宋慶平　王垂芳

[摘要] 目的 分析高齡（70歲以上）肺癌術(shù)中合并肋骨骨折患者應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板對圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生率的影響。 方法 連續(xù)選擇2011年1月～2015年6月接受手術(shù)治療且合并肋骨骨折的115例高齡原發(fā)性肺癌患者，觀察其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，并按是否應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板分組進(jìn)行比較。 結(jié)果 115例接受肺癌手術(shù)患者中應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板67例（觀察組），未應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板患者48例（對照組）。對照組圍手術(shù)期發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生頻次均明顯多于觀察組（P<0.05或P<0.01）。術(shù)后觀察組患者血?dú)庵笜?biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 70歲以上肺癌手術(shù)患者開胸過程中容易發(fā)生肋骨骨折，造成圍手術(shù)期發(fā)生心肺并發(fā)癥較多，應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板能減少圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；高齡；圍手術(shù)期；肋骨環(huán)抱接骨板

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）04-0098-03

Study on the application of rib embracing fixators for intraoperative rib fracture in the elderly patients with lung cancer

SONG Qingping WANG Chuifang

Department of Thoracic Surgery， Liaocheng Tumor Hospital in Shandong Province， Liaocheng 252000， China

[Abstract] Objective To analyze on the application of rib embracing fixators of perioperative cardiopulmonary complications in the elderly patients above 70 years of age suffered from rib fractures. Methods A total of 115 elderly patients with primary lung cancer treated with surgeries and suffered from multiple rib fractures from January 2011 to June 2015 were selected continuously. The incidence of perioperative complications was observed， meanwhile， these patients were divided into groups for comparative analysis based on the application of rib embracing fixators. Results Among these 115 patients treated with lung cancer surgeries， 67 patients （observation group） were given rib embracing fixators， while 48 patients（control group） were not given rib embracing fixators. During the perioperative period， the incidences of complications such as atelectasis， lung infection were significantly higher in the control group than those in the observation group（P<0.05 or P<0.01）. The blood gas indexes in observation group of patients were significantly better than the control group after surgery（P<0.05）. Conclusion Rib fractures tend to be induced during thoracotomy in the patients above 70 years of age， causing higher incidence of perioperative cardiopulmonary surgery. Application of rib embracing fixators can reduce the incidence of perioperative cardiopulmonary complications.

[Key words] Lung cancer； Elderly； Perioperative period； Rib embracing fixators

圍手術(shù)期可發(fā)生各種心肺并發(fā)癥情況，因?yàn)槟壳笆中g(shù)切口采取肋間進(jìn)胸、不切斷肋骨的手術(shù)切口入路，高齡患者由于骨密度原因極易合并肋骨骨折，術(shù)后胸壁疼痛是引起并發(fā)癥的主要因素，本研究觀察了2011年1月～2015年6月我院胸外科接受手術(shù)治療的115例近期接受手術(shù)治療的原發(fā)性肺癌患者，選擇開胸過程中合并出現(xiàn)肋骨骨折的病例，對患者是否應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板固定肋骨骨折進(jìn)行分組，觀察高齡（≥70歲）肺癌患者圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2015年6月在我院接受手術(shù)治療且出現(xiàn)肋骨骨折的原發(fā)性肺癌高齡患者（≥70歲）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，且患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像或病理確診的原發(fā)性肺癌患者；②年齡≥70歲；③患者尚未進(jìn)行放、化療；④手術(shù)過程中出現(xiàn)肋骨骨折；⑤有手術(shù)治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體性疾病者。②圍手術(shù)期出現(xiàn)死亡者。入選接受手術(shù)治療的肺癌患者115例，男83例，女32例，年齡70～84歲，按是否應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板分為兩組，其中觀察組67例，平均年齡（76.32±5.38）歲，對照組48例，平均年齡（75.78±6.10）歲。兩組患者一般資料比較，差異無顯著性（P=0.62），具有可比性（表1）。

