楊琳 陳柯宇 劉夢元 阮洪

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200240)

·論 著·

穴位按摩減輕腹腔鏡術(shù)后肩痛效果的系統(tǒng)評價

楊琳1陳柯宇2劉夢元2阮洪1

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200240)

目的 評價穴位按摩對腹腔鏡術(shù)后肩痛的影響。方法 檢索多個中英文數(shù)據(jù)庫，搜集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機對照試驗，文獻(xiàn)質(zhì)量評價后運用RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入8項隨機對照研究，分析結(jié)果顯示，穴位按摩可降低術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的肩痛發(fā)生率，對術(shù)后肩痛程度及術(shù)后6 h肩痛發(fā)生率的影響尚不明確。結(jié)論 穴位按摩能夠減輕腹腔鏡術(shù)后肩痛發(fā)生率，且術(shù)后6 h以上的疼痛減輕效果更好，主要按摩穴位包括足三里穴、內(nèi)關(guān)穴和中脘穴，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。

穴位按摩； 腹腔鏡手術(shù)； 疼痛； Meta分析； 疼痛評估

2001年，國際疼痛學(xué)會(International association for the study of pain)將疼痛定義為：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存和潛在的組織損傷[1]。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征[2]，是臨床工作中重點關(guān)注的癥狀之一。腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、恢復(fù)快等特點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率達(dá)到35%～80%，甚至影響其他并發(fā)癥的發(fā)生[3]。腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛主要是由于CO2在胸腹腔內(nèi)殘余造成對膈神經(jīng)的直接刺激，氣腹張力對膈肌纖維的牽拉造成的，尤其是婦科腹腔鏡手術(shù)中患者呈頭低臀高位易引起殘余體液對膈神經(jīng)刺激等[4-6]。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，運用穴位按摩手法，能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、活血化瘀、理筋整復(fù)的作用。中醫(yī)理論認(rèn)為，濁氣壅滯中焦不能下降而上，阻滯于肩部經(jīng)絡(luò)而引發(fā)肩痛。有研究[7-8]表明，按摩穴位可緩解肩部疼痛。但目前國內(nèi)外尚未發(fā)表該主題的系統(tǒng)評價，故本文對穴位按摩減輕腹腔鏡術(shù)后肩痛的效果進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)評價檢索了中英文公開發(fā)表的評價穴位按摩治療腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肩痛的隨機對照研究(RCT)。計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、EBSCO-CINAHL、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2015年10月。中文檢索詞為“穴位or穴”、“按摩or按揉or按壓or指壓or掐壓or揉壓or推拿”、“腹腔鏡”、“肩胛部 or 肩胛 or 肩部 or 肩”、“疼痛 or 痛”。英文檢索使用主題詞與關(guān)鍵詞聯(lián)合檢索，檢索詞為“massage or knead”、“acupuncture points oracupoints”、“acupressure”、“l(fā)aparoscop* or peritoneoscopy or celioscopy”、“shoulder pain”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)必須同時符合以下條件：(1)研究對象為腹腔鏡術(shù)后患者。(2)對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前宣教，術(shù)后疼痛評估及遵醫(yī)囑用藥等。干預(yù)措施指在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，由護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行穴位按摩(穴位按摩是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運用點、按、揉、壓等按摩手法作用于人體體表的特定穴位，手法的力度由輕到重，直到患者感到局部酸、麻、脹、重，即中醫(yī)所說的“得氣”[9])。(3)主要測量指標(biāo)為術(shù)后肩部疼痛程度，疼痛評估工具包括視覺模擬評分法(Visual analog scale,VAS)、長海痛尺、數(shù)字評分法(Numeric rating scale,NRS)等[10],以評估得分作為術(shù)后肩部疼痛程度的指標(biāo)；術(shù)后肩部疼痛例數(shù)，根據(jù)評分結(jié)果，記錄不同等級的疼痛發(fā)生例數(shù)。次要測量指標(biāo)為術(shù)后肩部疼痛持續(xù)時間。(4)研究類型為隨機對照試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：只有摘要；或有全文，但重要數(shù)據(jù)缺失者。對于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)選取一篇進(jìn)行分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括研究對象、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價 由2名研究員獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價，有爭議的條目由第三方進(jìn)行裁定。按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗的評價原則對納入的RCT進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價[11]。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果，對于文獻(xiàn)質(zhì)量評價C級的文獻(xiàn)進(jìn)一步分析原因，考慮是否納入系統(tǒng)評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。首先通過Q檢驗和I2檢驗對研究間是否存在異質(zhì)性進(jìn)行評價，異質(zhì)性較小則使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機效應(yīng)模型。若P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。對連續(xù)性資料，如采用相同測量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差(MD)進(jìn)行分析；如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析；對分類資料，計算OR值。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)53篇，文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。最終8篇文獻(xiàn)納入分析。納入研究的一般情況，見表1。

