李雯妮++劉建平

糖尿病血糖波動(dòng)異常及其并發(fā)癥已成為21世紀(jì)全球重大的公共衛(wèi)生問題，糖尿病已經(jīng)成為我國(guó)繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三位嚴(yán)重的慢性非傳染性疾病。老年人糖尿病的發(fā)病主要與個(gè)體的衰老、胰島素分泌損害與胰島素抵抗、藥品、肥胖、活動(dòng)方式以及遺傳基因等有關(guān)，由于各種原因的共同協(xié)同作用，從而導(dǎo)致了老年糖尿病患者治療緩慢，并發(fā)癥增多。

血糖管理：因地制宜、因人而異

如何認(rèn)識(shí)和評(píng)估糖尿?。渴遣皇撬械奶悄虿』颊叨际且越y(tǒng)一的指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行管理呢？其實(shí)也不盡然。因地制宜、因人而異的管理和治療，才是真正具有實(shí)踐價(jià)值的管理方式。在我國(guó)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)發(fā)表的《中國(guó)成人2型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的專家共識(shí)》中提出，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，對(duì)其糖化血紅蛋白應(yīng)達(dá)到的水平進(jìn)行分層控制。對(duì)于65歲以上老年人，糖化血紅蛋白控制在<7.0%即可；對(duì)于低血糖高危人群、預(yù)期生存期較短或已有心血管疾病的老年人，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)可進(jìn)一步放寬。目前，我國(guó)2型糖尿病總?cè)藬?shù)中高達(dá)55%為老年患者，以上共識(shí)的提出對(duì)臨床醫(yī)師制定2型糖尿病的老年患者降糖目標(biāo)具有一定參考價(jià)值。同時(shí)，有研究者對(duì)血糖控制較差、年齡>70歲的患者進(jìn)行了為期3天的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在糖化血紅蛋白值較高（8%～9%）的受試者中，60%的患者至少發(fā)生過一次以上低血糖事件。這也就提示了糖化血紅蛋白水平較高的老年患者也有頻發(fā)低血糖的可能。

對(duì)于血糖的控制，我們常常呼吁強(qiáng)調(diào)應(yīng)采取強(qiáng)化治療措施使血糖控制盡量接近“非糖尿病范圍”，對(duì)強(qiáng)化達(dá)標(biāo)的要求，是使血糖“盡早達(dá)到正?！?。但是在實(shí)際工作中，血糖嚴(yán)格達(dá)標(biāo)有時(shí)并不容易，達(dá)標(biāo)的過程中往往會(huì)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)老年患者而言，嚴(yán)重低血糖所致危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖，甚至因低血糖致死。老年患者由于進(jìn)行性生理性老化，身體各主要臟器代謝和儲(chǔ)備功能逐漸下降，胃腸道的消化吸收功能下降，飲食不規(guī)律，心腦血管大都合并有嚴(yán)重的功能障礙性疾病等，在使用口服降糖藥或胰島素治療時(shí)，比年輕人更容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。所以，老年人血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況而有所不同，有經(jīng)驗(yàn)的老年科醫(yī)師更應(yīng)該重視在降糖過程中如何預(yù)防低血糖的發(fā)生。

老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

1.對(duì)于年齡在60～70歲之間，身體基本狀況比較好，無明顯大小血管并發(fā)癥的老年糖尿病患者，將空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白強(qiáng)化控制在正常范圍內(nèi)也無低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，可盡量接近正常范圍血糖標(biāo)準(zhǔn)，以防發(fā)生大、小血管并發(fā)癥。

2.對(duì)于年齡在70歲以上新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者，即使身體基本狀況比較好，無心腦血管及微血管并發(fā)癥，建議空腹血糖維持在6～7 毫摩/升之間，餐后2小時(shí)血糖控制在8～9 毫摩/升，糖化血紅蛋白控制在6.5%～7.0%，以防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生而影響心腦功能。對(duì)70歲以上老年糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。但是，對(duì)于此類患者的血糖控制，仍是具有一定要求的，血糖的良好控制能減少高血糖引起的許多急性并發(fā)癥，如感染、高滲性昏迷和酮癥酸中毒等，從而提高70歲以上患者的10年生存率；減緩增齡老化而引起的慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.老年糖尿病患者合并心腦血管疾病時(shí)，或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖者，這類患者承受不了強(qiáng)化治療引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況及用藥經(jīng)驗(yàn)，使血糖保持在既不發(fā)生低血糖危險(xiǎn)又不導(dǎo)致高血糖與脫水癥狀，通常的血糖水平是空腹7～9 毫摩/升，餐后2小時(shí)8～11.1 毫摩/升，糖化血紅蛋白7.0%～7.5%，可防止出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，保證生活質(zhì)量。

4.老年糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷血糖居高不降時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用普通胰島素盡快降低血糖，但又要使血糖不要下降過快，以免誘發(fā)腦水腫而使病情進(jìn)一步加重。同時(shí)注意糾正脫水、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。

5.老年糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管及腎臟疾病，或基礎(chǔ)疾病急劇加重時(shí)，患者生活質(zhì)量低下，對(duì)于此類老年糖尿病患者，血糖控制的主要目標(biāo)是消除引起癥狀的高血糖，以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，老年人血糖波動(dòng)比較大，容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，在治療老年糖尿病患者過程中一定要注意安全。

（劉建平主任每周一上午在浦建路臨沂北路仁濟(jì)醫(yī)院東院9號(hào)樓三樓有特需門診，周二上午在江月路2000號(hào)仁濟(jì)醫(yī)院南院有專家門診，周四上午在山東中路145號(hào)仁濟(jì)醫(yī)院西院4號(hào)樓四樓有特需門診）