王亞麗，吳 峰，胡 鋒，陶玉堅，周 俊，吳豐芹，顧 揚

(揚州市第一人民醫(yī)院：1呼吸科，2心血管內(nèi)科，揚州 225002)

慢性軀體疾病與抑郁障礙重疊綜合征已經(jīng)嚴重危及全球公眾健康，一方面頻繁發(fā)作的軀體疾病導(dǎo)致抑郁癥狀加重，表現(xiàn)為持續(xù)的惡劣心境，同時抑郁障礙也增加患者軀體疾病的發(fā)病率、 死亡率以及慢性疾病負擔[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者常常合并抑郁癥狀，兩者可形成惡性循環(huán)[2]。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于自身防御能力和免疫功能降低以及外界各種有害因素的影響，常反復(fù)發(fā)作，頻繁因急性發(fā)作住院，因而逐漸產(chǎn)生多系統(tǒng)并發(fā)癥。其中抑郁是AECOPD患者常見的精神心理障礙。抑郁同樣加重AECOPD患者各種軀體癥狀和臨床表現(xiàn)，影響病情控制以及療效，增加患者的經(jīng)濟及心理負擔[3]。

COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)與BODE指數(shù)(body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index, BODE index)是一種新型的預(yù)測AECOPD患者病情及預(yù)后的分級評估系統(tǒng)，已應(yīng)用于AECOPD患者生活質(zhì)量評價[4]。但與抑郁癥狀的相關(guān)性研究尚不多見。本研究旨在研究AECOPD患者CAT評分、BODE指數(shù)、肺功能與抑郁癥狀的關(guān)系，探討其對評價AECOPD患者抑郁癥狀的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年7月至2016年7月在揚州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD患者共112例，其中男63例，女49例，年齡(70.87±8.52)歲；大學及以上5例(4.46%)，大專至高中47例(41.96%)，初中及以下60例(53.57%)；喪偶 39例(34.82%)，再婚65例(58.04%)，離異8例(7.14%)；從不吸煙者17例(15.18%)，已戒煙者43例(38.39%)，未戒煙者52例(46.43%)。其中自費患者12例(10.71%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者49例(43.75%)，醫(yī)療保險患者47例(41.96%),離休干部醫(yī)保4例(3.57%)。入選標準：COPD診斷明確，符合新版全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)指南；≥40歲；確診COPD>1個月；認知功能正常，能讀寫中文，無溝通障礙。排除標準：COPD合并呼吸衰竭、大量胸腔積液、氣胸以及不能耐受6 min步行距離(six-minute walk distance, 6MWD)患者；COPD確診前已明確診斷的焦慮、抑郁、雙相情感障礙等精神心理疾??；嚴重肝、腎功能不全；嚴重心血管疾??；神經(jīng)肌肉疾?。荒X梗死或腦出血后遺癥；各種實體或血液系統(tǒng)腫瘤；其他需要診斷、干預(yù)、治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病(如活動性肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等)。本研究在患者入院后第3天進行，其中患者付費報銷比例根據(jù)付費方式基本固定。

1.2 研究方法

1.2.1 CAT評分 CAT量表是一個包含8項內(nèi)容的健康狀況問卷，具有良好的靈敏度、可靠性和響應(yīng)能力[5]。內(nèi)容涉及臨床癥狀(咳嗽、咳痰、胸悶)、活動能力(爬坡、上樓、日常家務(wù)勞動)、精神狀態(tài)(睡眠、精力)、社會心理(離家外出信心)4個方面，總分值為0～40 分，分值越高說明疾病對患者的生活質(zhì)量影響越大。

1.2.2 呼吸困難程度測定 采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(modified British medical research council，mMRC)量表進行呼吸困難程度測定。該量表包括1個條目5個選項。由0～4分進行計分，mMRC分級≥2，表明呼吸困難癥狀較重。