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

注：①疼痛程度；②疼痛發(fā)生例數(shù)；③疼痛持續(xù)時間；A：VAS評分；B：長海痛尺；C：數(shù)字分級法(HND)。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心RCT評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。由于本研究中是否進(jìn)行穴位按摩干預(yù)難以做到研究對象盲法，且干預(yù)僅限于術(shù)后3 d，因此不存在失訪對象，故這兩項不納入評價，見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析及描述性分析結(jié)果 由于不同工具的測量結(jié)果對疼痛的分級不同，較難統(tǒng)一進(jìn)行比較，但評分中的最低等級均為無痛。因此本研究以是否發(fā)生疼痛為主要結(jié)局指標(biāo)，無痛：評分為0分或0級；發(fā)生疼痛：其他分?jǐn)?shù)或級別。

2.3.1 術(shù)后6 h肩痛發(fā)生率 3項研究[12,14,16]均采用VAS評分法評價了術(shù)后6h肩痛程度，以是否發(fā)生肩痛為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析。各研究間無異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，穴位按摩對減輕術(shù)后6 h肩痛發(fā)生率的效果尚不明確。[RR=0.76，95%CI(0.51，1.13)，P=0.18]。

2.3.2 術(shù)后12 h肩痛發(fā)生率 2項研究[14,16]均采用VAS評分法評價了術(shù)后12 h肩痛程度，以是否發(fā)生肩痛為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，見圖2。各研究間無異質(zhì)性(P=0.56，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，穴位按摩可有效減輕術(shù)后12 h肩痛發(fā)生率。[RR=0.41，95%CI(0.26，0.67)，P=0.000 3]。

圖2 穴位按摩對腹腔鏡術(shù)后12 h肩痛發(fā)生率效果的Meta分析

2.3.3 術(shù)后24 h肩痛發(fā)生率 4項研究[12,14,16,19]均采用VAS評分法評價了術(shù)后24 h肩痛程度，以是否發(fā)生肩痛為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，見圖3。各研究間無異質(zhì)性(P=0.62，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，穴位按摩可以有效減輕術(shù)后24 h肩痛發(fā)生率。[RR=0.34，95%CI(0.24，0.49)，P<0.000 01]。

圖3 穴位按摩對腹腔鏡術(shù)后24 h肩痛發(fā)生率效果的Meta分析

2.3.4 術(shù)后48 h肩痛發(fā)生率 4項研究[12,14,16,19]均采用VAS評分法評價了術(shù)后24 h肩痛程度，以是否發(fā)生肩痛為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，見圖4。各研究間無異質(zhì)性(P=0.25，I2=27%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，有兩項研究的結(jié)果顯示穴位按摩干預(yù)對術(shù)后48 h肩痛發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，但其余兩項研究結(jié)果與之相反。最終合并效應(yīng)量結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，穴位按摩可以有效減輕術(shù)后48h肩痛發(fā)生率。[RR=0.40，95%CI(0.27，0.58)，P<0.000 01]。

圖4 穴位按摩對腹腔鏡術(shù)后48 h肩痛發(fā)生率效果的Meta分析

2.3.5 術(shù)后72 h肩痛發(fā)生率 4項研究[12,17-19]描述了術(shù)后72 h肩痛程度，其中，2項研究采用VAS評分法，另有1項研究運用了長海痛尺，1項研究運用了數(shù)字分級法(HND)，以是否發(fā)生肩痛為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，見圖5。各研究間無異質(zhì)性(P=1，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，穴位按摩可以有效減輕術(shù)后72 h肩痛發(fā)生率[RR=0.30，95%CI(0.20，0.45)，P<0.000 01]。

