倪正仙 高懷林 謝傳星 裴如弟

(1 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科，南京，211800； 2 河北醫(yī)科大學附屬以嶺醫(yī)院，石家莊，050091；3 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院超聲科，南京，211800)

通心絡聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片、拜阿司匹林治療高脂血癥伴頸動脈粥樣硬化的臨床療效觀察

倪正仙1高懷林2謝傳星1裴如弟3

(1 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科，南京，211800； 2 河北醫(yī)科大學附屬以嶺醫(yī)院，石家莊，050091；3 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院超聲科，南京，211800)

目的：觀察并分析通心絡聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片、拜阿司匹林對高脂血癥伴頸動脈粥樣硬化的治療效果。方法：選擇門診治療伴有頸動脈粥樣硬化的高脂血癥患者64例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，對照組32例患者給予瑞舒伐他汀鈣片聯(lián)合拜阿司匹林治療，治療組32例患者給予“金三角”方案(通心絡聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片、拜阿司匹林)聯(lián)合治療。測定患者晨起空腹血脂及血漿同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平，并采用頸動脈彩色多普勒超聲檢測患者頸動脈內-中膜厚度(cIMT)及斑塊數(shù)量、面積。治療6個月后，對2組患者治療前后的血脂、血漿Hcy、hs-CRP水平及頸動脈粥樣硬化斑塊治療情況進行分析比較。結果：2組患者經治療后空腹血漿三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Hcy、hs-CRP水平及頸動脈斑塊數(shù)量、面積、cIMT等均較治療前有明顯改善，且治療組效果優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。結論：“金三角”方案對伴有頸動脈粥樣硬化的高脂血癥患者血脂、血漿Hcy、hs-CRP水平及頸動脈斑塊情況均有明顯的改善作用，其效果優(yōu)于單純應用西藥治療。

高脂血癥；頸動脈粥樣硬化；通心絡；瑞舒伐他汀鈣片；拜阿司匹林

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是多因素參與多基因異常調控的慢性炎性反應性病理過程，其主要病理表現(xiàn)為動脈管壁增厚、變硬、粥樣斑塊形成、管腔狹窄并逐漸失去彈性[1]。AS常累及心、腦、腎等重要器官，可引起致殘甚至致死性嚴重后果，是心腦血管疾病的主要病理基礎[2]，及時預防AS具有重要臨床意義。血脂、血中同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)及高敏C反應蛋白(High-sensitivity C-reactive Protein，hs-CRP)水平與動脈內—中膜厚度及斑塊厚度(carotid artery intima-media thickness，cIMT)和面積呈正相關[3]，頸動脈粥樣硬化程度對于反映冠狀動脈病變程度和范圍及缺血性血管病具有重要價值[4-5]。伴有AS的高脂血癥患者通常需要長期服用降血脂的他汀類藥物和抗凝血的阿司匹林以防止病情進展，有專家指出在此基礎上同時服用通心絡膠囊組成“金三角”方案可以增強AS的防治效果[6]。故本研究采用“金三角”方案對伴有頸動脈粥樣硬化的高脂血癥患者的療效進行觀察，以揭示“金三角”方案的內在作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例為2014年8月至2016年2月在我院門診治療伴有頸動脈粥樣硬化的高脂血癥患者64例，男35例，女29例，年齡45～72歲，同時患有高血壓者25例。

將患者隨機分為對照組、治療組各32例。對照組：男15例，女17例，年齡45～69歲，平均年齡56.8歲；治療組男18例，女14例，年齡47～72歲，平均年齡57.4歲。2組的年齡、性別構成、病程等一般情況無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1～表3。

表1 2組患者年齡情況比較±s)

表2 2組患者性別構成情況比較

表3 2組患者病程情況比較

1.2 納入標準 1)所有患者均符合2007年《中國成人血脂異常防治指南》的高脂血癥診斷標準[7]；2)所有患者均行頸動脈超聲檢查，符合2011年《血管超聲檢查指南》的頸動脈內中膜增厚及診斷標準[8]，雙側頸動脈中任一條動脈內中膜厚度≥1.0 mm；3)依從性好，能長期堅持服藥；4)同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)患者本人或家屬不同意參加或未簽署知情同意書；2)過敏體質，已知或可能對試驗藥物或其組成成分過敏的患者；3)患有需要隔離疾病的患者；4)患有心肌梗死、腦梗死、心力衰竭等危重病癥的患者；5)嚴重肝腎功能異常的患者；5)患有精神疾病，無良好依從性的患者；6)患有家族性高膽固醇血癥及其他疾病需要手術者。

1.4 剔除標準 1)觀察過程中由于自身原因退出的患者；2)依從性較差或資料不全而影響療效判斷的患者；3)治療過程中出現(xiàn)嚴重心腦血管疾病或意外事故等不良事件，不宜繼續(xù)參與治療的患者。