1.2.3 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI) 受試者脫鞋，免冠穿薄衫測量身高、體質(zhì)量。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.4 常規(guī)肺通氣功能、彌散功能和肺容量測試 采用德國JAGER PET肺功能檢測儀給所有入選對象進行常規(guī)肺功能檢測，要求質(zhì)控達到美國胸科學會(American Thoracic Society, ATS)標準，測試前輸入受試者的身高、體質(zhì)量、年齡等參數(shù)，肺容積測定采用體描箱法，氧氣彌散能力測定采用一氧化碳單次呼吸法，各項指標均至少測試3次，且最佳2次間相差<5%。檢測第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、FEV1占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)、FEV1/FVC。

1.2.5 運動能力測定 用6MWD評價運動能力。方法按照ATS指南[6]進行：在安靜舒適環(huán)境中，受試者在一個50 m的距離內(nèi)以最快速度折返走，統(tǒng)計6 min內(nèi)所行走距離(在測試中如有勞累或不適時允許作短暫的休息，而后繼續(xù)測試)。共測試2次記錄最佳值。6MWD≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為3分。

1.2.6 BODE指數(shù)評分 BODE評分按照Celli等[7]設(shè)計的BODE評分標準進行評分?？偡譃?～10分，BODE指數(shù)含BMI、氣流阻塞程度(FEV1%pred)、呼吸困難指標(mMRC)和運動能力(6MWD)共4個變量，各分為1～4級。將4個變量分值相加即為BODE分值，總分0～10分。BODE指數(shù)Ⅰ級0～2分，Ⅱ級3～4分，Ⅲ級5～6分，Ⅳ級7～10分。

1.2.7 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)對所有受試者進行抑郁狀態(tài)評估[8]，其中的抑郁量表部分(HAD-D)由7道題目組成，每題分值0～3分，總分0～21 分。分值在0～7分表示不存在抑郁；8～10分為可疑抑郁癥狀；≥11分表示有心理疾患。測評者為本科醫(yī)護工作者，測試前向患者說明測試方法及測試內(nèi)容，取得患者同意，采用觀察及交談的方式，最后得分由測評者決定。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 AECOPD 患者抑郁癥狀分析

本組112例AECOPD患者抑郁分數(shù)為(7.19±3.00)分。48例(42.86%)患者有抑郁癥狀(抑郁評分≥8分)，其中29例(25.89%)患者為輕度抑郁(抑郁評分為8～10分)；19例(19.96%)患者有明確抑郁癥狀，為中重度抑郁(抑郁評分>11分)。

2.2 AECOPD 患者BODE指數(shù)比較

AECOPD患者中，相比沒有抑郁癥狀的患者，有抑郁癥狀的患者其FEV1%pred以及6MWD明顯降低(P<0.05)；mMRC及BODE指數(shù)顯著升高(P<0.05)；BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1AECOPD患者BODE指數(shù)比較

Item Depression(+)(n=48)Depression(-)(n=64)PvalueBMI20．41±2．6920．34±2．780．889FEV1%pred43．66±4．9866．98±4．93<0．056MWD236．25±63．15413．02±30．42<0．05mMRC2．33±0．720．56±0．50<0．05BODE5．67±1．370．94±0．66<0．05

AECOPD: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; BMI: body mass index; FEV1: forced expiratory volume in one second;6MWD: six-minute walk distance; mMRC: modified British medical research council; BODE: body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index

2.3 影響AECOPD患者抑郁癥狀的相關(guān)因素分析

AECOPD患者抑郁癥狀與FEV1%pred、6MWD呈中度負相關(guān)(分別r=-0.69，-0.75，P<0.01)；而與mMRC、BODE指數(shù)、CAT評分呈中度正相關(guān)(分別r=0.61，0.76，0.76，P<0.01)；與付費報銷比例呈低度負相關(guān)(r=-0.38，P<0.05)；與性別、年齡、文化程度、吸煙、BMI、FEVl/FVC則無相關(guān)性(P>0.05；表2)。