圖5 穴位按摩對腹腔鏡術(shù)后72 h肩痛發(fā)生率效果的Meta分析

2.3.6 術(shù)后肩痛評分得分 2項研究[12,15]描述了術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h的肩痛評分得分，另有1項研究[13]描述了術(shù)后肩痛評分，雖然沒有具體描述評估的時間，但根據(jù)文獻(xiàn)研究設(shè)計等判斷為術(shù)后24 h的疼痛評分。

術(shù)后6 h肩痛評分得分的結(jié)果顯示，研究異質(zhì)性較大(P=0.11，I2=61%)，故采用隨機效應(yīng)模型，見圖6。納入研究中，1項研究[12]結(jié)果顯示，穴位按摩干預(yù)對術(shù)后6 h肩痛評分無統(tǒng)計學(xué)意義，另一項研究[15]結(jié)果顯示穴位按摩能有效緩解術(shù)后6 h疼痛。合并效應(yīng)量結(jié)果顯示，穴位按摩對減輕術(shù)后6h疼痛效果尚不明確。

圖6 穴位按摩對腹腔鏡術(shù)后肩痛評分得分效果的Meta分析

對于術(shù)后24 h、48 h、72 h肩痛評分，分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性較大，I2>90%，故不進(jìn)行效應(yīng)量的合并，進(jìn)行描述性分析。納入的3項研究結(jié)果分別顯示出，穴位按摩對術(shù)后24 h、48 h、72 h的疼痛減輕有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.7 術(shù)后肩痛持續(xù)時間 1項研究[17]描述了術(shù)后肩痛持續(xù)時間的比較，干預(yù)組平均疼痛持續(xù)時間(17.7±4.23)h，對照組(28.49±4.51)h，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，即穴位按摩可以有效減少腹腔鏡患者術(shù)后肩部酸痛持續(xù)時間，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入8篇文獻(xiàn)中，2篇[17,19]描述了隨機分組方法，1篇[18]描述了結(jié)果測評者盲法。8項研究均比較了研究對象的年齡、性別、疾病等基線資料，結(jié)果均顯示試驗組和對照組間在基線資料上具有可比性(P>0.05)，均選用了合適的結(jié)局指標(biāo)和數(shù)據(jù)分析方法。文獻(xiàn)總體質(zhì)量一般。

3.2 穴位按摩對腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛的效果 通過系統(tǒng)評價得出，穴位按摩可以減輕術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的肩痛發(fā)生率，但對術(shù)后6 h肩痛發(fā)生率的減輕效果尚不明確，對術(shù)后6 h肩痛得分降低效果亦不明顯。同時，1項研究[17]表明，穴位按摩可以縮短術(shù)后肩痛持續(xù)時間。綜上所述，穴位按摩可減輕術(shù)后6 h以上的肩痛程度，并可能會縮短肩痛持續(xù)時間，但對術(shù)后6 h的肩痛影響不明顯。分析原因，納入的研究中穴位按摩多發(fā)生在術(shù)后4～6 h，可能由于按摩時間距離術(shù)后6 h肩痛測量時間較短，對肩痛緩解效果尚不明顯。

國外有研究[20]表明，腹腔鏡術(shù)后肩痛發(fā)生率達(dá)到35%～80%，且通常持續(xù)至術(shù)后72 h。腹腔鏡術(shù)后48～72 h仍有38%的患者報告持續(xù)性疼痛，28%患者報告間歇性疼痛。大部分患者需要止痛劑或非藥物(熱敷等)治療的效果的疼痛緩解。本次系統(tǒng)評價，以穴位按摩作為干預(yù)措施，方便易行，經(jīng)濟有效，且無副反應(yīng)。本次納入的研究中，多項研究在減輕患者疼痛的同時，也著眼于穴位按摩對術(shù)后患者惡心、嘔吐、腹脹的緩解，均表現(xiàn)出較好的有效性，這也體現(xiàn)出穴位按摩可以同時緩解術(shù)后多個并發(fā)癥，有利于患者的康復(fù)，減少住院時間。

