楊智明，唐 平，毛定彪，齊 琳，滑炎卿

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科，上海 200040)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺血管或其分支，形成以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的病理生理綜合征。因老年患者常合并基礎(chǔ)性疾病，易掩蓋PE的臨床癥狀，導(dǎo)致誤診率和死亡率高。據(jù)統(tǒng)計[1,2]，PE是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大急性心血管疾病。目前肺動脈CT成像(computed tomography of pulmonary artery，CTPA)已經(jīng)成為臨床診斷PE的首選影像學(xué)方法[3]，但有關(guān)CTPA對老年急性PE患者的療效評估報道較少。本文旨在探討CTPA在老年急性PE療效評估中的價值，為臨床治療及隨訪提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2009年1月至2016年1月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院診斷及治療的急性PE患者75例，其中男性53例，女性22例，年齡33～82(56.0±13.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簽署知情同意書；(2)發(fā)病時以及接受治療后的1～4周內(nèi)行CTPA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：對造影劑過敏者。依據(jù)年齡分為兩組：老年(≥60歲)組(n=41)和非老年(<60歲)組(n=34)。對41例老年組患者進行亞組分析：(1)根據(jù)2014歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)指南[4]分為休克組(n=21)和非休克組(n=20)2個亞組；(2)根據(jù)治療方式分為溶栓組(n=28)、介入取栓組(n=8)和手術(shù)取栓組(n=5)3個亞組。

1.2 檢查方法

采用Siemens Sensation 16 CT(西門子，德國)進行掃描，掃描范圍從肺尖至膈底，包括兩側(cè)腋窩，使用雙筒高壓注射器以3.0～5.0 ml/s的流速經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘比醇(含碘350 mg/ml)，延遲12～14 s在1次屏氣范圍內(nèi)從頭至腳端進行掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距3.5 mm，層厚、層間隔均為1 mm。所有原始圖像均傳至GE AW4.3圖像后處理工作站進行后處理，包括多平面重組、曲面重組、容積再顯等后處理方法。由2名具有>10年心肺血管疾病診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在未知患者信息的情況下獨立、隨機地對圖像進行評價，遇結(jié)果不一致時由兩者協(xié)商解決。

1.3 觀察指標(biāo)

測定左心室最大短軸直徑(left ventricular maximum short axis diameter，LV)、右心室最大短軸直徑(right ventricular maximum short axis diameter，RV)、RV/LV、肺主動脈最大直徑(maximum diameter of main pulmonary artery，MPA)、左肺動脈主干直徑(diameter of left pulmonary artery，LPA)、右肺動脈主干直徑(diameter of right pulmonary artery，RPA)和上腔靜脈直徑(diameter of superior vena cava，SVC)。根據(jù)Qanadli[5]評分計算肺動脈栓塞指數(shù)：依據(jù)肺動脈的位置分為20個肺動脈段，每個肺段動脈栓塞記為1分，肺動脈主干或肺葉動脈栓塞積分等于其遠端所屬的肺段動脈支數(shù)的總和(n)。設(shè)定加權(quán)系數(shù)d 反映栓塞程度，部分栓塞為1分，完全栓塞為2分，累計最大積分為40分。累計分?jǐn)?shù)與40的比值反映栓塞的嚴(yán)重程度及栓塞指數(shù)，計算公式：栓塞指數(shù)(%)=[∑(n+d)/40]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

老年組男性26例，女性15例，年齡60～82(74.3±5.1)歲；非老年組男17例、女17例，年齡33～60歲(42.5±12.0)歲。老年組與非老年組患者的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 休克組與非休克組血清學(xué)指標(biāo)及血氧分壓的比較

與休克組相比，非休克組患者的腦鈉肽[(632.3±52.6)vs(255.4±166.7) pg/ml]、肌鈣蛋白I[(1.84±0.39)vs(1.14±0.20) ng/ml]和血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)[(55.6±10.5)vs(74.2±14.8) mmHg]均顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 老年組與非老年組患者療效的比較

