張序心 盧美鳳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)及護(hù)理措施執(zhí)行情況分析

張序心 盧美鳳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

目的 了解發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的相關(guān)因素。方法 采取前瞻性巢氏病例對(duì)照研究方法，選擇2012年1月-2013年12月ICU內(nèi)使用呼吸機(jī)的VAP患者為研究組，同期非VAP患者匹配對(duì)照組。比較兩組患者臨床資料，預(yù)防VAP針對(duì)性護(hù)理措施執(zhí)行情況。結(jié)果 共診斷VAP 19例，匹配的同期非VAP患者38例，VAP感染率8.68%；研究組與對(duì)照組比較，抗生素使用比率高、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、ICU住院時(shí)間長(zhǎng)；口腔清潔、氣囊及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理措施執(zhí)行率低。結(jié)論 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防VAP護(hù)理措施執(zhí)行監(jiān)管。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 重癥監(jiān)護(hù)室； 護(hù)理

Ventilator associated pneumonia; ICU; Nursing

ICU主要收治危重患者，入住患者病情危重、自身抵抗力差、接受較多的侵入性操作，病區(qū)采用封閉式管理，患者入住時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物治療等，這些因素均可導(dǎo)致ICU患者有較高的死亡率和感染率[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU機(jī)械通氣患者最為常見(jiàn)的感染，占醫(yī)院機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%[2]。VAP增加了患者的病殘率和病死率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加大了住院費(fèi)用，為了解VAP發(fā)生的相關(guān)因素，筆者對(duì)2012年1月-2013年12月在我院入住ICU的患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年12月入住ICU使用呼吸機(jī)的患者，按衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》納入VAP患者19例，設(shè)為研究組；采用巢氏病例對(duì)照研究方法，據(jù)每例VAP發(fā)病時(shí)間，在非VAP病例中按1∶2隨機(jī)匹配對(duì)照，組成對(duì)照組38例。

1.2 方法 記錄患者臨床資料，主要包括患者一般資料，基礎(chǔ)疾病，機(jī)械通氣時(shí)間，插管次數(shù)， ICU入住時(shí)間，抗生素使用情況，細(xì)菌分離培養(yǎng)及耐藥性檢測(cè)結(jié)果；根據(jù)VAP預(yù)防指南制訂“VAP護(hù)理方案執(zhí)行情況監(jiān)督表”，主要包括預(yù)防吸入、設(shè)備污染、呼吸道及消化道定植等相關(guān)護(hù)理措施，感染管理科護(hù)士每周3次分早、中、晚床邊檢查記錄，以每例患者護(hù)理措施落實(shí)百分比分析研究組與對(duì)照組。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)病相關(guān)臨床因素分析 2012年1月-2013年12月住ICU并使用呼吸機(jī)的患者共219例，發(fā)生VAP19例，感染率8.68%?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)總?cè)諗?shù)5 679d。兩組患者年齡、基礎(chǔ)疾病、抗生素及呼吸機(jī)使用情況等，見(jiàn)表1。

例

2.2 護(hù)理措施執(zhí)行情況 預(yù)防VAP相關(guān)護(hù)理措施執(zhí)行最好的是臥位管理，執(zhí)行較差的是氣囊及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理。研究組口腔清潔、氣囊及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理措施執(zhí)行率低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

%

2.2VAP病原菌種類(lèi) 在19例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染病例中，經(jīng)痰液標(biāo)本培養(yǎng)，共分離細(xì)菌菌株25株，其中革蘭氏陰性桿菌24株，鮑曼不動(dòng)桿菌9株，肺炎克雷伯菌6株，大腸埃希菌3株，陰溝腸桿菌3株；革蘭氏陽(yáng)性球菌1株，為表皮葡萄球菌。藥敏實(shí)驗(yàn)及耐藥分析對(duì)氨芐西林、頭孢他啶、卡那霉素、呋喃妥因耐藥率較高。

