孟憲璞 肖麗梅 張素霞 李 靜 李開麗 連麗英 安國輝

(新樂市中醫(yī)醫(yī)院針灸科,新樂,050700)

郭連澍教授經(jīng)驗方“丹梔通竹方”治療中風后抑郁癥的臨床研究

孟憲璞 肖麗梅 張素霞 李 靜 李開麗 連麗英 安國輝

(新樂市中醫(yī)醫(yī)院針灸科,新樂,050700)

目的:觀察關(guān)“丹梔通竹方”治療中風后抑郁癥的臨床。方法:選取2015年3月至2016年2月新樂市中醫(yī)醫(yī)院針灸科、康復科門診、中風病病房收治的60例中風后抑郁患者,按就診順序編隨機數(shù)字表法進行隨機分為治療組和對照組,每組30例。對照組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上,口服鹽酸氟西汀(20 mg,1次/d,治療組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予丹梔通竹方加減治療。治療前、治療30 d和治療60 d采用Fugl-Mayer評估量表(FMA)量表評估患者的偏癱肢體運動功能;漢密頓抑郁量表(HAMD)量表評分對中風后患者進行抑郁評分評估;運用改良日常生活活動量表(mBI)評分以評估患者的生活質(zhì)量及采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)。結(jié)果:2組治療后FMA、mBI評分和BDNF均高于治療前(P<0.05);與對照組比較,治療組治療30 d的FMA、mBI評分和BDNF均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療60 d的FMA、mBI評分和BDNF均較高(P<0.05)。HAMD評分結(jié)果與之相反,BDNF的表達情況與HAMD量表評分呈負相關(guān),Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.949,P=0.000<0.05。結(jié)論:丹梔通竹方可明顯改善PSD抑郁癥狀,并因此更進一步協(xié)助患者軀體功能恢復,而該方發(fā)揮療效可能與上調(diào)BDNF有關(guān)。

丹梔通竹方;中風;抑郁;BDNF

抑郁癥是中風后常見的并發(fā)癥之一,中風患者除固有的偏側(cè)、口歪、流涎等軀體癥狀外,尚可出現(xiàn)一系列情緒方面的癥狀,患者時常出現(xiàn)情緒低落、失眠、自卑等。大量國內(nèi)外文獻[1-3]顯示中風后抑郁(PSD)的發(fā)生率有逐年上調(diào)的趨勢,其可進一步加劇患者神經(jīng)功能缺損程度,并對患者日常生活能力產(chǎn)生負性影響。現(xiàn)代醫(yī)學治療PSD無外乎抗抑郁藥,此類藥物雖然可一定程度改善患者病情,但與此同時可引起變態(tài)反應及撤藥綜合征,難以使患者長期服用。PSD屬于中醫(yī)學“郁證”范疇,歷代醫(yī)家對郁證病機的認識大有百花齊放之勢,部分醫(yī)者不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗,自擬基本方并臨證加減,亦取得了理想的療效。

郭連澍教授是河北省名老中醫(yī),長期致力于中風病及其并發(fā)癥的治療研究,郭老認為心腎陰虛是郁證產(chǎn)生的主要病機,中風病至機體臟氣紊亂,氣血陰陽逆亂,損及心腎,致虛火內(nèi)生而擾亂神明,終至郁證產(chǎn)生,因此清心火養(yǎng)腎陰,以斂被擾之神明是郁證的治則,郭老臨床數(shù)十年總結(jié)出丹梔通竹方用于治療PSD取得了理想療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年2月新樂市中醫(yī)醫(yī)院針灸科、康復科門診、中風病病房收治的60例中風后抑郁患者,按就診順序編隨機數(shù)字表法進行隨機分為治療組和對照組,每組30例。2組患者之間的性別、年齡、病程長短、入組時HAMD評分,各項經(jīng)統(tǒng)計學處理,2組資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 所有病例中風病的中醫(yī)診斷標準參照1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒發(fā)制訂的《中風病診斷與療效評定標準》[4];西醫(yī)診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》[5]。抑郁中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中郁證的診斷標準;西醫(yī)參照《中國精神障礙分類與診斷標準》[7]中心境障礙(情感性精神障礙)中抑郁發(fā)作的診斷標準。

