(王勁之，孫 波，尚奕杉，隋馥勇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 口腔頜面外科,遼寧 大連 116027)

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論 著

髁狀突腫瘤20例診斷治療分析

(王勁之，孫 波，尚奕杉，隋馥勇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 口腔頜面外科,遼寧 大連 116027)

目的 探討髁狀突常見腫瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)治療方法。方法 選取20例髁狀突腫瘤患者，術(shù)前行CT定位，所有患者均采用手術(shù)治療，并對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)入路、具體術(shù)式、術(shù)后髁狀突的功能恢復(fù)等方面進(jìn)行分析。結(jié)果 本組術(shù)中14例采用耳前切口入路，6例采用下頜下切口入路，根據(jù)腫瘤切除后髁狀突與關(guān)節(jié)頂間距大小的不同，采用直接關(guān)節(jié)成形術(shù)或喙突移植重建術(shù)，2例病情嚴(yán)重的患者腫瘤摘除后同期行正頜外科手術(shù)。20例患者術(shù)后髁狀突不適及張口受限癥狀改善或消失，瘢痕淺，面部外形滿意, 無面神經(jīng)損傷癥狀。復(fù)查6～48個(gè)月，均無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 頜面部CT對(duì)于髁狀突腫瘤的定位及診斷至關(guān)重要。髁狀突腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤性質(zhì)、腫瘤大小及腫瘤切除后患者的咬合關(guān)系，采用不同的手術(shù)治療方法。

髁狀突腫瘤；CT；手術(shù)

髁狀突腫瘤以髁突骨瘤、髁突骨軟骨瘤、滑膜軟骨瘤病較為多見，惡性腫瘤所占比例較少。腫瘤生長(zhǎng)較為緩慢，初期癥狀不明顯，與顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征相似，許多最初被誤診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，臨床上主要表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制，目前臨床上以外科手術(shù)治療為主[1-2]。2010年6月至2016年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科應(yīng)用手術(shù)治療髁狀突腫瘤患者20例，獲得了良好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科2010年6月至2016年6月間收治髁狀突腫瘤患者共20例，其者中男8例，女12例；年齡20～72歲，平均45歲；病史1～5年。其中髁突骨瘤11例，骨軟骨瘤6例，滑膜軟骨瘤病3例，均經(jīng)過術(shù)后病理切片確診。20例患者全部因耳前區(qū)膨隆或疼痛不適就診，其中8例患者存在患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)彈響癥狀。專科查體結(jié)果示：患者患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)不同程度腫脹及按壓疼痛，張口2.5～3.4 cm，平均2.8 cm。

1.2 術(shù)前輔助檢查

所有患者入院后均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，以評(píng)估全身情況，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前行頜面部CT以進(jìn)一步明確腫物位置及大小。見圖1。

a：髁狀突骨瘤；b：髁狀突骨軟骨瘤；c：髁狀突滑膜軟骨瘤病圖1 常見髁狀突腫瘤的CT表現(xiàn)Fig 1 CT characteristics of common condyle tumors

1.3 手術(shù)入路及具體術(shù)式的選擇

全部患者均行手術(shù)治療，采用靜-吸復(fù)合麻醉。在手術(shù)入路的選擇上，14例患者采用耳前切口入路：自患側(cè)耳屏上方2 cm處發(fā)際線上方向下做一“拐杖形”切口至耳垂下方，切開皮膚、皮下，分離解剖或保護(hù)面神經(jīng)顳支及顴支，于顳筋膜向前掀瓣，將腫物與軟組織充分分離，顯露顴弓根及髁狀突關(guān)節(jié)囊，自患側(cè)髁狀突掀起關(guān)節(jié)盤，顯露腫瘤。另外6例患者采用下頜下切口入路：患側(cè)下頜骨下緣2 cm處切開皮膚，皮下，頸闊肌，避開下頜緣支后向下頜骨下緣方向鈍性分離，離斷嚼肌及翼內(nèi)肌，于下頜骨后緣前1 cm處用來復(fù)鋸向上方切開下頜升支至乙狀切跡，離斷翼外肌后使下頜升支后端完全游離，完整暴露見髁狀突腫瘤組織。

