梁剛柱，蔡念，張楊，彭蓬光，梁展云，房鋒俊,5

(1仁伯爵綜合醫(yī)院普通外科, 澳門 999078；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科,北京 100038；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科, 北京 100020；4仁伯爵綜合醫(yī)院整形外科,澳門 999078；5即墨市人民醫(yī)院整形外科, 青島 266200)

截肢是將已失去生存能力、危害健康、喪失生理功能的肢體截除。由于截肢會(huì)導(dǎo)致不同程度的軀體殘疾和缺陷，患者通常喪失了勞動(dòng)能力，因此會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力，同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。仁伯爵綜合醫(yī)院是澳門唯一的一家政府辦綜合性醫(yī)院，承擔(dān)澳門最主要的專科診療任務(wù)。仁伯爵綜合醫(yī)院住院患者的截肢狀況可以有效反映整個(gè)澳門地區(qū)截肢患者的臨床特征、預(yù)后以及危險(xiǎn)因素等。本研究對仁伯爵綜合醫(yī)院近5年的截肢患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查，以期為今后的截肢防治工作提供相關(guān)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析仁伯爵綜合醫(yī)院2011年1月至2016年12月住院截肢患者175例,其中男性118例，女性57例。年齡23～104(70.3±14.1)歲。

1.2 方法

根據(jù)截肢手術(shù)的ICD編碼(84.10-84.19)查閱2011年1月至2016年12月在仁伯爵綜合醫(yī)院進(jìn)行截肢患者的病例資料,記錄患者的一般人口學(xué)數(shù)據(jù)、截肢原因、心血管病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病和吸煙史)、伴隨疾病、截肢時(shí)間、截肢平面和生存時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

175例截肢手術(shù)患者中合并高血壓者136例(77.7%)，糖尿病者130例(74.3%)，抽煙史者41例(23.4%)，合并周圍血管病64例(36.6%)，合并慢性腎功能不全79例(45.1%)，合并冠心病37例(21.1%)，合并腦卒中25例(14.3%)。

2.2 患者截肢原因分析

患者共行208次截肢手術(shù)，其中71例膝上截肢，51例膝下截肢，86例足部截肢或截趾。大截肢(膝下截肢與膝上截肢)發(fā)生率為58.7%(122/208)，小截肢(足部截肢)發(fā)生率為41.3%(86/208)。130例因糖尿病足截肢，41例因糖尿病足合并下肢血管病變截肢，19例因單純下肢缺血截肢(其中2例為吸毒人員因血管內(nèi)注射藥物導(dǎo)致)，10例患者因創(chuàng)傷截肢，5例患者因腫瘤截肢，1例患者因骨髓炎截肢，另外2例患者因不明原因足趾壞死行截趾術(shù)。截肢的原因依次為糖尿病足、糖尿病足合并下肢缺血、下肢血管疾病、外傷、腫瘤及其他原因，糖尿病足導(dǎo)致的截肢占82.2%(171/208)。

2.3 患者截肢年齡分析

截肢患者年齡分布情況為：20～29歲1例(0.6%)，30～39歲2例(1.1%)，40～49歲9例(5.1%)，50～59歲30例(17.1%)，60～69歲 43例(24.6%)，70～79歲40例(22.9%)，80～89歲37例(21.1%)，90～99歲12例(6.9%)，大于100歲 1例(0.6%)。60～69歲截肢患者最多。截肢患者男性明顯多于女性。

2.4 多因素logistic回歸分析影響截肢平面的因素

以足部截肢作為對照，RR值為1。以截肢平面為因變量，年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、周圍血管病、慢性腎功能不全、缺血性心臟病和腦卒中為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果表明高血壓患者(RR=2.012,P=0.215)以及下肢血管病患者(RR=1.914,P=0.107)更易發(fā)生膝上截肢，高齡患者(RR=2.131,P=0.089)更易發(fā)生膝下截肢，而糖尿病患者(RR=0.315,P=0.019)更易發(fā)生足部截肢(表1)。

2.5 不同截肢平面對生存期的影響

采用Kaplan-Meier法對截肢后患者生存時(shí)間做生存分析發(fā)現(xiàn)，截肢平面對于患者術(shù)后生存期有一定影響，膝上截肢患者中位生存期最短，足部截肢患者中位生存期最長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024；圖1)。說明截肢平面越高，預(yù)期生存期越差。

3 討 論

糖尿病足是導(dǎo)致截肢的首要原因。在世界范圍內(nèi)，25%～90%的截肢與糖尿病有關(guān)[1]，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家， 糖尿病足導(dǎo)致的截肢是非糖尿病患者的10～15倍[2，3]， 美國每年實(shí)施6萬多例非創(chuàng)傷性截肢手術(shù)中有約50%為糖尿病患者[4]。本研究結(jié)論與上述報(bào)告相似，澳門地區(qū)截肢最主要的病因是糖尿病足，因糖尿病因素導(dǎo)致的截肢占82.2%，其次為周圍血管病，創(chuàng)傷、腫瘤導(dǎo)致的截肢占少數(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國成年人糖尿病患病率為9.3%[5]，澳門慢性病防治委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年澳門人群糖尿病患病率為3.4%[6]，低于美國患病率，據(jù)此估計(jì)澳門地區(qū)糖尿病患者人數(shù)約有2.2萬人。但是澳門地區(qū)糖尿病足截肢率較高，如何降低糖尿病足導(dǎo)致的截肢，加強(qiáng)對糖尿病并發(fā)癥的防控，是面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)和任務(wù)。

