王若暉，李卉，梁群,劉凱，王海燕

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院哈南分院綜合內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150060;3.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

臨 床 研 究

中藥通腑瀉熱灌腸劑聯(lián)合抗生素對膿毒癥患者細胞炎癥及機體免疫功能的影響

王若暉1，李卉1，梁群1,劉凱2，王海燕3*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院哈南分院綜合內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150060;3.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

目的：探討中藥通腑瀉熱灌腸劑聯(lián)合抗生素對膿毒癥患者細胞炎癥及機體免疫功能的影響。方法：隨機選取72例膿毒癥患者作為研究對象，患者知情同意并簽署知情同意書根據(jù)入院單雙號將其分為治療組與對照組兩組(各36例)；兩組均接受西醫(yī)常規(guī)治療，其中對照組加用抗生素，治療組在對照組基礎上加用中藥通腑瀉熱灌腸劑治療；比較兩組治療前后血液降鈣素、細胞炎癥反應、機體免疫功能指標變化以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：經(jīng)治療，治療組血清降鈣素原(-3.04±0.18)、血清CRP、TNF-α、PCT、IL-6、IL-8含量均顯著低于治療前及對照組(P<0.05)；CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均顯著高于治療前及對照組(P<0.05)；并發(fā)癥率(11.11%)顯著低于對照組。結(jié)論：中藥通腑瀉熱灌腸劑聯(lián)合抗生素能顯著降低膿毒癥患者血清降鈣素原水平，減輕細胞炎癥反應，改善機體免疫功能，且并發(fā)癥少，安全有效，值得推廣應用。

通腑瀉熱灌腸劑；抗生素；膿毒癥；細胞炎癥；免疫功能

膿毒癥(SIRS)是全身性炎癥反應綜合征，主因感染而致，一旦病發(fā)病情會遵循機體病理過程和規(guī)律進展或緩解，也是感染性因素反應的一種。感染控制和機體免疫功能調(diào)節(jié)是治療該病的關(guān)鍵[1]?？股厥腔瘜W物質(zhì)的一種，由微生物(如細菌、真菌、放線菌屬)或高等植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類次級代謝物。其能干擾膿毒癥患者機體生活細胞發(fā)育功能，進而達到消炎、抗菌的功效。研究[2]指出，膿毒癥易致機體組織功能障礙，抗生素能有效控制微生物感染，改善微生物生長環(huán)境，療效確切。但長期、大量應用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，且存在諸多不良反應，應慎用。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療已被廣泛推廣，就膿毒癥而言，在改善機體細胞炎癥的同時，增強機體免疫功能也至關(guān)重要。而中醫(yī)調(diào)節(jié)功效顯著，雖見效慢，但療效穩(wěn)定。鑒于此，近年來我院對膿毒癥患者給予中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了顯著的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2015年1月—2016年2月期間收治的72例膿毒癥患者作為研究對象，所有患者均符合膿毒癥中西醫(yī)相關(guān)診斷標準。其中男49例，女23例；年齡20～78歲，平均(40.42±12.88)歲；原發(fā)病種分布：上消化道出血并急性腹膜炎28例，闌尾穿孔并急性腹膜炎19例，急性腸梗阻6例，急性化膿性梗阻性膽管炎12例，急性壞死性胰腺炎4例，外傷后多發(fā)骨折3例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準，患者知情同意且簽署自愿、知情同意書，根據(jù)入院單雙號將其分為治療組與對照組兩組(各36例)。其中對照組男24例，女12例；年齡20～77歲，平均(40.13±12.78)歲；原發(fā)病種分布：上消化道穿孔并急性彌漫性腹膜炎14例，闌尾穿孔并急性彌漫性腹膜炎9例，膽囊穿孔并急性彌漫性腹膜炎2例，絞窄性腸梗阻3例，急性化膿性梗阻性膽管炎4例，急性壞死性胰腺炎2例，多發(fā)性創(chuàng)傷性骨折2例。治療組男25例，女11例；年齡21～78歲，平均(40.25±12.82)歲；原發(fā)病種分布：上消化道穿孔并急性彌漫性腹膜炎15例，闌尾穿孔并急性彌漫性腹膜炎9例，膽囊穿孔并急性彌漫性腹膜炎2例，絞窄性腸梗阻3例，急性化膿性梗阻性膽管炎4例，急性壞死性胰腺炎2例，多發(fā)性創(chuàng)傷性骨折1例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病種分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，符合對照研究條件。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[3]相關(guān)外科疾病診斷標準。膿毒癥診斷參考2001年國際膿毒癥會議關(guān)于膿毒癥診斷新標準[4]。

