林金云 林潤(rùn) 張凱玲

(福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001)

婦科腹腔鏡術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵停泵時(shí)間的臨床研究

林金云 林潤(rùn) 張凱玲

(福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001)

目的 明確婦科腹腔鏡術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵停泵的最佳時(shí)間，以促進(jìn)患者術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)。方法 選取2015年1-9月在福建某綜合性三甲醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)后自愿使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的300例患者為研究對(duì)象，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，每組各100例。A、B、C三組患者分別于術(shù)后12 h、18 h和24 h暫停鎮(zhèn)痛泵，觀察比較三組患者術(shù)后6 h、12 h、18 h、24 h、48 h各時(shí)點(diǎn)的疼痛程度，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、低血壓、頭暈、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后排氣、下床活動(dòng)和排尿的時(shí)間。結(jié)果 三組患者在術(shù)后18 h時(shí)，A組患者疼痛程度較其他兩組嚴(yán)重(P<0.05)；C組患者在術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率高于其他兩組(P<0.05)；A組患者術(shù)后肛門(mén)排氣和起床活動(dòng)的時(shí)間較其他兩組患者長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)后18h是婦科腹腔鏡手術(shù)后暫停靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的最佳時(shí)間點(diǎn)。

婦科手術(shù)； 腹腔鏡； 鎮(zhèn)痛； 護(hù)理

Gynecological surgery; Laparoscopy; Analgesia; Nursing

傷口疼痛是婦科腹腔鏡手術(shù)后首先要解決的問(wèn)題，靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前應(yīng)用最為廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一。而婦科腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用PCIA在減輕患者痛苦的同時(shí)，由于藥物的長(zhǎng)時(shí)間作用，容易引起惡心嘔吐、頭暈、血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)患者術(shù)后處于相對(duì)無(wú)痛期，亦對(duì)其胃腸功能及膀胱功能的恢復(fù)帶來(lái)了不同程度的負(fù)面影響，因此合理有效地控制PCIA的使用時(shí)間尤為重要。目前研究[1]表明，對(duì)于腹腔鏡術(shù)后暫停鎮(zhèn)痛泵的時(shí)機(jī)選擇，存在12 h和24 h兩種模式。本研究通過(guò)觀察不同時(shí)間點(diǎn)婦科腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，術(shù)后24 h并發(fā)癥的發(fā)生率以及早期下床活動(dòng)等相關(guān)因素，對(duì)術(shù)后暫停鎮(zhèn)痛泵時(shí)間進(jìn)行探討，以選擇最佳的停泵時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-9月在福建某三甲綜合性醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)后自愿使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：愿意參加本研究并能理解配合調(diào)查；術(shù)前肝腎功能及心功能檢查正常，出凝血時(shí)間正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物過(guò)敏；6個(gè)月內(nèi)有胃潰瘍病史；有神經(jīng)精神疾患者；有吸毒史或長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥物病史者。本研究根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組：A組(術(shù)后12 h暫停鎮(zhèn)痛泵)100例，B組(術(shù)后18 h暫停鎮(zhèn)痛泵)100例，C組(術(shù)后24 h暫停鎮(zhèn)痛泵)100例。年齡24～75歲，平均年齡(42.3±10.1)歲。手術(shù)類型有子宮全切除術(shù)56例，子宮次全切除術(shù)44例，卵巢切除術(shù)23例，卵巢囊腫剝除術(shù)78例，子宮肌瘤剔除術(shù)84例，宮外孕行輸卵管切除術(shù)15例。三組患者在體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 患者均在術(shù)后經(jīng)外周靜脈接入PCIA輸液泵，型號(hào)為Smiths6 300。泵中藥液配置為舒芬太尼100μg加生理鹽水100mL。設(shè)定背景劑量2mL/h，單次按壓輸注0.5mL/次，鎖定時(shí)間10min，患者返回病房時(shí)即給予PCIA鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 觀察記錄患者術(shù)后6h、12h、18h、24h、48h各時(shí)點(diǎn)的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visualanalogscale，VAS)評(píng)分(0～10分)，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛，通?！?分且能耐受為鎮(zhèn)痛滿意。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐、低血壓(低于基礎(chǔ)血壓值70%)、頭暈、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后排氣、下床、自主排尿的時(shí)間 記錄患者術(shù)后返回病房至肛門(mén)排氣和下床活動(dòng)的時(shí)間，以及拔除導(dǎo)尿管后自主排尿的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

