覃 靜，徐文慶

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院麻醉科，上海 201505）

·臨床研究·

舒芬太尼靜脈滴注用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中療效評價

覃 靜，徐文慶

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院麻醉科，上海 201505）

目的比較靜脈滴注舒芬太尼與推注舒芬太尼復(fù)合吸入七氟醚全麻在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的療效。方法 選擇擇期擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者100例，隨機分為兩組，每組50例。觀察組靜脈滴注，對照組間斷靜脈注射。兩組采用相同的方法誘導(dǎo)后插入氣管導(dǎo)管，觀察組在插管完成后靜脈滴注舒芬太尼，對照組緩慢靜脈注射同等體質(zhì)量劑量舒芬太尼，比較兩組在插管前（T1），插管后5 min （T2）、10 min(T3)及拔管時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），記錄并比較兩組拔管后即刻和術(shù)后24 h視覺模擬評分和當(dāng)天及24 h內(nèi)下床活動時間。結(jié)果對照組在T2時刻心率較觀察組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后24 h（D2）疼痛者較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者手術(shù)當(dāng)天下床活動者較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 靜脈滴注舒芬太尼在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中對手術(shù)患者血流動力學(xué)影響微小，能有效改善手術(shù)患者術(shù)后的活動行為，對預(yù)后有積極作用。

舒芬太尼；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；靜脈滴注；血流動力學(xué)；臨床療效

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）中，需要對患者實施全身麻醉，靜吸復(fù)合全身麻醉肌肉松弛效果確切、復(fù)蘇時間短。靜吸復(fù)合全身麻醉中，大多麻醉醫(yī)師更愿意選用超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，而放棄鎮(zhèn)痛效能更強的舒芬太尼。可能是由于舒芬太尼手術(shù)結(jié)束前30 min不宜使用的陳舊觀點[1]。筆者近年來在該類手術(shù)當(dāng)中實施全身麻醉時，于手術(shù)開始即靜脈追加適量舒芬太尼，并未發(fā)現(xiàn)蘇醒延遲和延遲性呼吸抑制。本研究中比較了吸入七氟醚復(fù)合靜脈滴注舒芬太尼麻醉與吸入七氟醚復(fù)合術(shù)中推注舒芬太尼的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲，男女不限；按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能不全；嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾?。婚L期使用阿片類藥物；急性肝卟啉癥且近期（2周內(nèi)）未服用單胺氧化酶抑制劑。

病例選擇及分組：選擇我院2016年3月至10月?lián)衿跀M行LC患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究方案獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者及其委托人均于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均于入室后由22G靜脈留置針開放靜脈補液。平臥位，面罩吸氧祛氮。均給予相同的麻醉誘導(dǎo)：靜脈不少于1 min緩慢推注舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為 1151006，規(guī)格為50 μg／mL)0.2 μg／kg，異丙酚（B.Braun Melsungen AG Carl－Braun－Strasse 1，34212 Melsungen，Germany，批號為15096033，規(guī)格為10 g／L）2 mg／kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號150705.2，規(guī)格為50 g／L）6 mg／kg。

麻醉維持：吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號為15112431）2 L／min，流量2 L。

觀察組于插管完成后即刻滴注每瓶含0.1 μg／kg舒芬太尼的0.9%氯化鈉注射液 100 mL，10 min滴完。對照組于插管完成后靜脈緩慢（1～2 min）推注舒芬太尼0.1 μg／kg。所有患者均在切下膽囊時靜脈推注雷莫司瓊 0.3 mg?？p合第 1個腹腔鏡切口時停止吸入麻醉藥。患者有自主呼吸后常規(guī)拮抗肌松劑。患者能按指令動作自主呼吸潮氣量不小于 200 mL后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中依呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）數(shù)值行呼吸機潮氣量和呼吸參數(shù)調(diào)整，阿托品治療心率減慢，麻黃素治療血壓下降，其他情況均對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄每例患者插管前（T1），插管后5 min（T2），插管后10 min（T3），以及拔管時（T4）的平均動脈壓[平均動脈壓（MAP）＝（收縮壓 ＋舒張壓 ×2）／3]和心率（HR）；按視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale／Score，VAS)由患者于拔管后即刻（D1）和術(shù)后24 h（D2）進行疼痛自我評分；統(tǒng)計兩組患者手術(shù)后當(dāng)天下床活動時間（M1）和24 h內(nèi)下床活動時間（M2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)患者MAP在T1，T2，T3，T4的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；HR在T1，T3，T4的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對照組患者在T2時刻HR較觀察組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2；兩組患者拔管后D1和M2的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者術(shù)后D2疼痛者較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者手術(shù)當(dāng)天下床活動者較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表3。

表1 兩組患者一般資料比較(n＝50)

表2 兩組患者MAP和HR比較(±s，n＝50)

表2 兩組患者MAP和HR比較(±s，n＝50)

注：與對照組T2時間點比較， P＝0.035＜0.05。

指標(biāo) T1T2 T3 MAP(mmHg) HR(次／分)觀察組78.5±8.6 91.5±6.6對照組79.1±7.2 89.9±7.2觀察組62.2±3.2 78.0±3.1對照組63.3±1.9 65.0±6.2觀察組65.1±2.8 73.5±5.2對照組66.3±3.2 72.8±6.1 T4觀察組62.9±1.8 68.8±1.2對照組63.1±2.1 67.9±2.3

