郭玉紅 宮晶書 劉東國 劉清泉

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 2 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300；3 中醫(yī)感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京，100010)

2014—2016年北京地區(qū)3家三甲中醫(yī)醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測分析

郭玉紅1,2,3宮晶書1劉東國1劉清泉1,2,3

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 2 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300；3 中醫(yī)感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京，100010)

目的：監(jiān)測北京3家三甲中醫(yī)醫(yī)院近3年臨床分離細菌的耐藥狀況，指導抗菌藥物臨床應用，為管理部門制定適合醫(yī)院的院感措施提供依據。方法：收集2014年1月1日至2016年12月31日北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院以及北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院院內感染病原菌，常規(guī)方法分離、培養(yǎng)，并將菌株鑒定到種，同時進行藥敏試驗檢測細菌的耐藥性，判讀標準參照CLSI-2010文件，以WHONET 5.4軟件進行數據分析。結果：3家醫(yī)院按監(jiān)測方案共分離出細菌21 114株，其中革蘭陰性菌株13 971株，占66.2%，包括大腸埃希菌為2 787株，占19.9%；奈瑟氏菌菌株檢出率次之，為2 350株，占16.8%；革蘭陽性菌7 143株，占33.8%，其中甲型溶血性鏈球菌3 013株，占42.2%；金黃色葡萄球菌1 542株，占21.6%。結論：基于院內細菌耐藥監(jiān)測基礎數據平臺，較為全面的掌握了3家監(jiān)測醫(yī)院的細菌耐藥現狀；臨床分離細菌耐藥現象較為普遍，但近3年細菌耐藥率增長趨勢較為穩(wěn)定；大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等仍需重點監(jiān)測，同時要加強院內感染控制措施，遏制耐藥菌株的流行。

細菌；抗菌藥物；耐藥監(jiān)測

細菌耐藥現象為全球性問題，耐藥監(jiān)測是指導抗菌藥物合理應用的基礎，連續(xù)監(jiān)測便于向臨床提供動態(tài)指導信息，對于控制細菌耐藥傳播具有重要的意義[1]。許多國家都建有相應的細菌耐藥監(jiān)測網絡[2-3]，如著名的MYSTIC監(jiān)測計劃，為促進各國抗菌藥物合理使用發(fā)揮了積極作用。然而，細菌耐藥性因用藥選擇壓力不同存在地區(qū)差異，為掌握北京地區(qū)3家三甲中醫(yī)醫(yī)院的細菌耐藥流行情況，指導抗菌藥物的臨床應用，現將監(jiān)測醫(yī)院2014—2016年臨床分離的細菌進行統(tǒng)計分析，從而更好地做好醫(yī)院多重耐藥菌感控工作。細菌耐藥監(jiān)測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 各醫(yī)院收集2014年1月1日至2016年12月31日期間住院患者送檢的各類標本，排除同一患者重復菌株。各醫(yī)院按照常規(guī)操作規(guī)程進行菌種鑒定，定期將菌株檢測信息上報監(jiān)測中心。

1.1.2 試劑與儀器 全自動微生物鑒定及藥敏分析儀及其配套鑒定卡為法國梅里埃公司VITEK-COMPACT 2，培養(yǎng)基購自美國Thermofisher公司，藥物敏感紙片購自Thermofisher公司。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 為避免加重對臨床工作的負擔，本監(jiān)測接受各醫(yī)院統(tǒng)一采用的紙片擴散法或者自動化儀器對收集的病原菌進行藥敏試驗。不同細菌采用不同抗菌藥物組合。細菌培養(yǎng)、鑒定等嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)要求進行[4]。

1.2.2 數據統(tǒng)計與分析 各醫(yī)院定期匯總監(jiān)測數據，統(tǒng)一采用WHONET 5.4軟件進行統(tǒng)計分析；參照當年的美國臨床實驗室標準化協會CLSI-2010版文件對檢測結果進行判讀[5]。監(jiān)測中心對匯總數據進行審閱與核實，對疑問數據進行復核。

1.3 質量保證 各醫(yī)院監(jiān)測人員具有職業(yè)資格，監(jiān)測方案按本院統(tǒng)一規(guī)定實施。各監(jiān)管部門審核上報數據，并對異常結果進行反饋，由監(jiān)測醫(yī)院進行復核。

2 結果

2.1 參加醫(yī)院與細菌收集情況 自2014年1月1日至2016年12月31日，北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院定期上報細菌耐藥監(jiān)測數據，由北京中醫(yī)醫(yī)院監(jiān)管部門對數據進行匯總。3家醫(yī)院收集資料顯示，北京中醫(yī)醫(yī)院細菌檢出數量最多。各醫(yī)院檢出細菌數見表1。