(2)中醫(yī)診斷標準：參照高等中醫(yī)院教科書《中醫(yī)診斷學》[5]腸熱腑實、內(nèi)熱壅盛證辨證要點。

1.3 排除標準

(1)嚴重或慢性心肝腎等臟器系統(tǒng)疾??；(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(3)惡性腫瘤；(4)灌腸給藥、口服或鼻飼禁忌癥者；(5)孕婦或哺乳期婦女；(6)HIV-ab陽性；(7)不愿參與研究或不配合治療者。

1.4 方法

所有患者均按照2003年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC)會議制定的《膿毒癥治療指南方案》[6](因國內(nèi)尚不具備人體活化蛋白C治療用藥條件，此項除外)進行西醫(yī)常規(guī)治療。

對照組：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上給予抗生素治療，選取藥物頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(蘇州東瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20013055，批準文號:140921，規(guī)格1.0 g，其中頭孢哌酮0.5 g與舒巴坦0.5 g)靜脈滴注，3 g/次，2次/d。同時給予等量生理鹽水灌腸，肛管插入肛門約20～25 cm，每次緩慢灌入250 mL并保留30～60 min。2次/d，連續(xù)用藥5 d。

治療組：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上給予中藥通腑瀉熱灌腸劑+抗生素聯(lián)合治療，其中抗生素同對照組，中藥通腑瀉熱灌腸劑方劑如下：大黃(后下)50 g，澤瀉50 g，虎杖50 g,石菖蒲50 g，草果仁50 g，萊菔子20 g，芒硝(沖)20 g。由醫(yī)院制劑室提取制成500 mL灌腸劑備用(用法同對照組)。

1.5 觀察指標

血清降鈣素原檢測：治療前后，分別采集兩組患者的外周靜脈血5 mL，采用雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法免疫發(fā)光法(ELISA)檢測降鈣素原(PCT)。

細胞炎癥反應程度：治療前后，分別采集兩組患者的外周靜脈血5 mL，離心后取血清檢測炎癥因子C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)的含量。

機體免疫功能影響：治療前后，分別采集兩組患者的外周靜脈血5 mL，采用流式細胞術(shù)測定患者治療前后外周血T細胞亞群數(shù)值(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)變化情況，以此來評定患者治療前后機體免疫的變化情況。

并發(fā)癥觀察和處理：治療期間詳細觀察患者有無腸梗阻、呼吸道感染、傷口感染、MODS等藥物過敏情況，并針對性處理。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清降鈣素原比較

治療前兩組降鈣素原比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后治療組降鈣素原較治療前顯著降低(P<0.01)，且顯著低于對照組(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療前后血清降鈣素原比較±s,pg/L)

注：與對照組治療后比較，#P<0.05

2.2 治療前后兩組細胞炎癥反應程度比較

治療前，兩組患者CRP、TNF-α、PCT、IL-6、IL-8含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者炎癥反應均明顯緩解，治療組患者血清CRP、TNF-α、PCT、IL-6、IL-8含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.414～17.566，P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子含量比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，##P<0.01

2.3 治療前后兩組機體免疫功能影響比較

治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后治療組各指標值較治療前有顯著升高(P<0.05)，且顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組機體免疫功能影響比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，##P<0.01

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

治療期間兩組均有不良反應情況發(fā)生，其中對照組

表4 兩組并發(fā)癥情況比較(例，%)

注：與對照組比較，△P<0.05

3 討論

炎性介質(zhì)大量分泌是膿毒癥初始階段的主要特征，此階段患者機體免疫系統(tǒng)處于過度活化狀態(tài)，隨著病情進展，機體經(jīng)歷了一個免疫抑制的階段。因此，治療膿毒癥除減輕細胞炎癥反應的同時，還需循序漸進改善機體免疫功能。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉屬抗生素的一種，其廣泛用于呼吸道感染、敗血癥、膿毒癥等系統(tǒng)感染疾病。研究[7]指出，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用于改善膿毒癥患者細胞炎癥反應具有顯著的療效。