表2Spearman分析AECOPD患者抑郁癥狀的相關(guān)因素

Table 2 Spearman analysis of related factors of depression in patients with AECOPD (n=112)

AECOPD: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease;FEV1: forced expiratory volume in one second; FVC: forced vital capacity; BMI: body mass index; 6MWD: six-minute walk distance; mMRC: modified British medical research council; BODE: body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index; CAT: COPD assessment test

2.4 影響AECOPD患者抑郁癥狀的多因素分析

以AECOPD患者的抑郁癥狀評分作為因變量，以mMRC、6MWD、BODE指數(shù)和FEV1%pred、CAT評分、付費報銷比例為自變量，進行全變量回歸分析，結(jié)果顯示，由標準回歸系數(shù)可見，6個自變量對因變量(抑郁)的影響從大到小依次為：CAT評分、BODE指數(shù)、FEV1%pred、6MWD、付費報銷比例、mMRC。回歸方程式為抑郁=10.474+0.097 mMRC+0.078付費報銷比例-0.314 6MWD-0.056 FEV1%pred-0.008BODE-0.156 CAT，對方程內(nèi)各自變量單獨檢驗，自變量CAT評分、BODE指數(shù)及FEV1%pred對因變量抑郁癥狀有顯著的影響，P值分別為0.001，0.012，0.010。mMRC和付費報銷比例也顯示出其影響力，但相對較弱，P值分別為0.665和0.628(表3)。

表3 AECOPD患者的抑郁癥狀的相關(guān)因素全變量回歸分析Table 3 Variable regression analysis of all the related factors of depression in patients with AECOPD (n=112)

AECOPD: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; mMRC: modified British medical research council; 6MWD: six-minute walk distance; FEV1: forced expiratory volume in one second; BODE: body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index; CAT: COPD assessment test; IV: independent variables; RC: regression coefficient; SE: standard error; SRC: standard regression coefficient

3 討 論

近年來隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會-醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換，精神、心理、社會因素對疾病的影響越來越受重視。抑郁癥狀是以明顯而持久的心境低落為主的一組精神障礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變，呈現(xiàn)逐年上升趨勢。目前研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀和軀體疾病AECOPD之間關(guān)系密切[9]。一方面，軀體疾病AECOPD誘發(fā)或加重抑郁癥狀，且抑郁癥狀嚴重程度與AECOPD的分度、發(fā)作頻率及療效密切相關(guān)。另一方面，越來越多的證據(jù)表明AECOPD也是一種身心疾病，抑郁癥狀可能加重和擴大AECOPD患者各種軀體癥狀和臨床表現(xiàn)，影響治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，112例患者中42.86%的患者存在不同程度的抑郁癥狀，說明AECOPD患者中抑郁癥狀發(fā)病率高。AECOPD作為慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，其影響因素繁雜。患者CAT評分、BODE指數(shù)、FEV1%pred、6MWD、付費報銷比例、mMRC和抑郁癥狀有明顯相關(guān)性(P<0.05)，患者性別、年齡、文化程度、吸煙因素和抑郁癥狀則未呈明顯相關(guān)性(P>0.05)。

AECOPD的特點為慢性氣流受限，常用診斷及評估的檢查為肺功能，最常用的指標為FEV1%pred和FEV1/FVC[3]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1/FVC與抑郁癥狀未能顯示出較好的相關(guān)性(P>0.05)，而FEV1%pred與抑郁癥狀則呈現(xiàn)中度負相關(guān)(r=-0.69，P<0.01)，原因為在氣道阻塞較嚴重階段,FEV1和FVC均降低，F(xiàn)EV1/FVC可能并不隨著氣道阻塞程度的加重而降低，F(xiàn)EV1%pred則較穩(wěn)定、變異性小，評估氣流受限程度敏感性高。AECOPD患者阻塞性通氣功能障礙和中重度肺功能損害，F(xiàn)EV1%pred降低，加重缺氧，抑制腦三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化及相關(guān)酶活動，影響腦細胞能量代謝，從而加重患者腦細胞損傷和抑郁癥狀。FEV1%pred因而是評估抑郁癥狀的一種重要方法。

