王 凱

·論 著·(精神衛(wèi)生)

國內(nèi)認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療廣泛性焦慮療效的元分析*

王 凱

中國.廣東省韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院(廣東韶關(guān)) 512026 E-mail:wangk0303@126.com

目的:分析認(rèn)知行為療法(CBT)聯(lián)合藥物治療與單純使用藥物治療對廣泛性焦慮干預(yù)的療效。方法:對CBT和藥物聯(lián)合治療與單純使用藥物治療廣泛性焦慮的對照研究進(jìn)行回顧研究,使用Revman 5.3進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。結(jié)果:共獲得7篇文獻(xiàn)符合本文的元分析選擇標(biāo)準(zhǔn),被試人數(shù)共435人。7組數(shù)據(jù)比較了CBT和藥物聯(lián)合治療與單獨(dú)使用藥物治療廣泛性焦慮的治愈率、顯效率和有效率,結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組的治愈率(OR=2.69,Z= 4.33,P＜0.05)、顯效率(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05)與有效率(OR=3.11,Z=3.50,P＜0.05)均優(yōu)于單純藥物組。結(jié)論:在國內(nèi)治療廣泛性焦慮中,認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療8周后比單獨(dú)使用藥物治療效果更好。

廣泛性焦慮;認(rèn)知行為療法;藥物治療;元分析

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder, GAD),是指患者持久地感到明顯的壓力感和緊張感,同時(shí)伴有自主神經(jīng)功能的過度興奮和警覺的一種慢性的焦慮障礙[1]。當(dāng)今社會的飛速發(fā)展,人們遭受著越來越多來自外界和內(nèi)心的壓力,廣泛性焦慮障礙開始逐漸成為醫(yī)療工作經(jīng)常遇到的心理疾患。因此,廣泛性焦慮障礙作為一種對人們身心健康造成嚴(yán)重影響的疾病,醫(yī)療工作者有必要更深入地認(rèn)識該疾病的機(jī)制,同時(shí)探究出一種合理和科學(xué)的診斷和干預(yù)方式。

目前,在醫(yī)療實(shí)踐中,干預(yù)廣泛性焦慮障礙有3種方式,其一為藥物干預(yù)[2-3],其二為心理行為干預(yù)[4-5],其三為藥物與心理聯(lián)合干預(yù)[6-7]。值得關(guān)注的是,越來越多的研究者開始關(guān)注心理干預(yù)與藥物相結(jié)合的治療對廣泛性焦慮障礙效果,其中最為研究者普遍應(yīng)用的心理干預(yù)是認(rèn)知行為治療(cognitive-behavior therapy,CBT)。認(rèn)知行為治療是由貝克在20世紀(jì)60年代發(fā)展出的一種心理治療技術(shù),原理是通過改變患者的不合理思維或信念和行為,進(jìn)而來影響患者,最終使不良認(rèn)知得到糾正,最終的目的是改變患者的不良行為方式和情緒。

通過考察認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療廣泛性焦慮療效的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),目前國外研究者具有兩種不同的觀點(diǎn):觀點(diǎn)一,認(rèn)知行為療法與藥物相結(jié)合的治療優(yōu)于單獨(dú)使用的藥物治療。有學(xué)者對廣泛焦慮障礙患者進(jìn)行了認(rèn)知行為治療的對照研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合干預(yù)的方法對廣泛焦慮障礙的治療更為有效,并且比抗抑郁藥物的療效要好[8];也有學(xué)者用老年人作為研究對象探討廣泛焦慮障礙的治療效果,結(jié)論發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組在焦慮等因子上存在顯著性改善好轉(zhuǎn)[9]。觀點(diǎn)二,認(rèn)知行為療法與藥物相結(jié)合的治療與單獨(dú)使用藥物治療不存在顯著差異。有研究對認(rèn)知行為治療與藥物文拉法辛相結(jié)合治療和單獨(dú)用該藥物治療廣泛性焦慮障礙的效果進(jìn)行對比,結(jié)論認(rèn)為兩者在主要評估指標(biāo)等方面不存在明顯的差異[]。

