佟長貴，童致虹，梁海東，孫赫陽，薛博瓊

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨外科，遼寧 大連 116027)

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論 著

應(yīng)用多普勒定位隨意型穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損的療效分析

佟長貴，童致虹，梁海東，孫赫陽，薛博瓊

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨外科，遼寧 大連 116027)

目的 研究術(shù)前多普勒定位隨意型穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損的臨床療效。方法 收集2013年7月至2015年7月19例小腿及足踝部軟組織缺損患者，缺損面積約3 cm×6 cm～6 cm×18 cm。術(shù)前進(jìn)行創(chuàng)面處理及多普勒定位皮瓣穿支血管，以多普勒探測的穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，結(jié)合創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，觀察術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果 穿支動(dòng)脈分別來源于脛后動(dòng)脈10例，腓動(dòng)脈6例，腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈3例。皮瓣面積3 cm×8 cm～8 cm×23 cm。本組11例皮瓣完全成活，術(shù)后無血管危象，無皮瓣淤紫及水泡；8例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥等對癥治療后愈合，其中2例經(jīng)二期植皮覆蓋創(chuàng)面。8例供區(qū)切口直接縫合，11例供區(qū)經(jīng)植皮后完全愈合，切口均一期愈合。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均9.5個(gè)月，術(shù)后隨訪皮瓣顏色紅潤，質(zhì)地優(yōu)良，外觀臃腫不明顯，彈性良好。結(jié)論 術(shù)前應(yīng)用多普勒定位隨意型穿支蒂螺旋槳皮瓣設(shè)計(jì)科學(xué)、血流符合生理、血供豐富且不犧牲主要?jiǎng)用}，臨床實(shí)用性較強(qiáng)。

穿支皮瓣；多普勒；螺旋漿；下肢；顯微外科手術(shù)

臨床上因創(chuàng)傷或腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后造成小腿或足踝部軟組織缺損的患者比較常見。當(dāng)缺損創(chuàng)面較大，且伴有骨或肌腱外露時(shí)往往無法直接拉攏縫合或通過游離植皮修復(fù)，需要皮瓣移植或轉(zhuǎn)移來修復(fù)。傳統(tǒng)的帶蒂軸行皮瓣往往要犧牲知名血管，若逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，皮瓣組織的動(dòng)、靜脈血流方向是逆行、非生理的，易出現(xiàn)血管危象。四肢肢體張力較大，傳統(tǒng)的鄰近轉(zhuǎn)移皮瓣在四肢應(yīng)用受到限制。而游離皮瓣手術(shù)操作難度及風(fēng)險(xiǎn)大，對供區(qū)也會(huì)造成不同程度的損傷，這些修復(fù)方法也因此受到了限制[1-5]。鄰近的穿支血管蒂螺旋槳皮瓣組織相近、不損傷知名動(dòng)脈，本研究采用以多普勒探測的穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，結(jié)合創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的方法修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后獲得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月至2015年7月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科收治的小腿及足踝部軟組織缺損患者19例，其中男11例，女8例，年齡25～73歲，平均42.4歲；內(nèi)踝、外踝及足跟部缺損12例，小腿中段外側(cè)缺損3例，小腿中段內(nèi)側(cè)缺損4例。6例為腫物擴(kuò)大切除術(shù)后軟組織缺損，6例為創(chuàng)傷內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死內(nèi)固定物外露，7例為創(chuàng)傷后軟組織缺損，均伴有肌腱或(和)骨、鋼板外露。缺損面積約3 cm×6 cm～6 cm×18 cm。