表3 兩組患者疼痛評分及下床活動時間比較(±s，n＝50)

表3 兩組患者疼痛評分及下床活動時間比較(±s，n＝50)

注：與對照組比較， P＝0.027＜0.05， P＝0.031＜0.05。

組別 疼痛評分(分) D1 D2觀察組對照組2.01±1.31 2.12±1.26 1.86±1.11 3.22±1.23 M1（min）36.22±5.12 10.22±2.36下床活動時間M2(min) 38.31±6.33 37.23±7.01

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的疼痛主要來源于腹膜的快速膨脹，手術(shù)在內(nèi)臟上的操作，對膈神經(jīng)和血管的刺激與牽拉，腹腔內(nèi)氣體殘留和炎癥細胞因子的作用[2]。

舒芬太尼屬苯基哌啶類，脂溶性高，可迅速擴散分布到體內(nèi)各組織，極易透過血腦屏障，能迅速在腦內(nèi)達到有效濃度。舒芬太尼不僅有較高的內(nèi)在活性，還與阿片受體μ有較高的親和性，故鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的800倍，是芬太尼的5～7倍，可滿足臨床所有手術(shù)。舒芬太尼的分布容積小，消除半衰期短，清除率高，作用持續(xù)時間長，蘇醒時間快。舒芬太尼于給藥后2.7 h僅有2.5%的藥物貯存于體內(nèi)，用藥后發(fā)生再嗎啡化的可能性很小[3]，反復(fù)用藥很少有蓄積作用，因此該藥在臨床麻醉中被麻醉醫(yī)師以靜脈全身麻醉藥用于持續(xù)靜脈用藥的可能性極大，大多被用在全身麻醉插管前的麻醉誘導(dǎo)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中[4－7]。舒芬太尼在呼吸系統(tǒng)存在的延遲性呼吸抑制問題，但舒芬太尼的術(shù)中靜脈維持使用[8－13]文獻報道并不多。

本研究中舒芬太尼均在全身麻醉插管后于靜脈中追加使用。靜脈緩慢滴注舒芬太尼對腹腔鏡下膽囊摘除患者更有利于術(shù)后疼痛的減輕和術(shù)后早期自主活動，且手術(shù)患者HR波動并不大，MAP差異性也不大，表明靜脈緩慢滴注舒芬太尼對患者內(nèi)環(huán)境的干擾極為微小，舒芬太尼緩慢進入人體對心血管干擾微小的優(yōu)越性。有研究指出，舒芬太尼臨床應(yīng)用于術(shù)中維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后蘇醒快，呼吸抑制輕，鎮(zhèn)痛效果強[14]。舒芬太尼在藥代動力學(xué)特點為，給藥后產(chǎn)生較大的周邊隔室，使中央效應(yīng)室濃度上升緩慢，其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生殘余效應(yīng)，從而能使患者留于重癥監(jiān)護室的時間明顯縮短[15]。術(shù)后手術(shù)本身創(chuàng)傷恢復(fù)時間縮短，所患疾病恢復(fù)時間加快，術(shù)后下床時間相對提前。

綜上所述，靜脈滴注舒芬太尼在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中對手術(shù)患者血流動力學(xué)影響微小，能有效改善手術(shù)患者術(shù)后的活動行為，出現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制等并發(fā)癥的概率極低，對手術(shù)患者的預(yù)后有積極作用。

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Application of Intravenous Infusion of Sufentanil in Laparoscopic Cholecystectomy

Qin Jing，Xu Wenqing
(Department of Anesthesiology,Jinshan District Tinglin Hospital,Shanghai,China 201505)

Objective To compare the advantages and disadvantages of the general anesthesia effects between intravenous infusion and intravenous injection treatment of Sufentanil combined with Sevoflurane in laparoscopic cholecystectomy.M ethods 100 patients who were to receive laparoscopic cholecystectomy were randomized into two groups,50 cases in each group.Both groups were inserted with endotracheal tube using the same method.The observation group received intravenous infusion,whereas the control group received intravenous injection.The mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were compared between two groups before insertion(T1)5 min(T2), 10 min(T3)after insertion,and immediately after surgery.Besides,the visual analogue scale and off－bed activity within 24－h(huán)our postsurgery were also documented.Results The HR in the control group was significantly lower than the observation group in the T2time point.Conversely,the pain in the observation group was significantly fewer than the control group.And there was a significant difference in the off－bed activity between the two groups(P＜0.05).Conclusion Intravenous infusion of Sufentanil has a small effect on hemodynamics in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy,which can effectively improve the behavior of patients after operation and have a positive effect on prognosis.

Sufentanil;laparoscopic cholecystectomy;intravenous infusion;hemodynamics;clinical effect

R969.4；R971＋.2

A

1006－4931(2017)05－0044－03

2016－11－01；

2016－12－01)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.05.012

覃靜(1982－)，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向為圍手術(shù)期全身麻醉舒適性，(電子信箱)qinjing1200501＠163.com。