3 討論

本研究采用了前瞻性巢氏病例對(duì)照研究，又稱(chēng)套疊式病例對(duì)照研究或隊(duì)列內(nèi)病例對(duì)照研究，是在一個(gè)事先確定好的隊(duì)列進(jìn)行隨訪觀察的基礎(chǔ)上，利用新發(fā)現(xiàn)的病例和隊(duì)列中的非病例所進(jìn)行的病例對(duì)照研究(主要采用配對(duì)病例對(duì)照研究)。本文據(jù)每例VAP發(fā)病時(shí)間，在非VAP病例中隨機(jī)匹配一個(gè)對(duì)照，組成對(duì)照組。因此，可克服資料收集時(shí)間跨度太長(zhǎng)、技術(shù)方法更新等干擾因素的影響。

本研究結(jié)果顯示：平均機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間以及抗生素運(yùn)用是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。VAP的發(fā)病機(jī)制包括宿主防御機(jī)制受損及病原體侵襲兩個(gè)方面。除基礎(chǔ)性疾病，氣管內(nèi)插管是引起局部防御機(jī)制損害的最主要原因，局部黏膜破壞、上皮結(jié)構(gòu)完整性受損，暴露微生物粘附結(jié)構(gòu)；人工氣道直接與下呼吸道相連，患者咳嗽反射抑制，黏膜上皮纖毛的清除功能受損。呼吸機(jī)管道的污染，帶機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，胃內(nèi)容物的誤吸和返流，口咽部細(xì)菌定植，抗生素不合理使用，均可增加肺部病原體侵襲的機(jī)會(huì)[3]。因此，應(yīng)對(duì)ICU患者進(jìn)行VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)特別加強(qiáng)預(yù)防措施。

VAP預(yù)防是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其中護(hù)理措施尤為重要[4]。護(hù)理方案的要點(diǎn)是預(yù)防感染物的吸入，主要內(nèi)容包括預(yù)防交叉感染、吸入、呼吸道和消化道定植、設(shè)備污染等。護(hù)理方案的執(zhí)行程度直接關(guān)系到VAP感染率[5]。本研究發(fā)現(xiàn)：臨床護(hù)理中預(yù)防VAP相關(guān)措施的執(zhí)行不完全，臥位管理執(zhí)行率較好，其次是呼吸機(jī)冷凝水水平、濕熱交換器管理；執(zhí)行較差的是氣囊及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理，提示反復(fù)進(jìn)行VAP預(yù)防相關(guān)教育、護(hù)理操作監(jiān)管是必要的。兩組相比較表明，氣囊及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理是研究組病例發(fā)病的危險(xiǎn)因素，兩者均可引起內(nèi)外源吸入的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能的機(jī)制為氣囊充氣不適當(dāng)導(dǎo)致胃內(nèi)容物微量吸入或氣管缺血性損傷；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)鼻胃管不僅會(huì)抑制患者的吞咽功能，使口咽部分泌物滯留，而且容易導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌沿著胃管壁上行感染[6]。

VAP是可預(yù)防的，世界各醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在不斷完善VAP預(yù)防方案。優(yōu)良的預(yù)防方案，必須輔以高度的執(zhí)行力及嚴(yán)格的監(jiān)管才能達(dá)到有效預(yù)防的目的。因此，提高護(hù)理人員對(duì)VAP預(yù)防指南的執(zhí)行力是我們面臨的挑戰(zhàn)。

[1]RichardsMJ,EdwardsJR,CulverDH,etal.NosocomialinfectionsinmedicalintensivecareunitsintheUnitedStates.Nationalnosocomialinfectionssurveillancesystem[J].CritCareMed,1999,27(50):887-892.

[2]Okeefe-McCarthyS，SantiagoC,LanG.Vntilator-associatedpneumoniabundledstrategies:Anevidence-basedpractice[J].WorldviewsonEvidence-BasedNursing,2008,5(4):193-204.

[3] 彭愛(ài)珍，劉曉霞.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施 [J].臨床合理用藥，2013，6(9)：81-88.

[4]AmericanThoracicSociety，InfectiousdiseasessocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired，ventilator-associated，andhealthcare-associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed，2005，171(4):388-416.

[5] 王紅梅,王利,劉芳菲.ICU患者預(yù)防VAP相關(guān)護(hù)理操作執(zhí)行情況調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(13):85-86.

[6] 陳雪梅,楊寧.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素和病原菌分布及藥敏分析[J].中國(guó)藥房,2015,26(20):2777-2779.

張序心(1969-)，女，本科，副主任護(hù)師，從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理工作

R472，R473.56

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.027

2016-02-26)