本次監(jiān)測收集各類細菌共計21 114株。其中，革蘭陽性菌(G+)7 143株，占33.8%，革蘭陰性菌(G-)13 971株，占66.2%。G+菌中，甲型溶血性鏈球菌3 013株，占42.2%；金黃色葡萄球菌1 542株，占21.6%；其次為表皮葡萄球菌431株，占6.03%；糞腸球菌403株，占5.64%。G-菌中大腸埃希菌數量居首位，為2 787株，占19.9%；奈瑟氏菌菌株檢出率次之，為2 350株(僅平谷醫(yī)院)，占16.8%；銅綠假單胞菌數量為1 875株，占13.4%；肺炎克雷伯菌1 775株，占12.7%；鮑曼不動桿菌1 334株，占9.5%。

表1 2014—2016年度參加細菌耐藥監(jiān)測醫(yī)院與菌株收集情況

2.2 主要菌種分布及數量 近3年的統(tǒng)計資料顯示，3家醫(yī)院檢出細菌數量綜合排名前6位的依次為甲型溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌以及鮑曼不動桿菌。主要菌種分布見表2。同時，本次監(jiān)測結果顯示，各醫(yī)院每年檢出細菌的種類及數量均存在一定的差異。例如甲型溶血性鏈球菌于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院檢出數量為3 013株，但其余兩院幾乎未檢測出該菌；各醫(yī)院主要菌種分布見表3。

2.3 各醫(yī)院常見臨床分離細菌耐藥情況

2.3.1 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬檢出率較高的主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。本次檢測結果顯示，葡萄球菌屬對青霉素的耐藥率普遍大于80.0%。金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率為35.5%，對萬古霉素的耐藥率為0.0%。表皮葡萄球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率為49.4%，對萬古霉素耐藥率為0.3%。具體統(tǒng)計結果見表4。

表2 2014—2016年各醫(yī)院分離菌種類型及數量

表3 2014—2016年各醫(yī)院分離菌種類型及數量

表4 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏率(%)

2.3.2 腸桿菌屬 大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率分別為64.2%和60.0%；對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均為0.2%。肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛的耐藥率為37.6%，對其他抗菌藥物的耐藥菌普遍小于30.0%。具體結果見表5。

2.3.3 腸球菌屬 腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌檢出數量較多。糞腸球菌對紅霉素、環(huán)丙沙星以及克林霉素的耐藥率在37.8%～98.1%，對萬古霉素全部敏感。屎腸球菌對氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星和克林霉素的耐藥率普遍大于90.0%，對萬古霉素耐藥率為23.7%。具體統(tǒng)計結果見表6。

表5大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏率(%)

表6 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏率(%)

2.3.4 銅綠假單胞菌 本次統(tǒng)計結果顯示，銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、亞胺培南和左氧氟沙星的耐藥率為8.7%～20.1%。具體結果見表7。

表7 銅綠假單胞菌抗菌藥物的藥敏率(%)

3 討論

目前，細菌耐藥形勢仍十分嚴峻。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，便于及時掌握細菌耐藥性變化趨勢，是臨床用藥的基礎，對于預防和降低耐藥菌感染具有重要的意義。早在1997年歐美及亞太等地區(qū)便開展了特定的細菌檢測計劃。我國于2006年建立了全國細菌耐藥監(jiān)測網[6]。本次監(jiān)測以全國耐藥監(jiān)測方案為參照，選定北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院以及北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院為監(jiān)測對象，統(tǒng)計分析了近3年受檢醫(yī)院細菌耐藥的數據。本次監(jiān)測為了避免影響醫(yī)院的正常工作，同時確保監(jiān)測質量，由各醫(yī)院統(tǒng)一安排監(jiān)測方案的實施。其中可能存在偏差，但在樣本量大的基礎上，監(jiān)測結果可以認為代表細菌耐藥的真實水平。

監(jiān)測資料顯示，各家醫(yī)院的主要檢出菌種存在一定差異。北京中醫(yī)醫(yī)院的細菌檢出率較高的是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌；北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院檢出菌種中甲型溶血性鏈球菌數量最多，奈瑟氏菌次之，口腔黏滑球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌的檢出數量依次降低；北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院內銅綠假單胞菌的檢出數量居首位，其次是大腸埃希菌、土生克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。以上信息提示，各家醫(yī)院主要檢出細菌種類與全國細菌耐藥監(jiān)測網統(tǒng)計的結果不完全相符，表明雖在同一地區(qū)，但是不同醫(yī)院內細菌種類仍存在顯著差異。