在具體術(shù)式的選擇上，14例患者腫瘤切除后行直接關(guān)節(jié)成形術(shù)：于髁突頸正常骨組織處以使用電鉆打磨，配合骨鑿去除腫瘤，離斷，將離斷部分腫瘤取出，打磨剩余髁突邊緣至圓滑。生理鹽水沖洗，充分止血，復(fù)位關(guān)節(jié)盤，縫合顳下頜關(guān)節(jié)囊，置引流條，分層縫合肌層、皮下、皮膚。4例患者腫瘤切除后行喙突移植重建術(shù)：口腔內(nèi)下頜升支前緣處切開黏膜至骨面，向上方分離至喙突，截取所需喙突移植至殘留髁突上方，微型鈦板、鈦釘行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。另外2例患者同期行正頜外科手術(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，術(shù)后7 d拆除縫線。根據(jù)具體患者咬合具體情況進(jìn)一步調(diào)牙合，囑患者定期復(fù)診，張口受限者行開口訓(xùn)練。術(shù)后復(fù)查6～48個(gè)月，20例患者均無腫瘤復(fù)發(fā)，耳前區(qū)疼痛及不適癥狀改善或消失。張口度2.7～3.7 cm，平均3.2 cm，較術(shù)前均得到不同程度的恢復(fù)。其中4例患者存在關(guān)節(jié)區(qū)彈響，5例患者術(shù)后咬合關(guān)系欠佳，打磨咬合高點(diǎn)或行正畸治療后恢復(fù)可。所有患者術(shù)后傷口愈合良好，無化膿感染，無面神經(jīng)功能損傷癥狀，無明顯面部畸形。

典型病例：患者，女，46歲，2015年3月11日以“發(fā)現(xiàn)右耳屏前不適伴咀嚼痛3年余”為主訴入院。患者于3年前發(fā)現(xiàn)右耳屏前一隆起，張口受限。近3年來，患者耳屏前隆起反復(fù)腫脹，伴咀嚼疼痛，有消長(zhǎng)史，大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微痛伴關(guān)節(jié)撞擊聲音。頜面部專科查體：患者表情肌運(yùn)動(dòng)自如，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)輕微壓痛，開口型向左側(cè)偏斜，開口度約2橫指半，于右顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)可觸及一處大小約1.0 cm×1.0 cm的隆起，質(zhì)硬，深壓痛，邊界不清。行頜面部CT平掃，結(jié)果示：右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處可見類圓形低密度影，內(nèi)有高密度影點(diǎn)狀存在。排除手術(shù)禁忌后，全麻下行手術(shù)治療。于患側(cè)耳前做一“拐杖形”切口，切開皮膚、皮下及肌層，翻開顳部筋膜后可見面神經(jīng)顳支、顴支，保護(hù)面神經(jīng)分支，向深層剝離，剝離至關(guān)節(jié)囊，應(yīng)用尖刀于關(guān)節(jié)囊外層將其切開后，刮匙深入，根據(jù)術(shù)前CT定位及術(shù)中所見情況，于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前下方、乙狀切跡上方刮出一長(zhǎng)約1.5 cm、長(zhǎng)條形白色腫物，與髁狀突輕微粘連，在正常骨組織處用鉆將腫瘤磨除，再次應(yīng)用刮匙深入刮除，刮出數(shù)枚米粒大小白色顆粒，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，嚴(yán)密止血，對(duì)位縫合關(guān)節(jié)囊、肌肉、皮下及皮膚，放置引流條1枚，摘除腫物送病理檢查。術(shù)后予以抗炎、消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，患者恢復(fù)良好，面神經(jīng)功能正常。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)示：送檢物為軟骨組織，略呈分葉狀，大部分區(qū)域細(xì)胞分化成熟，伴鈣鹽沉積，考慮骨軟骨瘤。術(shù)后復(fù)查頜面部CT，閱片提示髁狀突腫瘤摘除干凈。見圖2。

a：術(shù)前CT顯示右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處可見類圓形低密度影，內(nèi)有高密度影點(diǎn)狀存在；b：術(shù)后CT顯示右側(cè)髁狀突腫瘤摘除干凈圖2 術(shù)前及術(shù)后CT定位Fig 2 Preoperative and postoperative CT positioning

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)及CT表現(xiàn)

