高的CK來(lái)源于肌肉組織[]。

2016年上半年我院出現(xiàn)WBC降低的精神科危急值患者共16人。其中使用利培酮的4人,米氮平的3人,喹硫平的3人,氯氮平的2人,奧氮平的2人、舒必利2人。氯氮平是第一個(gè)上市的非典型抗精神病藥,因其存在粒細(xì)胞缺乏癥的嚴(yán)重不良反應(yīng),國(guó)內(nèi)外對(duì)該藥的使用進(jìn)行了限制[7]。如要求治療前6個(gè)月內(nèi)每1～2周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類,之后定期檢查。已上市的同類藥品中,如利培酮、喹硫平、奧氮平等也發(fā)現(xiàn)了此嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。抗抑郁劑米氮平引起急性骨髓抑制導(dǎo)致起粒細(xì)胞缺乏,血小板減少、各類細(xì)胞減少、再生障礙性貧血,因此對(duì)使用米氮平患者需要引起關(guān)注。

2016年上半年我院出現(xiàn)低血鉀的精神科危急值患者共20人。其中診斷精神分裂癥的患者8人,診斷酒精所致的精神與行為障礙的患者5人,抑郁障礙2人,神經(jīng)性厭食1人,其他4人。19人都在入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn),均為飲食不好的患者。1人在應(yīng)用氯氮平治療過(guò)程中出現(xiàn)。精神障礙患者在發(fā)病期間飲食無(wú)規(guī)律、攝食過(guò)少、興奮躁動(dòng)、夏天出汗過(guò)多或在精神癥狀的支配下出現(xiàn)拒食,均可導(dǎo)致低鉀。在服藥初期出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹瀉癥狀均導(dǎo)致低鉀。一些抗精神病藥物干擾血糖、血鉀的代謝也可引起低血鉀[8]。低血鉀能夠?qū)π募‘a(chǎn)生較大的損害,進(jìn)而引發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心跳驟停、心室撲動(dòng)和其他心律失常等,低血鉀性心律失常是精神疾病患者猝死的重要原因之一。氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氯氮平引起血鉀降低的發(fā)生率分別為12.5%、10.0%、6.3%和7.4%[9]。

2016年上半年我院出現(xiàn)QTC間期延長(zhǎng)的精神科危急值患者共46人。其中15人是在入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)。31例住院治療2周后出現(xiàn),其中女性20例占64.5%,男性11例占35.5%,在性別上存在差異(χ2=5.23,P＜0.05)。應(yīng)用利培酮的8人,氯氮平5人、奧氮平5人、西酞普蘭2人、阿立派唑2人、齊拉西酮1人,9人合并用藥,其中6人兩種抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用,2人抗精神病藥物聯(lián)合抗抑郁劑,1人抗精神病藥物聯(lián)合心境穩(wěn)定劑。心電圖QTc間期延長(zhǎng)會(huì)增加尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(Tdp)發(fā)生的危險(xiǎn),Tdp可發(fā)展為心室顫動(dòng)和猝死。大量研究表明,抗精神病藥物可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)[10],服用抗精神病藥物導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生率0～17.43%[8],與服藥劑量、年齡均呈正相關(guān)。臨床試驗(yàn)證明,非典型抗精神病藥物有致QTc間期延長(zhǎng)的作用,女性多于男性[11]。雌激素與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān),其可誘發(fā)QTc間期延長(zhǎng),且女性對(duì)藥物所致心臟鉀離子通道作用較敏感,因而促使心律失常的發(fā)生?？挂钟魟┪魈仗m能夠?qū)е聞┝恳蕾囆訯T間期延長(zhǎng)。上市后報(bào)道的QT間期延長(zhǎng)的案例,主要在女性患者、低鉀血癥患者或預(yù)先存在其他心臟病的QT間期延長(zhǎng)的患者。藥物對(duì)QTC的影響:氟哌啶醇4.7ms,奧氮平6.8ms,利培酮11.6ms,喹硫平14.5ms,齊拉西酮20.3ms,甲硫噠嗪35.8ms[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13],氯氮平引起的QTC延長(zhǎng)的發(fā)生率6.4%。聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥物QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)更大[14-15]。

2016年上半年出現(xiàn)血糖異常的精神科危急值患者共9例,血糖增高的7人,降低的2人。眾所周知,精神疾病患者罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高于一般群體。一方面考慮與精神疾病患者長(zhǎng)期有病出現(xiàn)活動(dòng)減少、不健康飲食、生活不規(guī)律有關(guān),另一方面考慮與長(zhǎng)期服用抗精神病藥物有關(guān)。研究結(jié)果表明服用非典型抗精神病藥物治療后抵抗素水平升高,抵抗素具有直接拮抗胰島素,升高血糖的作用,同時(shí)刺激脂肪細(xì)胞增殖,導(dǎo)致肥胖[16]。

通過(guò)2016年上半年我院住院精神障礙危急值的分析發(fā)現(xiàn),我院危急值出現(xiàn)較多的項(xiàng)目是CK、WBC降低、低血鉀,QTC間期延長(zhǎng),并對(duì)其發(fā)生機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,將對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量具有指導(dǎo)意義。特別需要指出,目前精神障礙治療過(guò)程中聯(lián)合用藥較為普遍,研究中發(fā)現(xiàn)多種抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)QTC間期延長(zhǎng)及CK增高等風(fēng)險(xiǎn)較高,因此對(duì)多種抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用的患者在應(yīng)用前應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估,權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/受益,確?；颊甙踩?。

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Analysis of Critical Value of Psychiatric Inpatients

FAN Lingzi,DENG Hongxin,JIAO Ru
Zhumadian Metal Hospital,Zhumadian 463000,China

Objective:To analyze the critical value of psychiatric inpatients in the first half of 2016.Methods:To analyze critical value of psychiatric inpatients in the first half of 2016 by looking up medical department reports and patient's medical records.Results:The high frequency critical values of psychiatric inpatients mainly included CK,the WBC,hypokalemia,respectively 62.8%,35.8%,11.2%of all.QTC interval prolongation was more common in ECG with critical value,accounting for 83.6%of the critical value of the ECG.Conclusion:To clarify the mechanism and risk factors is significant to the medical quality of the hospital.

Psychiatry;Inpatients;Analysis of the critical value;ECG

R749

A

1005-1252(2017)04-0494-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.04.004