無獨(dú)有偶,近幾年國內(nèi)關(guān)于認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療廣泛性焦慮的研究陸續(xù)有報(bào)道,經(jīng)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn),同樣存在兩種觀點(diǎn):有學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知行為療法與藥物治療相結(jié)合治療廣泛性焦慮障礙比單獨(dú)使用藥物治療的療效具有顯著性差異,并且再次患病概率較低[11-12];然而,也有學(xué)者認(rèn)為,認(rèn)知行為干預(yù)與藥物相結(jié)合的干預(yù)與單獨(dú)使用藥物干預(yù)在效果上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。針對這樣兩種截然不同的觀點(diǎn),國內(nèi)目前仍然沒有研究者對此進(jìn)行元分析,給出一個(gè)系統(tǒng)性的評價(jià)。因此,本研究旨在通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和元分析,探索國內(nèi)認(rèn)知行為療法和藥物的聯(lián)合對治療廣泛性焦慮障礙應(yīng)用效果,從而為臨床實(shí)踐提供選擇依據(jù)和必要理論補(bǔ)充。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究類型 選擇干預(yù)組和對照組設(shè)計(jì),被試分組的方式為隨機(jī)分配。語言限于中文發(fā)表的文獻(xiàn)。對回顧性分析研究和不能夠提供有效研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)進(jìn)行排除。

1.1.2 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)研究均根據(jù)《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中描述的關(guān)于廣泛性焦慮障礙的評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行;②血常規(guī)、心電圖、血生化、身體檢查等無異常癥狀;③療程均≥8周;④數(shù)據(jù)完整。

1.1.3 排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) ①有糖尿病或心、腎等嚴(yán)重軀體患病者;②癲癇;③腦器質(zhì)病變,其他精神性障礙或者是具有藥物依賴的患者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤重復(fù)研究和不可信數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 研究的實(shí)驗(yàn)方法均含有兩種治療方法,一種是認(rèn)知行為療法與藥物相結(jié)合的治療;一種是純粹的藥物干預(yù),其中使用的藥品包括米氮平、丁螺環(huán)酮片、西酞普蘭等。

1.2.2 結(jié)果變量 干預(yù)8周后評估療效。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的減分率評估臨床治療的效果。當(dāng)減分率≥75%時(shí)認(rèn)定為已經(jīng)痊愈,當(dāng)減分率≥50%時(shí)認(rèn)定為治療效果顯著,當(dāng)減分率≥25%時(shí)認(rèn)定為治療有效,當(dāng)減分率＜25%時(shí)認(rèn)定為治療無效。

1.2.3 文獻(xiàn)檢索 通過輸入關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方中進(jìn)行檢索,然后用百度學(xué)術(shù)搜索引擎尋找沒有檢索到的文獻(xiàn),檢索時(shí)間最早設(shè)定為2005年。檢索關(guān)鍵詞為廣泛性焦慮、GAD、認(rèn)知行為、行為療法、認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、藥物干預(yù)、丁螺環(huán)酮片、米氮平、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法新緩釋片、隨機(jī)對照等。

1.3 實(shí)施過程

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 分別按照檢索方法和篩選標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行搜索和篩查,按如下方法進(jìn)行:閱讀全部獲得文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要,刪除與篩查標(biāo)準(zhǔn)明顯不符合的研究,然后仔細(xì)分析篩查后的相關(guān)研究文獻(xiàn)的全文,精選與篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取 通過對獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行整理編碼,其中包含納入文獻(xiàn)的基本數(shù)據(jù):作者、樣本數(shù)量、治療干預(yù)方法、干預(yù)的療程以及最終療效。元分析所用到數(shù)據(jù)包括治療的治愈人數(shù)、顯效人數(shù)、有效率人數(shù)、無效人數(shù)以及完成治療的樣本人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