1.3 納入標準 1)年齡小于75歲;2)經(jīng)CT或MRI證實符合腦血管病的診斷;3)符合抑郁癥的診斷;4)生命體征平穩(wěn),神志清楚,有一定表達及溝通能力;5)受試者自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)年齡>75歲;2)伴有深度昏迷、嘔血、嚴重肺部感染等影響中藥治療效果的患者;3)經(jīng)臨床檢查證實腦血管病由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病以及代謝障礙等原因所導致的腦栓塞患者;4)言語理解和情感表達障礙的患者;5)既往有精神病、癲癇病史,或有家族人員中有精神病患者;6)伴有肝、腎功能不全或其他系統(tǒng)性難治疾病患者。

1.5 治療方法 對照組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上,口服鹽酸氟西汀[PATHEON FRANCE(法國)(禮來蘇州制藥有限公司分裝),國藥準字J20130010],20 mg,1次/d。治療組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予丹梔通竹方加減治療,藥物組成:牡丹皮9 g、梔子9 g、通草6 g、淡竹葉9 g、生地黃30 g、百合15 g、浮小麥30 g、炙甘草9 g、白芍9 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、大棗5枚,水煎服,2次/d。2組均以30 d為1個療程,連續(xù)服用2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 運動功能評定 治療前、治療30 d和治療60 d,采用Fugl-Mayer評估量表(FMA)量表評估患者的偏癱肢體運動功能,FMA評分越高肢體運動功能越好。

1.6.2 中風后抑郁情況評估 治療前、治療30 d和治療60 d,漢密頓抑郁量表(HAMD)量表評分對中風后患者進行抑郁評分評估。

1.6.3 患者生活質(zhì)量評估 治療前、治療30 d和治療60 d,運用改良日常生活活動量表(mBI)評分以評估患者的生活質(zhì)量。

1.6.4 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)相關(guān)指標分析 治療前、治療30 d和治療60 d,于安靜清醒狀態(tài)下、上午8—9時取血測定,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA),根據(jù)購自上海谷研實業(yè)有限公司ELISA試劑盒說明進行操作,檢測腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0分析軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料以(均數(shù)±標準差)表示,組間比較當方差齊時采用方差分析或t檢驗,不齊采用秩和檢驗;組內(nèi)用配對t檢驗進行組間分析。計數(shù)資料采用非參數(shù)卡方等檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者FMA評分變化 2組治療后FMA評分均高于治療前(P<0.05);與對照組比較,治療組治療30 d的FMA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療60 d的FMA評分較高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者FMA評分變化比較

注:與治療前比較*P<0.05;與對照組比較△P<0.05。

2.2 2組患者治療前后中風后抑郁癥情況比較 2組治療后HAMD評分均低于治療前(P<0.05);與對照組比較,治療組治療30 d的HAMD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療60 d的HAMD評分較低高(P<0.05)。見表2。

2.3 治療前后中風抑郁癥患者生活質(zhì)量評估 2組治療后mBI評分均高于治療前(P<0.05);與對照組比較,治療組治療30 d的mBI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療60 d的mBI評分較高(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療前后HAMD評分比較

注:與治療前比較*P<0.05;和對照組比較△P<0.05。

表3 2組患者治療前后mBI評分比較

注:與治療前比較*P<0.05;與對照組比較△P<0.05。

2.4 2組治療前后對腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的影響 2組治療后BDNF評分均高于治療前(P<0.05);與對照組比較,治療組治療30 d的BDNF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療60 d的BDNF評分較高(P<0.05)。見圖1。

圖1 中風后抑郁癥患者BDNF表達情況

注：與治療前比較*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.5 BDNF和抑郁量表HAMD的相關(guān)性分析 BDNF的表達情況與HAMD量表評分呈負相關(guān),Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.949,P=0.000<0.05。見圖2。