表1 多因素logistic回歸分析影響截肢平面的因素Table 1 Logistic regression analysis of influencing factor for amputation level

PAD: peripheral arterial disease

圖1 不同截肢平面患者生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of patients with different amputation level

周圍血管病是另一個(gè)導(dǎo)致截肢的重要因素，本研究顯示與周圍血管病有關(guān)的截肢占36.6%。但因?yàn)橐徊糠只颊呶醋鲋車懿『Y查， 真實(shí)情況還要高于這個(gè)數(shù)字。美國一項(xiàng)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，以踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)≤0.90為標(biāo)準(zhǔn)，美國>40歲人群周圍血管病患病率約5.9%[7]，澳門尚無相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2016年中期人口統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，澳門人口共 65.09萬，>40歲人口約30.00萬，所占比例接近50%。據(jù)此推算澳門>40歲的人群周圍血管病患病率約2.36萬人。研究顯示，癥狀性周圍血管病患者(發(fā)生影響生活的間歇性跛行)有5%在5年后發(fā)生截肢[8，9]。在澳門地區(qū)進(jìn)行周圍血管病篩查，加大周圍血管病的防治力度，也是降低截肢率的一個(gè)重要手段。

本研究還發(fā)現(xiàn)被截肢患者男性明顯多于女性，年齡在60～69歲患者截肢最多。男性患者有更多的動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致截肢率高于女性的一個(gè)重要因素。年齡在60～69歲患者截肢最多，但截肢和年齡并不是正相關(guān)，這可能與糖尿病可以較早導(dǎo)致血管、神經(jīng)并發(fā)癥有關(guān)。

本研究進(jìn)行了影響截肢平面的多因素分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更容易發(fā)生足部截肢，合并高血壓與周圍血管病的患者更容易發(fā)生膝上截肢。周圍血管病可以導(dǎo)致肢體的血運(yùn)障礙，合并周圍血管病患者的肢體更容易發(fā)生較大范圍的壞死和感染，導(dǎo)致更高平面的截肢。糖尿病患者以微血管和神經(jīng)病變?yōu)橹?，糖尿病?dǎo)致的外周血管病變也以遠(yuǎn)端血管病變?yōu)橹鱗10]。糖尿病患者血液中游離脂肪酸的產(chǎn)生與胰島素抵抗可引起血管內(nèi)皮功能異常，導(dǎo)致血管收縮。同時(shí)這種變化還可以激活炎癥因子，造成血管平滑肌細(xì)胞功能異常、細(xì)胞外基質(zhì)沉積以及血液的高凝狀態(tài)，誘發(fā)局部血栓形成，最終發(fā)生血管閉塞。這可能是糖尿病患者容易發(fā)生更遠(yuǎn)端肢體截肢的原因。

有研究報(bào)告，糖尿病足截肢后1年病死率為13%～40%[11]，周圍血管病患者發(fā)生大截肢后 1年病死率為48%[12]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)截肢患者術(shù)后生存期與截肢平面有一定相關(guān)因素，截肢平面越高，生存期越短，截肢平面是影響患者生存期或預(yù)測患者生存期的一個(gè)重要因素。這可能由于截肢平面較高的患者身體一般情況較差，心腦血管合并癥較多，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)。這一結(jié)論也提示我們在決定截肢平面的時(shí)候要多方面進(jìn)行考慮,在可能的情況下盡量降低截肢平面,同時(shí)要注意防治心腦血管并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量與生存期。

本研究也存在一定局限性。首先，本研究屬于回顧性分析研究，截肢手術(shù)的決策、截肢平面的決定與截肢手術(shù)的實(shí)施并不是由同一個(gè)治療小組實(shí)施，部分患者病史資料存在缺失與不全，導(dǎo)致研究結(jié)論存在一定偏倚。其次，本研究只統(tǒng)計(jì)了澳門公立醫(yī)院的截肢患者，但一部分截肢手術(shù)的實(shí)施是在私立醫(yī)院進(jìn)行，所以研究結(jié)論并不能完整反映澳門地區(qū)截肢患者的臨床特征。

本研究總結(jié)回顧了澳門公立醫(yī)院住院截肢患者的臨床特點(diǎn)、預(yù)后及影響截肢平面的相關(guān)因素，相關(guān)結(jié)論可以為如何降低澳門地區(qū)截肢率，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥的防治以及周圍血管病的篩查與防治、提高截肢患者的生活質(zhì)量與生存期提供一定的參考。

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