1.5 治療方法 采用隨機數(shù)字表法將64例患者隨機分為對照組和治療組，每組32例。對照組：給予瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司生產，10 mg×7片，10 mg，1片/晚)，拜阿司匹林(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產，100 mg×30片，100 mg，1片/晚)口服，3個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療組：給予“金三角”方案治療，即口服通心絡膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產，0.26 g×10粒×3板，4粒，3次/d)，瑞舒伐他汀鈣片(10 mg，1片/晚)，拜阿司匹林(100 mg，1片/晚)；3個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。除上述針對性治療外，2組患者均囑戒煙、戒酒、低鹽低脂健康飲食。高血壓患者控制血壓在正常范圍內，并針對患者具體情況給予相應藥物治療。2組患者治療期間，每3個月復查1次血脂、Hcy、hs-CRP、頸動脈多普勒彩色超聲及肝腎功能，并在治療2個療程后進行分析比較。

1.6 觀察指標

1.6.1 血脂水平檢測 抽取患者清晨空腹靜脈血，檢測患者血漿TG、TC、LDL-C及HDL-C水平?？崭寡獫{TC≥5.7 mmol/L、TG≥1.69 mmol/L、LDL-C≥3.6 mmol/L、HDL-C<1.0 mmol/L，具備任一項者為血脂異常。

1.6.2 血漿Hcy、hs-CRP水平 抽取患者清晨空腹靜脈血，采用全自動生化儀檢測患者血漿Hcy、hs-CRP水平。按照2010年版中國高血壓防治指南規(guī)定，空腹血漿總Hcy>10 μmol/L，hs-CRP≥3 mg/L即為異常。

1.6.3 頸動脈超聲檢查 采用西門子ACUSON X300和Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，選擇3.0～9.0 MHz線陣探頭，由超聲科主治醫(yī)師以上人員進行檢查。沿頸動脈走行自下而上連續(xù)掃描雙側頸總動脈(CCA)、頸動脈分叉、頸內動脈(ICA)顱外段及椎動脈。頸動脈內中膜厚度及斑塊的界定，頸動脈內中膜增厚：頸動脈IMT≥1.0 mm，分叉部IMT≥1.2 mm；AS性斑塊形成：頸動脈粥樣硬化病變局部IMT≥1.5 mm[9]。記錄斑塊數(shù)量并計算斑塊面積。

2 結果

2.1 2組患者治療前后血脂水平比較 治療前，2組患者血漿TC、TG、LDL-C、HDL-C水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者血漿TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均較治療前有良好的改善(P<0.01)。而治療組患者血漿TC、TG、LDL-C的降低及HDL-C的升高效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后血脂水平比較

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.2 2組患者治療前后血漿Hcy及hs-CRP水平比較 治療前，2組患者血漿Hcy及hs-CRP水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者的血漿Hcy及hs-CRP水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，且治療組血漿Hcy及hs-CRP水平降低效果優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后血漿Hcy及hs-CRP水平比較

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.3 2組患者治療前后頸動脈粥樣硬化斑塊情況比較 治療前，2組患者平均斑塊數(shù)量、面積及IMT無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經治療后，2組患者斑塊數(shù)量、面積及IMT等均較治療前有明顯改善(P<0.01)，且>治療組患者斑塊改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 2組患者治療前后斑塊數(shù)量、面積及IMT厚度比較

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01；IMT：動脈內中膜厚度。

2.4 不良反應 治療過程中對照組患者出現(xiàn)惡心、腹脹、便秘等胃腸道反應3例(9.4%)，治療組出現(xiàn)胃腸道反應2例(6.3%)，對照組出現(xiàn)肝功能異常2例(6.3%)，谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶輕度升高，均小于上限的2倍，經過保肝護肝等針對性治療，肝功能恢復正常，未影響試驗進行。觀察期間未發(fā)生急性腦缺血、急性心肌梗死時間。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

頸動脈粥樣硬化對缺血性心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有預測價值[10]。頸動脈內-中膜厚度(cIMT)增加是AS的早期標志，cIMT不僅可以評估整體心血管危險水平，還可用于評價臨床藥物的療效[11]。cIMT增厚到一定程度即形成斑塊，是AS的特征性表現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化斑塊總面積能夠反映缺血性腦血管病的病變程度和范圍[12]，對于冠狀動脈病變同樣具有重要價值[13]。及早對頸動脈粥樣硬化進行治療干預對于缺血性心腦血管疾病的防治具有重要意義。