3 討論

中醫(yī)學對PSD的認識由來已久,屬其“郁證”范疇,多數(shù)醫(yī)家認為氣血陰陽失調(diào)是該病的主要病機[8]。“郁”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書,發(fā)展至明代,“郁證”這一病名在《醫(yī)學正傳》中首先使用,自此以后情志致病均歸屬于“郁證”范疇。中風病多數(shù)急性起病,短時間內(nèi)使患者軀體功能嚴重受損,造成日常生活能力急劇下降,患者多數(shù)無法難以面對,加之肢體康復過程漫長且枯燥無味,短時間無法獲得理想療效,故患者逐漸產(chǎn)生挫敗感、悲觀、消極,甚至抵觸治療,導致病情進一步惡化,由此出現(xiàn)惡性循環(huán),正如張景岳在《景岳全書·郁證》一書中描述:“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也。”

圖2 BDNF與HAMD的相關(guān)性分析

“辨證論治”是中醫(yī)療法的指導思想,以患者不同臨床表現(xiàn)在主方基礎(chǔ)上隨證加減,郭老認為PSD病機有二:一為年邁病疴,心腎陰虛。認為老年患者,年邁體虛各臟腑功能低下。當發(fā)生中風等疾病時,臟腑功能紊亂,易致氣血陰陽逆亂,心腎陰虛,虛火內(nèi)生,神明被擾,終至郁證產(chǎn)生[9]。二為情志內(nèi)傷。認為中風后情志不舒,或不能接受現(xiàn)實的巨大落差,或?qū)χw癱瘓等癥狀的恐懼,悲觀等不良情緒綜合作用,使患者肝氣郁滯,肝郁化火,內(nèi)擾心神發(fā)為本病。因此本病是臟腑氣血陰陽失調(diào)、肝郁氣結(jié)為本,痰瘀氣滯為標,故心腎同治、注重調(diào)肝是核心措施[10]。郭連澍教授結(jié)合自己多年的臨床行醫(yī)與實驗研究,提出中風后抑郁癥多為心腎陰虛生內(nèi)熱,心神被擾而不寧,治療原則應清心火,疏肝氣,養(yǎng)心腎之陰,斂被擾之心神為主。選用丹梔通竹方為主加減用藥,方中牡丹皮為君藥,《本經(jīng)疏證》書中認為牡丹皮可入心,可散血脈中之熱結(jié),可涼血、和血、除煩熱。梔子味苦,入心、肝兩經(jīng),專治心煩懊憹,煩不得眠,心神顛倒之癥,《本草綱目》認為此藥獨具肅降之氣以條達氣機,故善治心煩。通草、淡竹葉可共奏利小便除心煩,方中百合及生地黃乃滋陰清熱之良品,浮小麥可補心氣,《醫(yī)宗金鑒》中描述:“臟,心臟也,心靜則神藏,心煩則神擾”,故郭老取浮小麥養(yǎng)心氣,斂心神之功[11-12]。龍骨牡蠣乃固澀之品,可收斂外失之陰精,收納浮越之陽氣,以調(diào)和陰陽。辨證加減是中醫(yī)治療重要環(huán)節(jié),辨證施治是中醫(yī)學的精髓,辨證是施治的基礎(chǔ),方劑是施治的主要措施,本研究根據(jù)不同臨床表現(xiàn)加減草藥,以期方證結(jié)合,效如桴鼓。經(jīng)過為期60 d的治療,我們發(fā)現(xiàn)2組患者HAMD評分較前均明顯下降,這說明2組患者接受干預措施后有效控制了抑郁癥狀,我們同時發(fā)現(xiàn):在治療1個療程時2組組間差異無統(tǒng)計學意義,隨著治療的繼續(xù)治療組在改善抑郁癥狀的優(yōu)勢逐漸體現(xiàn),與對照組比較,HAMD評分下降的趨勢更為明顯,這說明丹梔通竹方確可明顯改善中風后抑郁狀態(tài),但其具有一定時間效應性。在對2組患者肢體運動功能及日常生活能力的評估中發(fā)現(xiàn),治療后患者肢體運動能力及ADL能力均有明顯提升,且丹梔通竹方的優(yōu)勢在第2個療程逐漸凸顯,這說明丹梔通竹方可通過改善患者抑郁狀態(tài)而實現(xiàn)提高其軀體功能的目的。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度認為中風后抑郁的產(chǎn)生與腦組織受損關(guān)系密切,任何可修復腦組織的措施將是治療PSD的有效措施,因此我們大膽設(shè)想丹梔通竹方是否通過修復腦組織而發(fā)揮改善抑郁癥狀？腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)廣泛分布于大腦組織,尤其在海馬、下丘腦等于情緒調(diào)節(jié)關(guān)系密切的中樞部位,大量國內(nèi)外文獻[13-18]顯示BDNF對促進神經(jīng)元生長、多巴胺合成等重要的因子,有動物實驗證實隨著腦組織BDNF濃度減少可誘發(fā)抑郁癥,加用抗抑郁藥物后抑郁模型大鼠腦組織中BDNF濃度上調(diào)。有文獻[19]報道對重癥抑郁癥死亡患者進行尸檢發(fā)現(xiàn)其海馬組織BDNF濃度極低,因此我們認為如果可上調(diào)抑郁癥患者BDNF濃度即可實現(xiàn)治療目的,我們對2組患者不同時間點外周血BDNF濃度檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后2組BDNF濃度均有不同程度增加,并且隨著治療的延長濃度增加的趨勢更為明顯,且在治療2個療程后丹梔通竹方可更大程度上調(diào)PSD患者外周血BNDF的濃度,我們同時對HAMD評分及BDNF進行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示隨著BNNF濃度增加患者HAMD評分逐漸減少,這說明丹梔通竹方改善PSD抑郁狀態(tài)通過上調(diào)BDNF進行介導,這可能是丹梔通竹方發(fā)揮療效的機制之一。