1.2 方法

關(guān)胸時，觀察組選擇長短適宜接骨板。在0℃～5℃消毒冰鹽中浸泡約3～5 min。應(yīng)用專用撐開鉗撐開接骨板的環(huán)抱臂，注意可撐開環(huán)抱臂直徑應(yīng)小于50%，隨后迅速準(zhǔn)確卡套在已整復(fù)好的骨折斷端。隨后再用45℃左右的無菌生理鹽水紗布浸濕熱敷接骨板，使其迅速恢復(fù)原形，固定骨折端，如不滿意，可再用0℃～5℃冰鹽水紗布冷敷3～5 min，用取出鉗打開接骨板重新調(diào)整。對照組應(yīng)用10號慕絲線“8”字縫合固定肋骨骨折斷端。

1.3觀察指標(biāo)

比較觀察組與對照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：①肺不張；②肺內(nèi)感染；③二氧化碳潴留；④呼吸衰竭；⑤疼痛程度。比較觀察組與對照組患者動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析全部數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組與對照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

115例接受肺癌手術(shù)患者中應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板67例（58.26%，觀察組），未應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板患者48例（41.74%，對照組）。對照組圍手術(shù)期發(fā)生肺不張5例，明顯多于觀察組的2例，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.500）。對照組圍手術(shù)期發(fā)生肺不張4例，明顯多于觀察組的1例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。從術(shù)后疼痛程度來看，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.033），兩組患者引流時間也有顯著性差異（P=0.002）。兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較見表2。

2.2觀察組與對照組患者動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

分析兩組患者的動脈血氧指標(biāo)，結(jié)果顯示術(shù)后應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板患者血?dú)庵笜?biāo)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

我國人口正在逐漸趨向老齡化，有研究表明，確診肺癌時患者年齡在65歲以上的比例超過60%，70歲以上者約占30%[1-2]，并且70歲以上老年患者心肺功能降低，身體代償能力差，多伴有基礎(chǔ)心肺疾患，肺癌手術(shù)容易誘發(fā)心肺并發(fā)癥[3]，文獻(xiàn)報告老年人肺癌手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為18%～42.6%[4]。臨床上對于Ⅰ～Ⅱ期和部分ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌患者來說，最佳治療方案是選擇以手術(shù)為主的綜合治療，病變肺葉或者段切除手術(shù)仍是臨床治療上目前唯一有可能治愈肺癌的手段。

近年來，手術(shù)器械不斷改進(jìn)、麻醉技術(shù)進(jìn)步迅速、手術(shù)操作技術(shù)逐漸提高、手術(shù)時間縮短以及ICU病房的建立、術(shù)后機(jī)械通氣在臨床中應(yīng)用廣泛[5-6]，特別是近年來肋骨環(huán)抱接骨板的臨床應(yīng)用（本研究采用的是西脈記憶合金肋骨環(huán)抱接骨板），對于那些既往認(rèn)為較難處理的開胸過程中合并出現(xiàn)的肋骨骨折能夠使用其固定，保證肋骨完整及胸壁穩(wěn)定性[7-8]，許多高齡肺癌患者（≥70歲）均具備了手術(shù)治療的適應(yīng)證，隨著患者年齡的增加，肺葉切除術(shù)風(fēng)險也成倍增加，高齡肺癌患者群體中常合并高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和冠心病等慢性疾病，這些慢性病均與圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系[9]，高齡患者的心肺功能普遍較差，目前對于肺癌常規(guī)手術(shù)普遍采取通過不切斷肋骨經(jīng)肋間隙進(jìn)胸的方式，手術(shù)過程中難免會出現(xiàn)肋骨骨折，肋骨骨折的固定方式臨床鮮有報道，也是胸外科醫(yī)生非常頭疼棘手的問題。這也影響著患者尤其是高齡肺癌患者圍手術(shù)期臨床治療療效及預(yù)后。上海交大曹子昂教授指導(dǎo)的錢曉哲碩士論文[10]肺癌圍手術(shù)期死亡危險因素分析結(jié)論：年齡≥70歲、pTNM分期、高血壓、糖尿病、術(shù)后肺部并發(fā)癥以及圍手術(shù)期輸血是影響肺癌圍手術(shù)期死亡有意義的危險因素，其中獨(dú)立危險因素為pTNM分期和術(shù)后肺部并發(fā)癥。近年來國內(nèi)外涉及這一年齡段肺癌患者接受手術(shù)治療的報道逐漸增多，但專門針對高齡肺癌患者圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生率的臨床研究較少。