分

注：*與A組比較，P<0.05；其余各時(shí)點(diǎn)三組比較，P>0.05。

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例(%)

注：*與C組比較，P<0.05；其余各時(shí)點(diǎn)三組比較，P>0.05。

2.3 三組患者術(shù)后肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)和自主排尿的時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

h

注：*與A組比較，P<0.05；拔除導(dǎo)尿管后，三組自主排尿時(shí)間比較，P>0.05。

3 討論

3.1 過(guò)早暫停鎮(zhèn)痛泵不利于患者早期下床活動(dòng) 術(shù)后疼痛是身體的一種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的休息、飲食和身體各機(jī)能恢復(fù)，進(jìn)而影響手術(shù)的效果[2]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛意義重大。本研究表明：三組患者在術(shù)后18h時(shí)，A組患者較其他兩組疼痛程度嚴(yán)重，說(shuō)明過(guò)早暫停鎮(zhèn)痛泵(術(shù)后12h)并未起到良好的鎮(zhèn)痛效果，此結(jié)果與黎瓊林等[1]的研究結(jié)果有所不同。其原因可能為：黎瓊林等學(xué)者的研究只針對(duì)全子宮切除的單一病種，而本研究納入的患者病種繁多，術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果個(gè)體差異較大。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后12～18h是患者下床活動(dòng)的高峰期，過(guò)早拔除鎮(zhèn)痛泵，容易導(dǎo)致患者主觀上因擔(dān)心傷口疼痛而拒絕早期下床活動(dòng)，導(dǎo)致患者下床時(shí)間延長(zhǎng)。早期活動(dòng)能降低交感神經(jīng)的興奮性，提高副交感神經(jīng)的張力，加速胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)排氣[3]。因此，較之A組，B組和C組患者早期下床活動(dòng)的依從性更高，肛門(mén)排氣的時(shí)間更早。

3.2 過(guò)遲暫停鎮(zhèn)痛泵易增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率 目前，腹腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛引用并快速發(fā)展[4]。然而腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)似乎并沒(méi)有較開(kāi)腹手術(shù)明顯減少；甚至早期研究[2]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)因氣腹導(dǎo)致二氧化碳?xì)埓娴淖饔?，其發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)比開(kāi)腹手術(shù)更高。此外，腹腔鏡手術(shù)時(shí)采取截石位，膈肌長(zhǎng)時(shí)間往頭端移位，處于緊張狀態(tài)，與平臥位相比，亦會(huì)增加惡心嘔吐的發(fā)生率[6]。而術(shù)后持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)靜藥物的緩慢注入，作用于延髓的嘔吐中樞，更加加重了惡心嘔吐的發(fā)生及其程度。而且使用時(shí)間越長(zhǎng)，注入藥物就多，副作用發(fā)生概率也增加[7]。因此本研究結(jié)果顯示：術(shù)后24h暫停鎮(zhèn)痛泵的患者惡心嘔吐的發(fā)生率高于術(shù)后12h或18h停泵的患者。

3.3 使用靜脈鎮(zhèn)痛泵對(duì)血壓和膀胱功能無(wú)顯著影響 本研究結(jié)果顯示，PCIA持續(xù)使用時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)自行排尿和血壓時(shí)間沒(méi)有顯著影響，患者一般在拔除尿管后的3～4h自主排尿；三組患者尿潴留、頭暈、低血壓的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。其原因可能是，本次納入研究的患者使用PICA的時(shí)間均不長(zhǎng)(未超過(guò)術(shù)后24h)，因此鎮(zhèn)痛藥物對(duì)血壓和膀胱的副作用并不明顯。

綜合本次研究的結(jié)果，婦科腹腔鏡術(shù)后18h暫停鎮(zhèn)痛泵，既能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，又較其他時(shí)間點(diǎn)更能減少或防止術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，是婦科腹腔鏡術(shù)后停泵的最佳時(shí)間點(diǎn)。但本研究由于臨床觀察時(shí)間較短，納入例數(shù)尚少，可能對(duì)其結(jié)果的可信度有所影響，因此期待今后進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本、多中心的研究。

林金云(1977-)，女，福建福州，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事護(hù)理管理和臨床護(hù)理工作

R473.71，R713

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.024

2016-10-29)