CAT是Stoilkova等[11]2009年開發(fā)的一種由患者本人完成的測試問卷，主要用于對AECOPD健康狀況進行簡便和可靠的評價，其不僅簡單快捷，而且包含癥狀、活動能力等其他各方面信息，便于醫(yī)師和患者更快捷全面地了解病情，指導(dǎo)和監(jiān)督治療。本研究中，CAT評分與抑郁癥狀評分呈中度正相關(guān)(r=0.76，P<0.01)，且全變量回歸分析顯示：CAT評分對抑郁癥狀影響最大(P=0.001)。CAT評分越低，提示患者臨床癥狀越重，發(fā)作越頻繁，生活質(zhì)量越差，進而導(dǎo)致情緒紊亂，睡眠障礙，丘腦功能失調(diào)，抑郁癥狀加重。

中重度AECOPD患者常常伴有明顯的氣短及活動耐力下降，但是氣短癥狀與FEV1、FVC的降低常不平行，因此評估AECOPD嚴重度，不應(yīng)僅僅依據(jù)肺功能不全面，還應(yīng)參考呼吸困難程度(mMRC)、BMI、運動耐力(6MWD)等指標。6MWD評價方法簡單易行，不受場地和儀器的限制，被廣泛用于COPD及其他心肺疾病的功能評價[12]。本研究表明，AECOPD患者的抑郁癥狀與BMI無明顯相關(guān)性，而與6MWD呈中度負相關(guān)(r=-0.75，P<0.01)，說明抑郁癥狀隨著患者運動耐量的降低而加重。mMRC分級主要反映患者呼吸困難的程度，本研究結(jié)果顯示mMRC雖然與抑郁癥狀呈中度正相關(guān)(r=0.61，P<0.01)，但是較其他因素對抑郁癥狀的影響力弱。上述單一因素并不能全面反映AECOPD患者的心肺功能。BODE是2004年由Celli等[7]提出的一個預(yù)測AECOPD患者病情及預(yù)后的新的多維分級系統(tǒng)，包含4個變量：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、氣流阻塞程度(the degree of airflow obstruction,O)、呼吸困難(dyspnea,D)及運動能力(exercise capacity, E)。Sanchez-Salcedo等[13]研究結(jié)果表明，BODE 指數(shù)涵蓋了生理學指標及功能性指標，并綜合了臨床癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)、運動能力和肺功能的相關(guān)參數(shù)，能更準確全面地預(yù)測AECOPD 患者生存率。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，BODE指數(shù)可以有效預(yù)測COPD患者的病情及預(yù)后，并能評估肺康復(fù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)等的治療效果，評價AECOPD患者的生活質(zhì)量[14]。本研究表明BODE指數(shù)與抑郁癥狀表現(xiàn)出較強的正相關(guān)性(r=0.76，P<0.01)，和其他指標相比有較明顯的優(yōu)勢，對抑郁癥狀的影響力僅次于CAT評分(P=0.012)。

綜上所述, AECOPD患者合并抑郁癥狀的患病率顯著升高。影響抑郁癥狀的因素較多，CAT評分、BODE指數(shù)、FEV1%pred、6MWD以及付費報銷比例對AECOPD患者抑郁癥狀則有良好的預(yù)測作用，尤其是CAT評分、BODE指數(shù)遠較其他指標具有明顯的優(yōu)勢。內(nèi)科醫(yī)師在治療軀體疾病的同時不要疏漏心理問題的診治,及時予以心理疏導(dǎo)及正規(guī)心理治療，必要時需進行抗抑郁治療，原因如下：(1)AECOPD患者合并抑郁癥狀往往導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著下降、醫(yī)療費用上升、急性加重風險增加和住院率升高[15]；(2)隨著抑郁癥狀評分增高，AECOPD不良轉(zhuǎn)歸風險(慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等)也不斷增加[16]。但是，本研究通過抑郁量表對AECOPD患者的抑郁癥狀進行評分，并沒有診斷抑郁癥，存在一定不足，今后需通過抑郁診斷標準對抑郁癥狀評分高的患者進行隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)確診抑郁癥。

【參考文獻】

[1] Papava I, Oancea C, Enatescu VR,etal. The impact of coping on the somatic and mental status of patients with COPD: a cross-sectional study[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2016, 11: 1343-1351. DOI: 10.2147/COPD.S106765. eCollection 2016.