髁狀突腫瘤以顳下頜關(guān)節(jié)良性腫瘤為主，臨床上較為常見為髁狀突骨瘤、骨軟骨瘤、滑膜軟骨瘤病。腫瘤生長(zhǎng)較為緩慢，初期癥狀不明顯，與顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征相似，臨床上主要表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制[1-2]。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)患側(cè)耳前顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)隆起，導(dǎo)致頜面部不同程度的畸形，張口運(yùn)動(dòng)時(shí)下頜中線向健側(cè)偏斜，健側(cè)呈反牙合，或?qū)θ醒篮?，患?cè)后牙區(qū)開牙合[3]，嚴(yán)重者患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位[4]。髁突腫瘤侵及關(guān)節(jié)外至顱底時(shí)可出現(xiàn)頭痛，聽力或受一定影響?；ぼ浌橇霾∫耘曰颊咻^為多見，且大多數(shù)出現(xiàn)于單側(cè)關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)局部反復(fù)輕度腫脹及輕中度開口受限，咬合不緊，可伴有顳頜關(guān)節(jié)彈響或雜音[5]，曾有癌變病例的報(bào)告[6]。本組20例患者臨床癥狀均較典型，早期癥狀不明顯，以不同程度的顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)不適或畸形為主訴就診。

CT影像檢查技術(shù)可以詳細(xì)顯示髁狀突區(qū)域軟組織腫脹的形態(tài)和范圍，腫瘤鈣化的具體位置、大小及數(shù)量，關(guān)節(jié)窩受累后形態(tài)的異常改變和病變?cè)竭^關(guān)節(jié)囊侵犯顱底的具體狀況等[7-8]。對(duì)于患有顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤的患者，完善頜面部CT檢查對(duì)于該類疾病診斷及腫瘤進(jìn)一步定位的意義尤為重要。骨瘤CT則顯示與髁狀突相連的骨性新生物；文獻(xiàn)顯示骨軟骨瘤是在正常髁狀突結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上不斷生長(zhǎng)，這一點(diǎn)應(yīng)該與髁狀突增生相鑒別[4]，CT閱片顯示髁狀突周圍骨性新生物，內(nèi)部密度不均勻，周邊無密質(zhì)骨包繞；滑膜軟骨瘤典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大小及數(shù)量不等，高密度鈣化游離小體形成。本組病例術(shù)前均行頜面部CT檢查，對(duì)腫瘤的定位及進(jìn)一步的診斷具有重要的指導(dǎo)作用，同時(shí)為下一步的手術(shù)治療提供參考。

3.2 手術(shù)治療

對(duì)于髁狀突骨瘤、骨軟骨瘤，臨床上可采取手術(shù)完全切除，Povedaroda R等[2]學(xué)者針對(duì)臨床上髁狀突腫瘤手術(shù)入路，統(tǒng)計(jì)幾乎一半的患者(48.0%)使用了耳前入路的方法，其真實(shí)的百分比可能更大，使耳前入路成為了臨床上最常見的手術(shù)入路方式。亦可選擇下頜下切口入路，術(shù)中將下頜骨升支后緣連同髁狀突及腫瘤游離，體外切除腫瘤后重新行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，若采用頜下入路方式，一般不需要輔以耳前入路。如果腫瘤侵犯顳下窩，術(shù)中必要時(shí)需要截?cái)囡E弓以完整暴露腫瘤[4]。對(duì)于少數(shù)患者而言，考慮腫瘤位置與面神經(jīng)總干距離過近，術(shù)中易損傷面神經(jīng)，同時(shí)考慮面部美容、手術(shù)切口隱蔽原則，臨床上可配合口腔內(nèi)入路[9]。