應(yīng)用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對納入元分析的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)理分析,共包含3個(gè)方面:①異質(zhì)性分析,采取卡方檢驗(yàn),若P＞0.1,多個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的異質(zhì)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行后續(xù)計(jì)算;若P＜0.1,多個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的異質(zhì)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行后續(xù)計(jì)算;②對認(rèn)知行為療法和藥物結(jié)合與使用單純藥物治療廣泛性焦慮障礙8周后的治愈率、顯效率和有效率的差異進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),并繪制出元分析的森林圖。計(jì)數(shù)資料用相對危險(xiǎn)度(OR)表示,采取95%的置性區(qū)間(CI)表達(dá);③選用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過3個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,共獲得文獻(xiàn)89篇,閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要以及全文后排除82篇與篩選標(biāo)準(zhǔn)不相符的研究,最后獲得7篇文獻(xiàn)納入統(tǒng)計(jì)分析,認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療組與單純藥物治療組共包含435名實(shí)驗(yàn)被試?；拘畔⒑蛿?shù)據(jù)提取納入的7篇文獻(xiàn),見表1。

2.2 治愈率、顯效率、有效率的元分析

2.2.1 治愈率 CBT和藥物組治療相結(jié)合與單純藥物組治療的治愈率比較共獲得7篇文獻(xiàn),各文獻(xiàn)間異質(zhì)性分析沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=1.10,P＞0.1),因此采用固定效應(yīng)模型。元分析結(jié)果表明,CBT和藥物組治療相結(jié)合與單純藥物組治療的治愈率存在顯著差異(OR=2.69,Z=4.33,P＜0.05),見圖1。

2.2.2 顯效率 CBT和藥物組治療相結(jié)合與單純藥物組治療的顯效率比較共獲得7篇文獻(xiàn),各文獻(xiàn)間異質(zhì)性分析沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=1.69,P＞0.1),因此采用固定效應(yīng)模型。元分析結(jié)果表明,CBT和藥物組治療相結(jié)合與單純藥物組治療的顯效率存在顯著差異(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05),見圖2。

2.2.3 有效率 CBT和藥物組治療相結(jié)合與單純藥物組治療的有效率(治愈+顯效+有效)比較中共獲得7篇文獻(xiàn),各文獻(xiàn)間異質(zhì)性分析沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=1.63,P＞0.1),因此采用固定效應(yīng)模型。元分析結(jié)果顯示,CBT和藥物組治療相結(jié)合與單純藥物組治療的有效率存在顯著性差異(OR=3.11,Z= 3.50,P＜0.05),見圖3。

表1 納入本研究的基本文獻(xiàn)信息(療程均8周)

圖1 CBT+藥物組與單純藥物組治愈率的異質(zhì)性分析與合并效應(yīng)量

圖2 CBT+藥物組與單純藥物組顯效率的異質(zhì)性分析與合并效應(yīng)量

2.3 發(fā)表偏倚 本文采取漏斗圖來探討獲得文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚,結(jié)論表明,治愈率、顯效率、有效率的漏斗圖形均比較對稱,由此可以認(rèn)為發(fā)表性偏倚存在的可能性較小,見圖4～6。