[2] Pommer AM, Pouwer F, Denollet J,etal. Managing co-morbid depression and anxiety in primary care patients with asthma and/or chronic obstructive pulmonary disease: study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2012, 13: 6. DOI: 10.1186/1745-6215-13-6.

[3] Atlantis E, Fahey P, Cochrane B,etal. Bidirectional associations between clinically relevant depression or anxiety and COPD: a systematic review and meta-analysis[J].Chest, 2013, 144(3): 766-777. DOI: 10.1378/chest.12-1911.

[4] Hundt NE, Bensadon BA, Stanley MA,etal. Coping mediates the relationship between disease severity and illness intrusiveness among chronically ill patients[J]. J Health Psychol, 2015, 20(9): 1186-1195. DOI: 10.1177/1359105313509845.

[5] Doyle T, Palmer S, Johnson J,etal. Association of anxiety and depression with pulmonary-specific symptoms in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Int J Psychiatry Med, 2013, 45(2): 189-202.

[6] ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166(1): 111-117.

[7] Celli BR, Cote CG, Matin JM,etal. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med, 2004, 350(10): 1005-1012.

[8] Scharloo M, Kaptein AA, Weinman JA,etal. Physical and psychological correlates of functioning in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. J Asthma, 2000, 37(1): 17-29.

[9] Tselebis A, Bratis D, Kosmas E,etal. Psychological symptom patterns and vital exhaustion in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Ann Gen Psychiatry, 2011, 10(1): 32.

[10] Yohannes AM, Alexoupolos GS. Depression and anxiety in patients with COPD[J]. Eur Respir Rev, 2014, 23(133): 345-349. DOI: 10.1183/09059180.00007813.

[11] Stoilkova A, Wouters EF, Spruit MA,etal. The relationship between coping styles and clinical outcomes in patients with COPD entering pulmonary rehabilitation[J]. COPD, 2013, 10(3): 316-323. DOI: 10.3109/15412555.2012.744389.

[12] Marquis N, Debigaré R, Bouyer L,etal. Physiology of walking in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Med Sci Sports Exerc, 2009, 41(8): 1540-1548. DOI: 10.1249/MSS.0b013e31819c717f.

[13] Sanchez-Salcedo P, de Torres JP. BODE index: a good quality of life marker in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Arch Bronconeumol, 2015, 51(7): 311-312. DOI: 10.1016/j.arbres.2015.03.003.

[14] 陳 瑞, 陳榮昌, 劉 杰, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者改良BODE評分與傳統(tǒng)BODE評分的相關(guān)性分析[J]. 中華生物醫(yī)學工程雜志, 2010, 16(3): 259-262. DOI：10.37601cma.j.issn.1674-1927.2010.03.021.

Chen R, Chen RC, Liu J,etal. Correlation analysis of modified and conventional BODE index in COPD patients[J]. Chin J Biomed Eng, 2010, 16(3): 259-262. DOI：10.37601cma.j.issn.1674-1927.2010.03.021.

[15] Dalal AA, Shah M, Lunacsek O,etal. Clinical and economic burden of depression/anxiety in chronic obstructive pulmonary disease patients within a managed care population[J]. COPD, 2011, 8(4): 293-299. DOI: 10.3109/15412555.2011.586659.

[16] Popa-Velea O, Purcarea VL. Psychological intervention — a critical element of rehabilitation in chronic pulmonary diseases[J]. J Med Life, 2014, 2(7): 274-281.