術(shù)中摘除原發(fā)腫瘤后，精確測(cè)量髁突與顳下頜關(guān)節(jié)窩頂兩者之間的距離，如果兩者距離在1 cm以內(nèi)，行直接關(guān)節(jié)成形術(shù)。如果兩者距離在1 cm以上，移植喙突至髁突以恢復(fù)下頜升支高度。若腫瘤體積較大，術(shù)前應(yīng)制作咬合導(dǎo)板，術(shù)中摘除腫瘤后若無法恢復(fù)咬合關(guān)系，可在咬合板的引導(dǎo)下重新確定咬合關(guān)系和下頜升支高度，同時(shí)咬合導(dǎo)板可指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步調(diào)牙合。若腫瘤切除后咬合關(guān)系偏差明顯，術(shù)中同期行正頜外科治療，必要時(shí)輔以術(shù)后正畸治療進(jìn)一步完善咬合關(guān)系[10]。對(duì)于髁狀突滑膜軟骨瘤病，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，在上述術(shù)式的基礎(chǔ)上，盡可能將游離小體及病變的滑膜組織切除干凈，若病變累計(jì)關(guān)節(jié)骨質(zhì)，術(shù)中根據(jù)具體情況應(yīng)用不同術(shù)式將病變骨質(zhì)摘除，關(guān)節(jié)骨質(zhì)無明顯受累，應(yīng)盡可能予以保留正常骨質(zhì)，盡可能保存升支高度及關(guān)節(jié)功能，同時(shí)亦可通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

本組病例采用裂鉆配合骨鑿沿腫瘤邊界2～3 mm外正常骨組織處完整切除腫瘤，術(shù)中在去除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能地保留正常髁狀突骨質(zhì)，以減少下頜升支高度的下降。根據(jù)摘除腫瘤后殘余髁狀突與顳下頜關(guān)節(jié)頂距離的不同，采用直接關(guān)節(jié)成形術(shù)或喙突移植重建術(shù)，其中7例腫瘤體積相對(duì)較大者，術(shù)后根據(jù)咬合板的引導(dǎo)進(jìn)一步調(diào)牙合，或配合正畸治療，咬合恢復(fù)情況大致滿意。2例患者因腫瘤切除后嚴(yán)重影響面型及咬合關(guān)系，同期行正頜外科手術(shù)，術(shù)后配合正畸治療后面型及咬合關(guān)系恢復(fù)情況較佳。根據(jù)術(shù)前CT定位以及術(shù)中所見，判斷面神經(jīng)總干及相關(guān)分支與腫瘤的位置關(guān)系，盡可能減少面神經(jīng)損傷的發(fā)生，本組病例未見術(shù)后面神經(jīng)損傷的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于髁狀突腫瘤的患者，疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限是最常見的臨床表現(xiàn)，術(shù)前行頜面部CT檢查，明確腫物大小，判斷與面神經(jīng)的關(guān)系，術(shù)后保護(hù)面神經(jīng)。在手術(shù)方式的選擇上，需要根據(jù)每個(gè)病人情況的不同制定個(gè)性化的治療方案，以盡可能保留髁狀突的正常骨質(zhì)及下頜骨升支的高度、盡量恢復(fù)頜面部外形對(duì)稱性和功能、對(duì)患者損傷小、術(shù)后切口瘢痕小而隱蔽為原則。

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Clinical analysis of 20 condylar tumors

WANG Jinzhi, SUN Bo, SHANG Yishan, SUI Fuyong

(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To investigate the clinical and imaging features, and surgical treatment for common temporomandibular joint tumors. Methods Twenty patients with condylar tumor were selected. All patients underwent preoperative CT positioning and were treated with surgery. Their imaging features, surgical approach, specific operation, postoperative condylar function recovery and other aspects were analyzed. Results 14 patients in this group were treated with preauricular approach and 6 cases under the submandibular approach. According to the gap between the condylar and the top of articular fossa after tumor resection, direct arthroplasty or coracoid process reconstruction was used. Two serious patients underwent orthognathic surgery after tumor removal. After surgery, the symptoms of condylar discomfort and limitation of mouth opening improved or disappeared. Scar was shallow, facial shape was basically satisfactory and there was no injury of facial nerve. The patients were followed up 6-48 months, there was no tumor recurrence. Conclusion Maxillofacial CT is very important for the diagnosis of condylar tumors. According to the nature and size of the tumor, and the occlusal relationship after tumor resection, we use different surgical treatment.

condylar tumor; CT performance; surgical treatment

10.11724/jdmu.2017.02.14

王勁之(1990-)，男，醫(yī)師。E-mail：907569696@qq.com

孫 波，主治醫(yī)師。E-mail：sunbo816820@126.com

R782.6

A

1671-7295(2017)02-0169-04

王勁之，孫波，尚奕杉，等.髁狀突腫瘤20例診斷治療分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(2)：169-172.

2017-01-09；

2017-03-22)