1.2 方 法

1.2.1 皮瓣術(shù)前創(chuàng)面的處理及多普勒定位：術(shù)前需嚴(yán)格評估創(chuàng)面情況，壞死組織多或有感染時(shí)需徹底清創(chuàng)，待一般細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)無細(xì)菌生長后可行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。若感染嚴(yán)重，炎性物質(zhì)刺激蒂部血管容易導(dǎo)致血管痙攣引起皮瓣壞死。術(shù)前應(yīng)用多普勒探測儀確定本組19例創(chuàng)面周圍血流信號最強(qiáng)的穿支血管位置，并盡量選擇距離創(chuàng)面2～5 cm范圍穿支血管(以利用皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面)。以此穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣，若術(shù)前多普勒測出的穿支位置變異，血管內(nèi)徑細(xì)小，且需要切取皮瓣面積較大時(shí)，可考慮更換手術(shù)方式。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血管位置與多普勒超聲檢測所見不符，則變更皮瓣設(shè)計(jì)。

1.2.2 手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外或全身麻醉后，以多普勒探測的穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，結(jié)合創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的大槳及小槳，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)至創(chuàng)緣為小槳，大槳的縱向長度要大于小槳和創(chuàng)面縱向長度之和。首先切開皮瓣的一側(cè)探查穿支動(dòng)脈及其伴行靜脈，確認(rèn)其完全進(jìn)入設(shè)計(jì)皮瓣，評估穿支血管質(zhì)量，保護(hù)好該穿支，沿血管蒂向主干血管游離，操作中注意保留一定寬度的筋膜組織以免損傷血管蒂，并利于靜脈回流防止術(shù)后皮瓣腫脹。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端距離放大約10%切取螺旋漿的大槳，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)面近端設(shè)計(jì)為小槳，小槳最后插入創(chuàng)緣近端切口處，可以緩解術(shù)后組織水腫對蒂部動(dòng)脈的壓迫。將皮瓣以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，大槳覆蓋創(chuàng)面，小槳覆蓋部分供區(qū)，以穿支血管旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為中心將皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)以<180°為宜，供區(qū)可采用直接縫合或取同側(cè)下腹部全厚或中厚皮片移植，減少瘢痕攣縮影響術(shù)后功能恢復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后5～7 d給予那曲肝素鈣0.4 mL日1次皮下注射抗凝，罌粟堿60 mg日2次肌肉注射防止血管痙攣，低分子右旋糖苷250 mL日2次靜點(diǎn)改善微循環(huán)，術(shù)后前3天給予甘露醇125 mL日2次靜點(diǎn)脫水減輕皮瓣腫脹，適當(dāng)抬高患肢避免蒂部受壓，圍手術(shù)期合理使用抗生素預(yù)防感染及補(bǔ)液治療。

1.3 隨訪及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪觀察皮瓣?duì)顟B(tài)，采用張浩等[5]制定的通過對皮瓣愈合、感覺、形態(tài)、溫度、供區(qū)瘢痕5個(gè)方面療效滿意度對治療效果進(jìn)行評分。其中每項(xiàng)優(yōu)2分，良1分，可為0分，差為-1分；總和5～10分為滿意，0～4分為一般，-5～-1分為不滿意。

2 結(jié) 果

皮瓣穿支動(dòng)脈來源于脛后動(dòng)脈10例，腓動(dòng)脈6例，腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈3例，皮瓣面積3 cm×8 cm～8 cm×23 cm。本研究中11例皮瓣完全成活，術(shù)后未發(fā)生血管危象，皮瓣亦無淤紫及水泡(圖1)；8例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)定期換藥等對癥治療后愈合，其中2例皮瓣大部分壞死，經(jīng)二期植皮覆蓋創(chuàng)面。存活率89.47%。8例供區(qū)切口直接縫合，11例供區(qū)行植皮亦全部存活，切口均一期愈合。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均9.5個(gè)月，術(shù)后隨訪皮瓣顏色紅潤，質(zhì)地優(yōu)良，外觀臃腫不明顯，彈性良好。經(jīng)功能鍛煉下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯影響，皮瓣供區(qū)亦恢復(fù)良好，末次隨訪時(shí)療效滿意度評分為7～10分，患者對術(shù)后患肢外觀及功能較為滿意。

a: 腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面及腫瘤大體，擴(kuò)大切除后缺損面積約9 cm×7.5 cm; b: 術(shù)中根據(jù)術(shù)前多普勒超聲定位后尋找到腓動(dòng)脈穿支血管，切取皮瓣后覆蓋創(chuàng)面; c: 術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)口愈合及皮瓣形態(tài); d: 為術(shù)后3個(gè)月雙側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)對比圖1 男性，74歲，左足跟部黑色素瘤Fig 1 74 yo male with melanoma of left heel