降脂聯(lián)合抗炎、抗凝等措施對AS進行干預是近年來防治心腦血管疾病的重要方法，其常用代表藥包括他汀類藥物和阿司匹林，需要長期服用。TC、TG、LDL-C是cIMT增厚的危險因素，長期高脂血癥易引起血管內膜損傷、血小板活化、血液凝固性增高等變化，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，而HDL-C是動脈的保護性因素[14]。血漿Hcy、hs-CRP水平與cIMT及斑塊面積呈正相關，Hcy和hs-CRP水平可作為判斷頸動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的可靠指標，對于早期預測冠心病的發(fā)生具有重要意義[15]。Hcy對血管內皮具有直接毒性作用，可以促進巨噬細胞源泡沫細胞形成及血小板活化，刺激血管平滑肌增生及鈣化，高Hcy血癥是動脈粥樣硬化的重要危險因素之一[16]。hs-CRP是一種炎性反應性標志物，在血栓形成及AS斑塊破裂等多個環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，是頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生發(fā)展的重要危險因素[17]。他汀類藥物和阿司匹林聯(lián)合應用即可降低血脂水平又可降低血漿Hcy、hs-CRP水平[18]。但是長期服用這類藥物的患者有時會出現(xiàn)“阿司匹林抵抗”及胃腸道反應、肝功能損傷等不良反應。阿司匹林抵抗即服用阿司匹林的患者血小板聚集未得到充分抑制，阿司匹林抵抗患者再發(fā)臨床心腦血管事件的危險是阿司匹林敏感者的3.8倍[19]。通心絡膠囊是近年來對AS干預機制較為明確的復方中成藥，在缺血性心腦血管病的防治方面也有顯著療效。通心絡由人參、全蝎、水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、降香、赤芍、冰片等多種純天然中藥精制而成，具有益氣活血、通絡止痛的功效，大量基礎和臨床研究證實通心絡對血管、血液具有系統(tǒng)保護效應，不僅可以通過抗炎、抗氧化、保護血管內皮細胞、抑制血小板活化聚集等多種途徑發(fā)揮抗AS作用，并且能夠削減阿司匹林抵抗反應，增強他汀類藥物的降脂作用[20]?！敖鹑恰狈桨讣床捎猛ㄐ慕j+瑞舒伐他汀鈣片+阿司匹林三藥聯(lián)用對AS進行干預。從降脂、抗炎、抗凝、抗氧化、保護血管內皮、抑制斑塊內血管及外膜滋養(yǎng)血管新生等方面起到抑制斑塊形成、穩(wěn)定斑塊、促進斑塊消退、減少并發(fā)癥等抗AS作用[21]。

本研究將64例伴有頸動脈粥樣硬化的高脂血癥患者隨機分為對照組和治療組，分別給予單純西藥和“金三角”方案進行為期6個月的治療。瑞舒伐他汀鈣片和阿司匹林聯(lián)用可以降低患者的血脂、Hcy和hs-CRP水平，對于斑塊數(shù)量、面積和IMT也有改善作用；而加用通心絡后在降脂、降低Hcy、hs-CRP水平、穩(wěn)定斑塊、促進斑塊消退方面的作用明顯優(yōu)于單純應用西藥治療，說明通心絡與瑞舒伐他汀鈣片和阿司匹林聯(lián)合應用可以起到協(xié)同作用，可更有效降低血脂，降低Hcy、hs-CRP，穩(wěn)定斑塊。因此，“金三角”方案可作為臨床防治AS及相關心腦血管疾病的優(yōu)選治療方案，并且這種治療模式值得借鑒應用于其他疾病的治療。

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(2016-04-24收稿 責任編輯：徐穎)

Clinical Observation on Treatment of Hyperlipidemia with Carotid Atherosclerosis by Tongxinluo Combined with Rosuvastatin Calcium and Aspirin

Ni Zhengxian1，Gao Huailin2，Xie Chuanxing1，Pei Rudi3

(1DepartmentofChineseMedicine,NanjingPukouCentralHospital,Nanjing211800,China; 2YilingHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050091,China; 3DepartmentofUltrasound,NanjingPukouCentralHospital,Nanjing211800,China)

Objective:To investigate the effect of Tongxinluo(TXL)， rosuvastatin calcium tablets and bayaspirin in treatment of hyperlipidemia associated with carotid atherosclerosis. Methods:Sixty-four cases of hyperlipidemia associated with carotid atherosclerosis were divided into a control group (32 cases) and a treatment group (32 cases) by random number table method. The control group was treated with rosuvastatin calcium tablets and bayaspirin, the treatment group “Golden Triangle” program (TXL, rosuvastatin and rosuvastatin calcium tablets and bayaspirin), and the course was 6 months. The blood lipid levels, homocysteine (Hcy)， high sensitive C-reactive protein (hs-CRP) level and carotid artery intima-media thickness (cIMT)， number and area of plaques of patients in the two groups before and after treatment were detected. And those data were compared again after 6 months. Results:After treatment, the blood lipid levels, Hcy, hs-CRP levels and cIMT, and number and area of plaques were significantly improved comparing with before, and the effect of the treatment group was better than the control group(P<0.05，P<0.01). Conclusion:The treatment effect of “Golden Triangle” program of carotid atherosclerosis were better than the simple combination of rosuvastatin calcium tablets and bayaspirin.

Hyperlipidemia; Carotid atherosclerosis; Tongxinluo; Rosuvastatin Calcium Tablets; Bayaspirin

河北省中醫(yī)藥管理局資助項目(編號：2014082)

倪正仙(1982.01—)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內科常見病，E-mail：nzxx@163.com

高懷林(1965.08—)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：絡病及糖尿病血管病變，E-mail：Gaohuailin@126.com

R242；R2-031

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.025