在治療前，老年組與非老年組患者的MPA、LPA和RPA值間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比：老年組患者治療后肺動脈栓塞指數(shù)顯著降低(P<0.05)；非老年組患者治療后的RV/LV、MPA、LPA、RPA、SVC以及栓塞指數(shù)均顯著降低(P<0.05；表1)。

2.4 溶栓組、介入取栓組和手術(shù)取栓組療效的比較

在治療前，溶栓組、介入取栓組和手術(shù)取栓組患者的RV/LV、MPA、LPA、RPA、SVC和栓塞指數(shù)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，溶栓組、介入取栓組和手術(shù)取栓組患者治療后的RV/LV、MPA、LPA、RPA、SVC以及栓塞指數(shù)均顯著降低(P<0.05；表2)。

2.5 休克組與非休克組療效的比較

在治療前，休克組與非休克組患者的RV/LV、MPA、LPA、RPA、SVC值和栓塞指數(shù)間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比：休克組患者治療后的RV/LV、MPA、LPA、RPA、SVC值以及栓塞指數(shù)顯著降低(P<0.05)；非休克組患者治療后的MPA和栓塞指數(shù)顯著降低(P<0.05；表3)。

2.6 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腦鈉肽(r=0.667)和肌鈣蛋白I(r=0.832)與RV/LV呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，栓塞指數(shù)(r=-0.503)和RV/LV(r=-0.525)與PaO2呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表1 老年組與非老年組患者療效的比較Table 1 Comparison of the CTPA results before and after treatment between aged and non-aged

CTPA: computed tomography of pulmonary artery; RV: right ventricular maximum short axis diameter; LV: left ventricular maximum short axis diameter; MPA: maximum diameter of main pulmonary artery; RPA: diameter of right pulmonary artery; LPA: diameter of left pulmonary artery; SVC: diameter of superior vena cava. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with aged group,#P<0.05

表2老年患者溶栓組、介入取栓組和手術(shù)取栓組療效的比較

IndexThrombolysisgroup(n=28)BeforetreatmentAftertreatmentInterventiongroup(n=8)BeforetreatmentAftertreatmentSurgerygroup(n=5)BeforetreatmentAftertreatmentRV/LV1．33±0．411．02±0．45?1．46±0．251．04±0．78?1．36±0．091．08±0．22?MPA(mm)34．8±2．430．5±3．3?33．6±2．129．3±3．2?34．6±3．329．4±2．7?RPA(mm)23．5±1．319．6±1．5?23．3±1．620．1±2．0?23．5±1．319．3±12．6?LPA(mm)21．6±0．417．2±0．6?20．6±0．417．3±0．3?21．2±0．917．4±0．6?SVC(mm)23．2±3．619．8±4．0?22．9±3．319．1±4．0?23．2±3．819．4±2．4?Embolismindex(%)53．7±16．010．6±9．8?47．3±10．35．5±3．6?50．4±12．38．7±5．2?

CTPA: computed tomography of pulmonary artery; RV: right ventricular maximum short axis diameter; LV: left ventricular maximum short axis diameter; MPA: maximum diameter of main pulmonary artery; RPA: diameter of right pulmonary artery; LPA: diameter of left pulmonary artery; SVC: diameter of superior vena cava. Compared with before treatment,*P<0.05

表3老年患者休克組與非休克組療效的比較

IndexShockgroup(n=21)BeforetreatmentAftertreatmentNon?shockgroup(n=20)BeforetreatmentAftertreatmentRV/LV1．54±0．421．23±0．33?1．11±0．35#0．99±0．28 MPA(mm)34．2±2．731．5±2．2?30．5±3．3#27．5±2．1?RPA(mm)24．4±0．319．0±2．4?22．3±0．6#20．4±1．7LPA(mm)22．4±0．217．4±0．7?20．7±0．8#18．3±0．7SVC(mm)24．1±4．321．1±3．2?21．7±3．1#21．1±2．1Embolismindex(%)54．6±14．18．6±6．6?25．6±16．2#4．3±3．4?