因此郭老通過對PSD病機獨特見解總結(jié)丹梔通竹方,臨床證實其可明顯改善PSD抑郁癥狀,并因此更進一步協(xié)助患者軀體功能恢復,而該方發(fā)揮療效可能與上調(diào)BDNF有關(guān),以期這一發(fā)現(xiàn)可為中風后抑郁癥患者帶來了福音,同時也為中醫(yī)藥的發(fā)展開辟了道路。

[1]Chen S,He D,Wu Y,et al.Analysis of the convergence rules of full-range PSD surface error of magnetorheological figuring KDP crystal[J].Appl Opt,2016,55(28):8056-8062.

[2]Zhang XF,Zou W,Yang Y.Effects of IL-6 and cortisol fluctuations in post-stroke depression[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2016,36(5):732-735.

[3]王非,潘微,李云芳.針刺配合耳穴電針治療中風后抑郁療效觀察及其對生活質(zhì)量的影響[J].上海針灸雜志,2016,35(9):1033-1035.

[4]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[5]饒明俐.中國腦血管病防治指南——摘要(五)[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2006,23(1):260-263.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準(一)[J].湖北中醫(yī)雜志,2002,24(2):封三.

[7]戴云飛,肖澤萍.中國精神障礙分類與診斷標準第3版與國際疾病分類第10版的比較[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2013,23(6):426-427.

[8]劉濤,陳曉鷗,韓景獻.益氣調(diào)血、扶本培元針法治療中風后抑郁30例[J].陜西中醫(yī),2013,34(1):68-70.

[9]安志剛,房景奎.中風后抑郁病因病機[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,27(4):51-53.

[10]周群,蔣運蘭,郭秋月,等.杵針療法結(jié)合情志護理對中風后抑郁患者康復效果的影響[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2014,30(6):534-537.

[11]韋桂梅,陳華振,趙俊芳,等.化痰活血解郁法結(jié)合心理干預治療中風后抑郁探討[J].中醫(yī)臨床研究,2012,04(11):14-16.

[12]黃宏敏,趙光峰,王家艷,等.耳穴貼壓法治療中風后抑郁(卒中恢復期)的隨機對照研究[J].海南醫(yī)學,2012,23(24):29-30.