3 討 論

臨床中可以用來修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損的皮瓣包括皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、鄰近筋膜瓣及游離皮瓣等。但皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣和鄰近筋膜瓣受創(chuàng)面部位影響大，術(shù)后皮瓣臃腫，筋膜蒂部容易受壓，術(shù)后常出現(xiàn)靜脈危象。游離皮瓣術(shù)后效果好，但對手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[6]。穿支血管蒂螺旋槳皮瓣手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，保留了源動(dòng)脈和皮下組織，遵循相似重建的原則，且具有良好的外觀和功能。

螺旋槳皮瓣于1991年由日本的Hyakusoku等[7]提出，當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的皮瓣可以以蒂部旋轉(zhuǎn)90°。2006年Hallock[8]將穿支皮瓣和螺旋槳皮瓣的旋轉(zhuǎn)技術(shù)結(jié)合起來，采用偏心設(shè)計(jì)的股內(nèi)收肌穿支蒂螺旋槳皮瓣，旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)或大轉(zhuǎn)子處褥瘡，皮瓣血供豐富，旋轉(zhuǎn)方便，獲得了良好的效果。2009年6月，在第1屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會(huì)議上，顧問小組對螺旋槳皮瓣達(dá)成了最后的共識，規(guī)定了螺旋槳皮瓣的定義及分型[9]。螺旋槳皮瓣定義為通過以穿支為軸旋轉(zhuǎn)覆蓋受區(qū)的島狀皮瓣。按穿支血管蒂相對于整個(gè)皮瓣的位置可分為中心蒂螺旋槳皮瓣和偏心蒂螺旋槳皮瓣2類。本組19例均為穿支偏心蒂螺旋槳皮瓣，是由一大一小兩葉組成皮島的穿支皮瓣，大、小兩葉被穿支血管蒂形成的旋轉(zhuǎn)中心分開。皮島的兩個(gè)部分可以圍繞蒂部旋轉(zhuǎn)。像螺旋槳的兩葉圍繞中心軸旋轉(zhuǎn)一樣，可以根據(jù)解剖位置需要旋轉(zhuǎn)任意角度(≤180°)。

臨床工作中下肢創(chuàng)面不一定位于知名動(dòng)脈恒定穿支附近，或者附近知名動(dòng)脈損傷、變異，因此我們常規(guī)以創(chuàng)面為中心，對周緣2～5 cm范圍選擇質(zhì)地、色澤及韌性良好的皮膚區(qū)域，手術(shù)前一天常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲裝置探測穿支血管的位置、口徑及血液流速(穿支血管一般選擇口徑為0.6～1.0 mm，流速最大的穿支血管)，并在皮膚表面標(biāo)記出每個(gè)穿支血管的部位。