RV: right ventricular maximum short axis diameter; LV: left ventricular maximum short axis diameter; MPA: maximum diameter of main pulmonary artery; RPA: diameter of right pulmonary artery; LPA: diameter of left pulmonary artery; SVC: diameter of superior vena cava. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with shock group,#P<0.05

3 討 論

PE是指各種栓子栓塞肺血管使血流減少或中斷，導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動脈壓力增高而出現(xiàn)的臨床綜合征，臨床死因僅次于腫瘤和心肌梗死。年齡作為PE的一個獨立的危險因素，>40歲的患者年齡每增加10歲其患PE的風(fēng)險就增加1倍[6]。老年患者因經(jīng)常合并其他基礎(chǔ)性疾病如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，臨床誤診率和死亡率更高，因此老年P(guān)E更應(yīng)該受到關(guān)注[7]。

目前影像學(xué)檢查已經(jīng)成為診斷PE的主要工具，特別是CTPA可以對PE進行危險分層[8,9]。Henzler等[10]研究發(fā)現(xiàn)RV/LV與腦鈉肽和肌鈣蛋白I對評估右心功能紊亂的嚴(yán)重性具有一致性。本研究顯示，腦鈉肽和肌鈣蛋白I與RV/LV呈顯著正相關(guān)，栓塞指數(shù)和 RV/LV與PaO2呈顯著負(fù)相關(guān)，與既往研究相符[11]。老年P(guān)E患者因具有相對特殊的體質(zhì)，治療前右心室功能往往就處于相對紊亂的狀態(tài)，這要求我們在治療前后的對比分析過程中應(yīng)更加細(xì)致地觀察某些參數(shù)的改變，指導(dǎo)其臨床治療，這也是本研究的側(cè)重點。

本研究發(fā)現(xiàn)，CT肺動脈栓塞指數(shù)在休克組與非休克組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且休克組與非休克組栓塞指數(shù)治療前后的差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示CT肺動脈栓塞指數(shù)可以對PE的嚴(yán)重程度進行評估。而老年組與非老年組、不同治療方式組治療前后的CT肺動脈栓塞指數(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明栓塞指數(shù)對治療效果評估與年齡大小、病情緩急、治療方式不相關(guān)，不具有特異性。

當(dāng)肺栓塞面積>30%時，肺循環(huán)阻力會明顯升高，壓力向肺動脈和右心室傳遞，嚴(yán)重者會因右心功能衰竭而死亡。有研究表明右心功能參數(shù)的改變比CT肺動脈栓塞指數(shù)更能反映PE的嚴(yán)重程度[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同組別患者治療前后右心功能參數(shù)(RV/LV、MPA、LPA、RPA和SVC)的差異部分或全部具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明CTPA不僅可以評估右心功能改變的嚴(yán)重程度，而且可以對治療療效進行評估。老年患者常存在肺部基礎(chǔ)性疾病如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化、肺心病等，導(dǎo)致肺動脈長期處于高壓狀態(tài)，從而使血管壁的延展性和順應(yīng)性降低[13]，非老年患者在治療后肺動脈管徑可以快速恢復(fù)到正常水平，而老年組患者治療后恢復(fù)得相對較差，這與本研究的結(jié)果相符。對于休克組患者，治療后RV/LV、MPA、LPA、RPA、SVC值和栓塞指數(shù)均顯著下降，而非休克組患者由于肺循環(huán)阻力較小，除栓塞指數(shù)和MPA值外各參數(shù)治療后變化不明顯。目前臨床對PE的治療手段主要有抗凝、溶栓、介入和手術(shù)等治療方法，而抗凝是基礎(chǔ)治療。本研究中，治療前3組(溶栓組、介入取栓組和手術(shù)取栓組)患者的各參數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后各組患者的指標(biāo)均得以顯著改善，再次說明CTPA可有效評估PE療效。

綜上所述，CTPA不僅可用于PE診斷，而且可評估療效。對老年患者應(yīng)仔細(xì)觀察治療前后各參數(shù)的變化，尤其是MPA值的改變。本研究存在一定的局限性，如缺乏足夠樣本量和對患者的長期隨訪等。在以后的研究中應(yīng)擴大樣本量，增加與預(yù)后相關(guān)的臨床指標(biāo)，為PE患者的治療提供更加可靠的依據(jù)。

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