圖3 CBT+藥物組與單純藥物組有效率的異質(zhì)性分析與合并效應(yīng)量

圖4 治愈率漏斗

圖5 顯效率漏斗

圖6 有效率漏斗

3 討 論

本文對聯(lián)合治療與單純藥物治療的治愈率、顯效率和有效率進(jìn)行元分析,通過治愈率、顯效率、有效率的森林圖認(rèn)為,聯(lián)合治療組與單純藥物治療組之間存在顯著性差異,具體為,被試治療8周后,認(rèn)知行為治療結(jié)合藥物治療的治愈率、顯效率和有效率均比純粹的藥物干預(yù)高。換言之,通過對國內(nèi)文獻(xiàn)的整理分析發(fā)現(xiàn),在改善廣泛性焦慮癥狀的治療方法中,認(rèn)知行為療法結(jié)合藥物治療比純粹的藥物治療效果更好。這與宮艷芬等人的研究一致[14-15],即與單獨(dú)使用藥物治療廣泛性焦慮癥相對比,認(rèn)知行為療法能顯著地使患者用藥劑量減少以及減輕對藥物的長期使用,對減少整個(gè)患病時(shí)間,完善人格,糾正不合理認(rèn)知,預(yù)防疾病的再次發(fā)生等具有積極的意義。究其原因,廣泛性焦慮的病人具有較顯著的精神質(zhì)的人格和神經(jīng)質(zhì)的特征[16],單純藥物治療雖然能短期改善癥狀但無法改變病人的心理素質(zhì),然而認(rèn)知行為療法正好能夠調(diào)整病人的認(rèn)知思維方式,使患者的個(gè)性進(jìn)一步完善,并且可以防止其社會功能進(jìn)一步缺損。因此,本文認(rèn)為,藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法干預(yù)有著單純藥物治療無法替代的優(yōu)點(diǎn),即前者可以使病人生理和心理都能得到相應(yīng)的干預(yù)。雖然這與陳曉瑩的研究結(jié)論相矛盾,但是研究者也在討論分析中解釋了其中的原因,即SSRIs藥物的療效本身已有較好,從而使認(rèn)知行為治療沒有產(chǎn)生顯著的療效[13]。

然而,值得關(guān)注的是,本文所納入元分析的文獻(xiàn)存在一定程度的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)偏差,也就是實(shí)驗(yàn)干預(yù)并沒有進(jìn)行雙盲設(shè)計(jì),在整個(gè)治療過程中,被試知道本身接受的是心理干預(yù)和藥物相結(jié)合的治療還是純粹的使用藥物干預(yù),由此形成的安慰劑效果的影響是無法測量的,但這也是認(rèn)知行為療法干預(yù)中難以避免的。

本研究存在一定的不足:首先,納入本研究的數(shù)量和樣本量有限,由于本文選擇的為具有普遍性的8周療程的文獻(xiàn),有些療程為6周或12周的并沒有納入分析[17-18],可能會對結(jié)果的完整性有些影響,但是該療程下的結(jié)論仍具有一定的代表性;其次,不同的藥物種類在干預(yù)廣泛性焦慮障礙中存在一定的差

Cognitive Behavioral Therapy Combined with Pharmaco Therapy for Generalized Anxiety Disorder in China:A Meta-analysis

WANG Kai
Medical College of Shaoguan University,Shaoguang 512026,China

Objective:To compare the efficacy of cognitive behavioral therapy(CBT)combined with pharmaco therapy with the pharamaco therapy alone in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD).Methods:The study comparing the efficacy of cognitive behavioral therapy(CBT)combined with pharmaco therapy in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD)was systematically evaluated.The statistical analysis software Revman 5.3 was used in meta-analysis.Results:Seven studies were included in the meta-analysis,including 435 patients with GAD. 7 sets of data compared the cure rate,significant efficiency and total efficiency of combined therapy and pharmaco therapy alone.The results showed that combined therapy was superior to pharmaco therapy alone in cure rate(OR= 2.69,Z=4.33,P＜0.05),significant efficiency(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05)and total efficiency(OR=3.11,Z= 3.50,P＜0.05).Conclusion:CBT combined with pharmaco therapy may be superior to pharmaco therapy alone in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD)after 8 weeks'treatment.

Generalized anxiety disorder;Cognitive behavioral therapy;Pharmaco therapy;Meta-analysis

R749.05

A

1005-1252(2017)04-0481-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.04.001

廣東省韶關(guān)市科技局項(xiàng)目(編號:2014CX/K336);韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目(編號:Y14086)