在中醫(yī)，膿毒癥屬“外感熱病”“溫毒”“走黃”“內(nèi)陷”癥范疇，大部分膿毒癥患者辨證屬毒熱壅盛內(nèi)結(jié)腸腑，治宜通里攻下、清熱解毒[8-9]。因此，中醫(yī)治療主要通過清熱解毒法、通腑攻下法、活血化瘀法等進行治療。通腑瀉熱方是黑龍江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院常用的中藥制劑，其主要功效為通腑瀉熱、清熱解毒[10]。方中大黃能滌蕩腸胃為君藥，具有苦寒瀉下，攻積逐瘀功效；芒硝能助大黃滌蕩，咸寒瀉下，軟堅潤燥；萊菔子下氣導滯，消痞除滿助腑氣通降；澤瀉、虎杖、石菖蒲、草果仁，四藥共具清熱利濕、瀉火解毒等功效；虎杖為佐藥，輔助大黃通下熱結(jié)，并具有活血化瘀之功效。諸藥配伍共同發(fā)揮通里攻下、清熱解毒功效。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療已被各界高度重視且廣泛用于臨床各類疾病治療。就膿毒而言西醫(yī)在減輕細胞炎癥因子中療效較為顯著，但不易大量、長期用藥，否則會發(fā)生并發(fā)癥。但因患者常伴有劇烈腹痛，因治療需要禁食、持續(xù)胃腸減壓或收縮治療，且大多早期不宜內(nèi)服藥物。在劇烈腹痛嘔吐或禁食、持續(xù)胃腸減壓，或術(shù)后早期不宜內(nèi)服藥物的情況下，可通過中藥灌腸，由腸道吸收，以發(fā)揮療效。然而中醫(yī)雖能在一定程度上減輕細胞炎癥因子反應和改善機體免疫功能，但藥效發(fā)揮較慢，不利于患者短期康復。結(jié)合中西醫(yī)各自優(yōu)劣，將其結(jié)合，能在快速減輕患者細胞炎癥因子基礎上，循序漸進改善機體免疫功能，療效確切。研究[11]指出，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能快速清除血清患者內(nèi)毒素，減輕細胞炎癥因子反應，療效顯著。

本研究中，治療組即給予中藥通腑瀉熱灌腸劑聯(lián)合抗生素對膿毒癥患者進行治療，其結(jié)果顯示：血清降鈣素原顯著低于治療前及對照組(P<0.05)。提示：中西醫(yī)結(jié)合能顯著清除膿毒癥患者內(nèi)毒素。分析原因降鈣素原(PCT)是降鈣素的前提物質(zhì)，由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，在細胞內(nèi)完全溶解為降鈣素。待機體感染后，PCI釋放入血，血清PCT則會明顯增高。因此，檢測PCT含量能從側(cè)面了解膿毒癥患者內(nèi)毒素清除情況。同時，該組血清炎癥因子、免疫功能改善均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示：中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥在清除血清炎癥因子，改善患者機體免疫功能中效果更佳。另外，該組并發(fā)癥率低至11.11%，顯著低于對照組(P<0.05)。提示：中藥通腑瀉熱灌腸劑聯(lián)合抗生素治療膿毒癥安全性高。

綜上所述，中藥通腑瀉熱灌腸劑聯(lián)合抗生素對改善膿毒癥患者病情，降低細胞炎癥因子反應、改善機體免疫功能療效顯著。同時患者治療期間并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣應用。

[1] 姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.膿毒癥定義及診斷的新認識[J].中國危重病急救醫(yī)學，2004，7(6)：321-324.

[2] 邵陽，王翔.膿毒血癥的治療進展[J].醫(yī)學綜述，2002，8(4)：244-245.

[3] 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[M].北京：人民軍區(qū)出版社，2002：42-43.

[4] 姚詠明，盛志勇，林洪運，等.2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標準[J].中國危重病急救醫(yī)學，2006，10(11)：645-645.

[5] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：23-25.

[6] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)[J].全國醫(yī)學臨床與教育，2015，9(6)：365-367.

[7] 蔡絢，蔡濤，虞曉紅.血必凈注射液與頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉協(xié)同治療膿毒癥的臨床觀察[J].中國藥房，2008，19(20)：1563-1564.

[8] 劉佳麗,常毓穎.大承氣湯治療嚴重膿毒癥有效性的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息,2015,32(1):99-100.

[9] 梁群,鐘先鴻,王叢.膿毒清灌腸治療膿毒癥(瘀毒互結(jié)證)60例[J].中醫(yī)藥信息,2014,31(1):97-99.

[10] 李剛，謝曉華，于晶，等.通腑瀉熱方輔助治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床觀察[J].新中醫(yī)，2011，43(4)：38-39.

[11] 謝曉華，周文高，程宇星，等.中西醫(yī)結(jié)合治療對急腹癥膿毒癥患者內(nèi)毒素及細胞因子的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(4)：327-330.

2016-04-20

2016-05-15

國家自然科學基金項目(81470196)；哈爾濱市應用技術(shù)研究與開發(fā)基金(創(chuàng)新人才項目)(2016RAQXJ180);黑龍江中醫(yī)藥大學?；鹈嫔享椖?201204)

王若暉(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:中西結(jié)合防治急危重癥。

*通訊作者：王海燕(1982-),女，博士研究生，助理研究員，研究方向：中藥學，高等中醫(yī)藥教育研究與管理。

R289.6;R631

A

1002-2392(2017)02-0058-03