3.3 穴位選取標(biāo)準(zhǔn)有待研究 本系統(tǒng)評價中納入研究所選取的按摩穴位尚不一致，因此難以判斷究竟按摩哪些穴位能夠真正緩解疼痛，尚不能給出統(tǒng)一的穴位選取標(biāo)準(zhǔn)。本次納入的八篇文獻(xiàn)中，足三里穴出現(xiàn)6次[13-17,19]，內(nèi)關(guān)穴出現(xiàn)4次[13,14,17,19]，中脘穴出現(xiàn)3次[13,15,18]，其他穴位均只出現(xiàn)1次。

足三里穴為足陽明經(jīng)合穴、胃下合穴，具有強身保健，調(diào)節(jié)免疫，扶正祛邪，調(diào)理脾胃的作用，針刺足三里具有良好的鎮(zhèn)痛效果，主要體現(xiàn)在內(nèi)臟痛、癌癥性疼痛、炎癥性疼痛及神經(jīng)性疼痛等[21]。內(nèi)關(guān)穴應(yīng)用廣泛，尤以養(yǎng)心安神，理氣止痛為主，治療的疾病以胃心胸疾患為主[22]。中脘穴是足陽明胃經(jīng)之氣聚集之處，具有調(diào)整胃及與胃相表里的脾的功能[23],納入研究選用中脘穴主要用于緩解術(shù)后惡心嘔吐癥狀。因此，未來需要更詳細(xì)確切的針對穴位選取的隨機對照試驗，提出最優(yōu)證據(jù)。

3.4 局限性 本次系統(tǒng)評價只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)庫，且由于主題限制等，納入的研究均為中文，且文獻(xiàn)質(zhì)量一般。在異質(zhì)性方面，干預(yù)措施存在一定異質(zhì)性，包括按摩穴位的差異、操作次數(shù)和持續(xù)時間的差異等。今后關(guān)于穴位按摩緩解腹腔鏡術(shù)后肩痛的臨床研究應(yīng)有更嚴(yán)格的設(shè)計，盡可能詳細(xì)描述試驗所采用的具體隨機方法和如何實施分配隱藏以及盲法；真實詳細(xì)地報道結(jié)果數(shù)據(jù)，以便于其他研究者重復(fù)此類研究，以期提供更有力的證據(jù)。

綜上所述，術(shù)后按摩足三里穴、內(nèi)關(guān)穴、中脘穴等穴位可降低術(shù)后12 h及以后的肩痛發(fā)生率，但對術(shù)后6 h內(nèi)肩痛發(fā)生率、術(shù)后肩痛時長的影響尚不明確，未來需要更多國內(nèi)外大樣本的隨機對照試驗開展驗證干預(yù)效果，并逐步明確穴位，優(yōu)化相關(guān)證據(jù)，為提高患者術(shù)后舒適度、進(jìn)一步開展加速康復(fù)外科臨床實踐提供參考。

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A systematic evaluation of the effect of point massage on relieving shoulder pain after laparoscopic surgery

Yang Lin1,Chen Keyu2,Liu Mengyuan2,Ruan Hong1
(1.TheNinthAffiliatedPeople'sHospitalofSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversityShanghai, 200011;2.SchoolofNursing,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200240 )

Objective To evaluate the effect of point massage on relieving shoulder pain after laparoscopic surgery. Methods Randomized controlled trials (RCTs), which meet the inclusion criteria were retrieved in several electronic databases. After quality assessment and data extraction, RevMan 5.2 software was used to analyze the data. Results 8 RCTs were included. The result of Meta-analysis showed the acupuncture can decrease the incidence of shoulder pain in 12 h, 24 h, 48 h, 72 h after laparoscope, but not the 6 h after laparoscope, and also the levels of pain have no significant influences after acupuncture. Conclusion The incidence of shoulder pain after laparoscope can be decreased by point massage. and the effectiveness would be better for after 6 h laparoscope. The main points are point Zusanli, point Neiguan, point zhongwan. The future research can focus on the different acupoints effect, and more high qualities research projects are expected.

Point massage； Laparoscope surgery； Pain； Meta analysis; Pain evaluation

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)級化項目(編號：SHDC2015619)

楊琳(1994-)，女，上海，碩士在讀，研究方向：圍術(shù)期護(hù)理

阮洪，E-mail：ruanhong2003@126.com

R244.1,R478

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.002

2016-11-12)