本研究中8例皮瓣近或遠(yuǎn)端部分壞死，分析發(fā)生血管危象原因，術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)穿支血管直徑≥0.6 mm，同時(shí)應(yīng)盡量選擇伴行靜脈豐富的穿支點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道稱穿支血管口徑>1 mm應(yīng)力最小[10]，但在臨床上也有多數(shù)情況下血管的口徑<1 mm，原則上不應(yīng)<0.6 mm，否則要更改手術(shù)方式。一般來說皮瓣面積越大，所需穿支口徑盡可能也大，若條件允許，應(yīng)盡量選擇口徑較大的穿支血管。穿支蒂螺旋槳皮瓣的穿支動(dòng)脈有兩支伴行靜脈時(shí)，區(qū)域面積內(nèi)靜脈分布的密度更大，那么能夠引流的皮膚面積也就更大，術(shù)后靜脈回流障礙就減少。術(shù)前多普勒超聲探測儀在創(chuàng)緣附近探測出口徑及流速最大的穿支血管，以便設(shè)計(jì)合適的皮瓣。分析本研究中8例皮瓣部分壞死原因主要是穿支血管口徑與皮瓣長度匹配問題。一般選擇距創(chuàng)面2 cm以上的穿支血管，若穿支血管距創(chuàng)面太遠(yuǎn)(>10 cm)，旋轉(zhuǎn)后無效重疊的部分太長，不僅增加了皮瓣的長度，而且容易造成皮瓣遠(yuǎn)端壞死，增加了對供區(qū)的損害。(2)游離出穿支血管蒂的長度應(yīng)≥1 cm。穿支蒂螺旋槳皮瓣需要沿蒂部旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面，一般要求將蒂部血管解剖游離1～3 cm，血管蒂過短則容易導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)時(shí)血管蒂部受壓，進(jìn)而影響皮瓣存活。對于術(shù)中是否進(jìn)行徹底的穿支血管蒂裸化，目前尚存在一定爭議。支持徹底裸化血管的學(xué)者認(rèn)為，血管蒂周圍的筋膜組織會(huì)在扭轉(zhuǎn)后對血管壁產(chǎn)生“絞轉(zhuǎn)壓力”，從而影響靜脈回流[12]。支持保留部分筋膜蒂的學(xué)者認(rèn)為，過多的血管分離解剖大幅增加了血管蒂損傷的概率，保留筋膜組織同時(shí)也增加了血管蒂的抗?fàn)坷涂汞d攣能力[13]。在本組病例中，我們根據(jù)術(shù)中情況決定是否對血管裸化，游離的血管蒂較長(>3 cm)，則可以保留部分穿支血管周圍的筋膜組織，因?yàn)樾D(zhuǎn)扭力被分擔(dān)到一段較長的距離上，筋膜對血管壁產(chǎn)生的“絞轉(zhuǎn)壓力”很小；如果血管蒂較短(<2 cm)，則傾向于進(jìn)行徹底的血管裸化，以確保靜脈不被筋膜的“絞轉(zhuǎn)壓力”壓迫，影響血液回流。同時(shí)應(yīng)注意有無伴行靜脈以及其數(shù)量。若伴行靜脈細(xì)小或缺如，則禁忌裸化血管蒂，而要保留足夠筋膜蒂以保證靜脈回流，或者將皮瓣內(nèi)的淺靜脈與受區(qū)淺靜脈吻合改善回流。 (3)旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)≤180°，許多關(guān)于螺旋槳皮瓣旋轉(zhuǎn)的角度對皮瓣存活的影響進(jìn)行研究結(jié)果顯示：旋轉(zhuǎn)角度越大發(fā)生術(shù)后危象的可能越大，特別是靜脈，其血管壁較薄、內(nèi)部壓力低和彈性較高，對旋轉(zhuǎn)特別敏感[14]。(4)穿支螺旋槳皮瓣壞死的重要因素是靜脈危象，本人經(jīng)驗(yàn)術(shù)中縫合創(chuàng)口時(shí)可采用劃結(jié)打結(jié)，盡量減少創(chuàng)緣張力，這樣不僅可以充分引流還可以減輕因術(shù)后腫脹造成的靜脈危象。因此，術(shù)中應(yīng)在保護(hù)血管蒂的情況下嘗試將螺旋槳皮瓣順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，以選擇最小角度旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面為宜。

綜上所述，應(yīng)用多普勒定位隨意型穿支蒂螺旋槳皮瓣設(shè)計(jì)科學(xué)，血供順行符合生理，不損傷主干動(dòng)脈但血運(yùn)可靠。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，皮膚顏色紅潤，外觀不臃腫，彈性良好，皮瓣供區(qū)亦無明顯功能影響，患者對患肢外觀及功能恢復(fù)滿意。手術(shù)操作相對簡單，臨床實(shí)用性較強(qiáng)，易于推廣。

[1] 魏鵬，王揚(yáng)劍，陳薇薇，等．腓動(dòng)脈鏈型螺旋漿皮瓣修復(fù)足部及踝部軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志，2013,36(5):451-453.

