趙立坤，李學(xué)強，趙季平，王玉霞，張 明，郭建花

(中國航天科工集團七三一醫(yī)院：1心血管內(nèi)科，2干部病房，3消化內(nèi)科，4體檢中心，北京 100074)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，通常因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或表面糜爛誘發(fā)血栓形成，或血管痙攣引起心肌供氧量突然減少所致，包括急性ST段抬高心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)和急性非ST段抬高心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)[1]。多項研究如弗萊明翰心臟研究(Framingham Heart Study，F(xiàn)HS)、PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster)研究等已經(jīng)表明冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素(致病)多達300種，比較明確的危險因素是年齡增高、男性、肥胖和超重、高血壓、糖尿病、吸煙等[2,3]。目前，心血管疾病危險因素的初篩工具包括歐洲SCORE(Systematic Coronary Risk Evaluation)危險評估模型、WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖、中國缺血性心血管疾病危險評估模型等，這些評估模型需要的信息多，獲取困難，目前未能在健康體檢人群中普及應(yīng)用。健康體檢可以獲得被檢者的大量信息，如能將健康體檢項目與心血管疾病危險評估相結(jié)合，找出ACS危險因素并建立危險預(yù)警模型，則具有更高的實用性和臨床可操作性，這一領(lǐng)域研究不是很多，本研究正是基于健康體檢信息建立了預(yù)測模型。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年10月至2015年10月中國航天科工集團七三一醫(yī)院門診、急診及心血管內(nèi)科ACS患者100例，男性71例，女性29例，年齡(63.7±8.5)歲，按照性別、年齡匹配同期體檢者100例作為對照組，男性71例，女性29例，年齡(64.4±9.2)歲。均簽署知情同意書。入選標準：(1)某航天企業(yè)職工；(2)確診ACS患者。排除標準：(1)既往有明確冠心病史或曾疑診冠心病者；(2)風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；(3)嚴重肝腎功能不全者；(4)6個月內(nèi)接受大手術(shù)者。

1.2 診斷標準

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)診斷參照2012年《第3版全球心肌梗死統(tǒng)一定義》標準，標準為心肌生化標志物的水平上升和(或)下降超過健康人參考值上限(upper reference limit，URL)第99百分位值，且符合下列條件至少1項：(1)有缺血癥狀；(2)新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)ST段顯著抬高或T波改變，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)有存活心肌新?lián)p失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)；⑤血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈(冠脈)內(nèi)血栓。不穩(wěn)定型心絞痛診斷參照2011年美國心臟病學(xué)學(xué)會基金會(American College of Cardiology Foundation，ACCF)/美國心臟病學(xué)會(American Heart Association，AHA)和歐洲心臟協(xié)會(European Society of Cardiology，ESC)公布的《不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI診治指南》：(1)典型的胸痛持續(xù)時間<30 min；(2)心電圖顯示≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段水平型或下斜型壓低>0.1 mV(未達標準)或T波倒置≥0.3 mV；末次癥狀發(fā)作48 h入院；血清心肌損傷標志物陰性。

1.3 方法

從體檢中心數(shù)據(jù)庫調(diào)取兩組患者一年內(nèi)的體檢資料進行分析。項目包括患者基本資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、營養(yǎng)狀況等]、相關(guān)病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、缺血性腦卒中、用藥情況等)、物理檢查[體溫、血壓、心率、呼吸及心電圖、頸動脈血管超聲、腹部超聲、脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)、眼底動脈檢查]及血液生化檢查(電解質(zhì)、肝腎功能、血脂分析、炎癥因子等)。

1.3.1 PWV檢測及動脈硬化診斷標準 采用全自動動脈硬化儀(日本歐姆龍公司，型號:BP 203RPEⅢ)，經(jīng)專門培訓(xùn)的技師測量受檢者PWV。診斷根據(jù) 2011 年中國醫(yī)學(xué)基金會血管病變防治委員會頒布的《中國血管病變早期檢測技術(shù)應(yīng)用指南》：PWV 1400 cm/s 為動脈硬化。

1.3.2 頸動脈內(nèi)膜中層厚度檢測及判定標準 Vivid E9 彩色多普勒超聲診斷 儀( GE 公 司)檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)，9L-D 線陣探頭，探頭頻率4.0～8.0 MHz，選擇編碼脈沖諧波成像技術(shù)，機械指數(shù)0.09～0.15，IMT>1.0 mm診斷為IMT增厚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 ACS相關(guān)因素

根據(jù)以往研究結(jié)果，對ACS相關(guān)的16個因素進行單因素logistic回歸分析，結(jié)果表明BMI、尿酸(uric acid，UA)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥、缺血性腦卒中、PWV、IMT增厚、是否接受抗血小板治療、是否接受他汀類藥物治療與ACS發(fā)病有關(guān)(表1)。

2.2 多因素logistic回歸分析

以ACS作為因變量(無=0；有=1)，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的15個因素作為自變量，采用Forward法行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示IMT增厚、糖尿病、吸煙、Hcy、LDL-C、BMI、是否接受抗血小板治療、是否接受他汀類藥物治療是ACS的獨立危險因素(表2)。