[13]Long ZM,Zhao L,Jiang R,et al.Valproic Acid Modifies Synaptic Structure and Accelerates Neurite Outgrowth Via the Glycogen Synthase Kinase-3β Signaling Pathway in an Alzheimer′s Disease Model[J].CNS Neurosci Ther,2015,21(11):887-97.

[14]Guo F,Zhang B,Fu Z,et al.The rapid antidepressant and anxiolytic-like effects of YY-21 involve enhancement of excitatory synaptic transmission via activation of mTOR signaling in the mPFC[J].Eur Neuropsychopharmacol,2016,26(7):1087-1098.

[15]Sen A,Hongpaisan J,Wang D,et al.Protein Kinase C(PKC)Promotes Synaptogenesis through Membrane Accumulation of the Postsynaptic Density Protein PSD-95[J].J Biol Chem,2016,291(32):16462-1676.

[16]Li Y,Peng C,Guo X,et al.Expression of Brain-derived Neurotrophic Factor and Tyrosine Kinase B in Cerebellum of Poststroke Depression Rat Model[J].Chin Med J(Engl),2015,128(21):2926-2931.

[17]康莊.自擬中風活血化痰湯對急性腦梗死患者血清NSE、BDNF水平的影響[J].西部中醫(yī)藥,2013,26(2):22-24.

[18]周喜燕,唐詠春,楊秀麗,等.急性缺血中風大鼠BDNF的表達及星簍承氣湯的干預作用[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(36):24-25.

[19]Taliaz D,Stall N,Dar DE,et al.Knockdown of brain-derived neurotrophic factor in specific brain sites precipitates behaviors associated with depression and reduces neurogenesis[J].Mol Psychiatry,2010,15(1):80-92.

(2017-01-06收稿 責任編輯：王明)

Clinical Study of “Danzhi Tongzhu” in the Treatment of Post-stroke Depression

Meng Xianpu, Xiao Limei, Zhang Suxia, Li Jing, Li Kaili, Lian Liying, An Guohui

(DepartmentofAcupuncture,XinleHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xinle050700,China)

Objective:To observe the effect of “Danzhi Tongzhu” in clinical treatment of depression after stroke. Methods:A total of 60 patients with post-stroke depression admitted in departments of acupuncture, rehabilitation and stroke disease of Xinle Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2015 to February 2016 were randomly divided into a treatment group and a control group according to the order of visits, with 30 patients in each group. Patients in the control group were given oral administration of fluoxetine hydrochloride (20 mg, 1 times a day) on the basis of routine medical treatment, while patients in the treatment group were given Danzhi Tongzhu on the same basis. Before treatment, 30 days and 60 days after treatment, Fugl-Mayer assessment scale (FMA) was used to assess the motor function of hemiplegic limbs of patients; the Hamilton depression scale (HAMD) was used to evaluate the depression of patients; activities of daily living scale (mBI) was used to assess the quality of life of patients and enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was used to detect the patients′ brain-derived neurotrophic factor (BDNF). Results:After treatment, the FMA, mBI score and BDNF were all higher than those before treatment (P<0.05). Compared with the control group, there was no statistically significant difference in the FMA, mBI score and BDNF in the treatment group (P>0.05) 30 days after treatment, while 60 days after treatment, the FMA, mBI score and BDNF were higher (P<0.05). By contrast, the HAMD score was negatively correlated with the BDNF expression and the HAMD scale score, and the correlation coefficient of Pearson was-0.949,P=0.000<0.05. Conclusion:Danzhi Tongzhu can significantly improve PSD symptoms of depression, and therefore further assist patients with recovery of body function, and the effect may be related to the increase in BDNF.

Danzhi Tongzhu; Stroke; Depression; BDNF

河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃(編號:20140154)

孟憲璞(1976.02—),女,本科,副主任中醫(yī)師,研究方向:針灸、中藥、穴位埋線治療偏癱、面癱及疼痛的臨床研究,E-mail:dgjhdgdg@163.com

R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.032