[2] 李學(xué)淵，胡瑞斌，梅勁，等．小腿外側(cè)穿支皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J]．中華顯微外科雜志，2012，35(3)：194-197．

[3] 徐永清，范新宇.小腿穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 中華顯微外科雜志,2013,36(3): 308-310.

[4] Lu TC, Lin CH, Lin CH, et a1．Versatility of the pedicled peroneal artery perforator flaps for soft-tissue coverage of the lower leg and foot defects[J]．J Plasti Reconstr Aesthe Surg,2011,64(3):386-393．

[5] 張浩，張曉東，庚東，等.應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2012，32(3):260-264.

[6] 董凱旋，徐永清，范新宇.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(8):714-716.

[7] Hyakusoku H,Fumiiri M.The propeller flap method[J].Bri J Plast Surg,1991,24(1):25l-254．

[8] Hallock GG.The propeller flap version of the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores[J].Ann Plast Srug,2006,56(5):540-542.

[9] Pignatti M, Ogawa R, Hallock GG,et al．The“Tokyo”consensus on propeller flaps[J]．Plast Reconstr Surg, 2011, 127(2)：716-722．

[10] 陶友倫，張世民. 穿支血管蒂螺旋槳皮瓣蒂部血管扭轉(zhuǎn)的非線性有限元模擬研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29(2): 606-608.

[11] Wong CH，Cui F，Tan BK，et al．Nonlinear finite dement simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J].Ann Hast Surg,2007,59(6):672-678．

[12] Chang SM, Zhang F, Yu GR, et al．Modified distally based peroneal artery perforator flap for reconstruction of foot and ankle[J].Microsurgery,2004,24(6)：430-436．

[13] Salgarello M, Lahoud P, Selvaggi G, et al. The effect of twisting on microanastomotic patency of arteries and veins in a rat model[J].Ann Plast Surg,2001,47(6):643-646.

Application of freestyle perforator pedicled propeller flaps using Doppler localizationpreoperatively for soft-tissue coverage of the shank or ankle defects

TONG Changgui，TONG Zhihong，LIANG Haidong，SUN Heyang，XUE Boqiong

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To explore the effect of using freestyle perforator pedicled propeller flaps by Doppler localization preoperatively to repair soft-tissue defects in the shank or ankle. Methods From July 2012 to July 2015, 19 cases with soft tissue defect of the shank or ankle had been repaired by freestyle perforator pedicled propeller flaps using B-ultrasound localization preoperatively. The origins of the perforator were from posterior tibial artery in 10 cases， from peroneal artery in 6 cases, and from medial sural artery in 3 cases. Those flaps ranged from 3 cm×8 cm to 8 cm×23 cm．Results All of the 11 flaps survived without vascular crisis, purple bruise and bleb. Distal and proximal partial necrosis occurred in 8 cases, which eventually resulted in scar healing. Among them, 2 cases needed skin graft to cover the wound. The donor sites were closed directly in 8 cases and covered with free skin graft from abdomen in 19 cases. The patients were followed up from 6 to 24 months (mean 9.5 months)．The appearance and function of these flaps were satisfactory．Conclusion The application of freestyle perforator pedicled propeller flaps using B-ultrasound localization preoperatively can be ideal for skin and soft defects of the shank or ankle as a simple，safe，and versatile procedure．

perforator flap; B-ultrasound; propeller; lower limb; microsurical operation

10.11724/jdmu.2017.02.13

佟長貴(1982-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:9492222@163.com

童致虹，主任醫(yī)師。E-mail:tongzhh2006@sohu.com

R658

A

1671-7295(2017)02-0165-04

佟長貴，童致虹，梁海東，等.應(yīng)用多普勒定位隨意型穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損的療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(2)：165-168.

2016-11-02；

2017-01-03)