2.3 建立logistic方程及其預(yù)測模型

將表2多因素logistic回歸分析結(jié)果代入回歸方程，獲得logistic回歸預(yù)測模型為：P=1/1+e(-8.444+1.182X1+1.174X2+0.430X3+0.323X4+0.315X5+0.257X6-1.569X7 - 0.184X8)， IMT是否增厚(X1)、是否患有糖尿病(X2)、是否吸煙(X3)、Hcy值(X4)、LDL-C值(X5)、BMI(X6)、是否接受抗血小板治療(X7)、是否接受他汀類藥物治療(X8)。取0.5作為預(yù)測概率值交界點，<0.5不發(fā)生ACS，≥0.5發(fā)生ACS。將上述logistic回歸預(yù)測模型代入本研究入選的200個病例作為訓(xùn)練樣本，獲得ACS的預(yù)測值與訓(xùn)練樣本實際ACS發(fā)生對比，此logistic回歸預(yù)測模型預(yù)測ACS發(fā)生的準確度為83.5%(167/200)，敏感度為82%(82/100)，特異度為85%(85/100)，假陽性率為7.5%(15/200)，假陰性率為9%(18/200)。

表1 ACS的單因素logistic回歸分析Table 2 Univariate logistic regression analysis of factors for ACS

ACS: acute coronary syndrome; BMI: body mass index; UA: uric acid; LDH: lactate dehydrogenase; TC: total cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol; Hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; Hcy: homocysteine; PWV: pulse wave velocity; IMT: intima-media thickness

表2 ACS危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for ACS

ACS: acute coronary syndrome; IMT: intima-media thickness; Hcy: homocysteine; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; BMI: body mass index

3 討 論

ACS是多數(shù)冠心病患者的初始表現(xiàn)，也是心血管疾病的危重癥，占用了大量的醫(yī)療資源[4]。隨著研究的深入，控制危險因素已成為公認的預(yù)防ACS的有效手段[5]。但冠心病的發(fā)生是多種危險因素綜合作用的結(jié)果[6]，如何根據(jù)各種危險因素來綜合評估、定量地預(yù)測個體發(fā)病的絕對風(fēng)險，是心腦血管疾病防治領(lǐng)域的重要研究課題。國內(nèi)外在相關(guān)領(lǐng)域已進行過大量研究，并已成功地開發(fā)了許多評估工具和軟件系統(tǒng)，如美國Framingham評分系統(tǒng)，歐洲危險評分系統(tǒng)(SCORE)，英國的QRISK2、ASSGINScore、JBS 3評分系統(tǒng)，新西蘭的KnowYour Numbers評估工具[7-9]。2003年，中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究隊列(9903例，35～59歲成人)隨訪15年資料研究表明，基線年齡、性別、血壓、TC、BMI、吸煙和糖尿病與個體未來冠心病、缺血性腦卒中和缺血性心血管病事件發(fā)病有獨立的顯著相關(guān)性，并據(jù)此制定了我國缺血性心血管疾病發(fā)病危險預(yù)測模型和風(fēng)險評估量表[10]，以上評估系統(tǒng)所納入的危險因素被稱為心血管疾病的“傳統(tǒng)危險因素”[11]。

近年來“非傳統(tǒng)危險因素”如Hs-CRP、Hcy等的預(yù)測作用日益受到關(guān)注，許多研究發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)危險因素基礎(chǔ)上聯(lián)合加用“非傳統(tǒng)危險因素”可明顯提高冠心病的預(yù)測能力[12]。但“非傳統(tǒng)危險因素”需要通過專門的生化血液檢查及特殊醫(yī)療設(shè)備檢測，很難在健康人群中全面獲得，健康體檢通過多種無創(chuàng)檢查可以獲取包括PWV、IMT等在內(nèi)的多項“非傳統(tǒng)危險因素”，對冠心病具有預(yù)測價值[13]。

健康體檢作為一種醫(yī)學(xué)亞專科，在20世紀40年代首先在美國出現(xiàn)，1947年美國醫(yī)藥協(xié)會首次提出了“健康體檢”的概念，并鄭重建議>35歲健康人應(yīng)每年做一次全面的體格檢查[14]。 隨后定期健康體檢被許多國家所認同并采用，其目的主要是通過醫(yī)學(xué)手段和方法對受檢者進行身體檢查，了解受檢者健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)疾病線索、健康隱患及影響健康的危險因素[15]。目前多數(shù)健康體檢機構(gòu)的普遍做法是分析單項體檢異常指標，為患者提供健康指導(dǎo)和就醫(yī)建議，缺乏對整體信息的深入分析。將風(fēng)險評估與健康體檢信息結(jié)合建立ACS預(yù)警模型，將“非傳統(tǒng)危險因素”納入模型，有較強的針對性，可以為個體采取具體的心血管病預(yù)防措施提供更科學(xué)、實用的決策信息。

本研究表明，體檢信息中的IMT增厚、糖尿病、吸煙、Hcy、LDL-C、BMI、是否接受抗血小板治療、是否接受他汀類藥物治療是影響ACS發(fā)生的獨立因素，多因素Logistic回歸預(yù)測模型為：P=1/1+e(-8.444+1.182X1+1.174X2+0.430X3+0.323X4+0.315X5+0.257X6-1.569X7-0.184X8)。預(yù)測ACS發(fā)生的準確度為83.5%(167/200)，敏感度為82%(82/100)，特異度為85%(85/100)，假陽性率為7.5%(15/200)，假陰性率為9%(18/200)。本研究建立的logistic回歸預(yù)測模型能較好地預(yù)測ACS的發(fā)生概率。但不足的是此項研究為單中心研究，且納入樣本較少，在一定程度影響研究的結(jié)果，未來仍需擴大樣本數(shù)驗證。

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