本研究選擇近期115例接受手術(shù)治療的原發(fā)性肺癌高齡患者且手術(shù)過程中合并出現(xiàn)肋骨骨折為觀察對象，所有入組患者手術(shù)前后進(jìn)行動脈血?dú)夥治鰴z測，術(shù)前進(jìn)行合并疾病評估，術(shù)后監(jiān)測生命體征、疼痛程度、引流量等指標(biāo)。兩組均采取相應(yīng)方法減少圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥，對出現(xiàn)手術(shù)中合并出現(xiàn)肋骨骨折患者按照是否采取肋骨環(huán)抱接骨板固定分組，比較其圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生情況，研究結(jié)果表明，對照組圍手術(shù)期發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的頻次均明顯多于觀察組。一般認(rèn)為，高齡肺癌患者術(shù)后常易發(fā)生呼吸衰竭，是造成死亡的最大威脅[11]。綜合分析圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥較多與下列因素有關(guān)：①高齡肺癌患者開胸過程中極易合并出現(xiàn)肋骨骨折[12，13]，從而引發(fā)術(shù)后胸壁穩(wěn)定性差，造成疼痛較劇烈，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，主要表現(xiàn)為肺不張、肺炎和肺持續(xù)漏氣，這可能與高齡患者肺功能低下、咳痰困難、不敢咳嗽，老年患者由于神經(jīng)反射減弱對痰液刺激不敏感、咳嗽反射功能減弱及肺順應(yīng)性降低有關(guān)。②高齡肺癌患者合并出現(xiàn)肋骨骨折，導(dǎo)致胸廓完整性破壞，影響患者術(shù)后咳嗽、咳痰，從而導(dǎo)致肺炎、肺不張發(fā)生。③高齡患者術(shù)前常伴有心血管基礎(chǔ)疾病，心臟儲備應(yīng)激能力明顯下降，在手術(shù)、疼痛等大負(fù)荷應(yīng)激狀態(tài)下，各種心臟意外不良事件（心律失常、心力衰竭、心肌梗死）很容易發(fā)生。④選擇不合理手術(shù)方式也是并發(fā)癥多的重要原因。因此對于高齡肺癌患者在力求手術(shù)徹底切除病灶的前提下，適當(dāng)合理縮小手術(shù)范圍和手術(shù)時間，也要盡可能選用對心、肺功能損傷較小的術(shù)式，選擇手術(shù)方式最佳原則是能進(jìn)行肺段切除，不行肺葉切除；能進(jìn)行楔形切除，不進(jìn)行肺段切除[14]，進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或選擇性淋巴結(jié)切除以縮短手術(shù)時間[15]。

總之，高齡肺癌患者的心、肺代償儲備功能普遍較差，但是不應(yīng)該單獨(dú)將高齡作為手術(shù)的絕對禁忌證，即使患者在70歲以上，但生理年齡低且心肺功能良好者，臨床上仍可建議患者及家屬采取積極的態(tài)度手術(shù)治療肺癌，但是臨床工作中必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，給予精心的術(shù)前準(zhǔn)備、合理術(shù)式選擇以及細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰中g(shù)期管理，特別是術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)護(hù)心肺功能指標(biāo)，鼓勵患者有效咳嗽及排痰，加上應(yīng)用肋骨環(huán)抱接骨板固定肋骨骨折后患者胸廓穩(wěn)定，記憶合金肋骨環(huán)抱接骨板臨床使用方法簡便、易于固定肋骨且固定牢靠穩(wěn)定，術(shù)者固定過程中一定要注意進(jìn)行肋間神經(jīng)血管束保護(hù)，否則卡壓神經(jīng)可引起疼痛，損傷血管可造成出血意外。固定后，患者咳嗽動作時胸壁疼痛可明顯減輕，使患者能盡早下床活動，利于增加進(jìn)食及營養(yǎng)，明顯減少各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，通過本研究結(jié)論分析認(rèn)為高齡肺癌患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險還是可防可控的。

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（收稿日期：2016-11-20）