其次，本次調查結果顯示，細菌對各種抗菌藥物耐藥現象普遍。革蘭氏陽性菌中，藥敏試驗結果顯示，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素高度耐藥，耐藥率為88.2%和96.8%；對環(huán)丙沙星、克林霉素、慶大霉素的耐藥率為12.2%～49.4%；而利奈唑胺和萬古霉素對菌株顯示出較高的抗菌活性。腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌，檢出率最高[7]，對紅霉素、環(huán)丙沙星以及克林霉素的耐藥率在37.8%～98.1%之間，耐藥率較高，而對萬古霉素耐藥率為0.0%，符合2015年全國細菌耐藥監(jiān)測統(tǒng)計結果；屎腸球菌對萬古霉素耐藥率高達23.7%，與全國細菌監(jiān)測數據差異有統(tǒng)計學意義，甚至高于北京市細菌耐藥統(tǒng)計結果的11.2%，但顯著低于美國2012年LEADER耐藥監(jiān)測結果中屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素分別為73.7%、3.6%耐藥株率。表明腸球菌屬對抗生素的敏感性普遍較低[8]。革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌對美羅培南等碳青霉稀類藥物的耐藥率較文獻報道北京地區(qū)32.7%的結果略低，與往年相比，耐藥趨勢變化不大[9]。大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率分別為64.2%和60.0%，耐藥率較高，統(tǒng)計結果與細菌監(jiān)測報道基本一致；但對碳青霉烯類藥物較敏感，耐藥率為0.2%，略低于全國0.3%～5.7%的統(tǒng)計結果。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率則基本符合全國細菌統(tǒng)計結果[10]。以上信息顯示，個別監(jiān)測醫(yī)院細菌耐藥結果與全國細菌耐藥規(guī)律相比具有一定的差異性。

同時，本次監(jiān)測數據發(fā)現，細菌耐藥水平近3年變化趨勢不大。細菌的來源、分布和耐藥情況在監(jiān)測時間內無特殊變化。但是，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的優(yōu)勢菌種-甲型溶血型鏈球菌與文獻報道排名居前的細菌種類顯著不同[10]。提示，在進行細菌監(jiān)測時，有必要著重確定各醫(yī)院差異菌種，以便于向臨床治療工作提供參考依據。

總之，本次監(jiān)測結果是對3家三甲醫(yī)院細菌耐藥情況的反映。目前醫(yī)院細菌耐藥情況仍較嚴重，詳細掌握醫(yī)院耐藥菌流行病學，是醫(yī)院院感工作的基礎，對控制及減少細菌耐藥至關重要。同時，各醫(yī)院應結合自身的情況，制定合適的治療方案，進行有效的抗菌藥物干預。此外，由于本次監(jiān)測結果各醫(yī)院采用檢測方法的差異，以及數據分析尚不全面，結果分析仍有待深入。

[1]李耘,呂媛,薛峰，等.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(Mohnarin)2011-2012年革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測報告[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(3):251-259.

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[3]呂媛,李耘,鄭波.國內外細菌耐藥監(jiān)測研究介紹[J].中國臨床藥理學雜志,2011,27(4):311-316.

[4]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學出版社,2006：715-920.

[5]Clinical and Laboratory Stands Institutue.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].CLSI,2010.

[6]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.關于建立抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥監(jiān)測網的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2005]176號),2005年.

[7]楊青,俞云松,林潔，等.2005—2014年CHINET腸球菌屬細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2016,16(2):146-152.

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[10]國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，全國細菌耐藥監(jiān)測網.2015年全國細菌耐藥監(jiān)測報告[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2016,13(3):3-8.

(2017-03-17收稿 責任編輯：洪志強)

Surveillance and Analysis of Antimicrobial Resistance of Bacteria in Three First Class Chinese Medicine Hospitals in Beijing from 2014 to 2016

Guo Yuhong1,2,3, Gong jingshu1, Liu Dongguo1, Liu Qingquan1,2,3

(1BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China; 2ShunyiBranch,BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing101300,China; 3BeijingKeyLaboratoryofBasicResearchwithTraditionalChineseMedicineonInfectiousDiseases,Beijing100010,China)

Objective:To guide the clinical application of antimicrobial drugs and the administration basis for appropriate measures of nosocomial infection by monitoring the antimicrobial resistance of clinical bacterial isolates in 3 first class hospitals of traditional Chinese medicine in Beijing for three years. Methods:Pathogenic bacteria of nosocomial infection were collected from January 1 st, 2014 to December 31 st, 2016 in Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shunyi Branch of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine and Pinggu Branch of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine. Regular methods were used to isolate and cultivate the pathogenic bacteria of nosocomial infection, and the types of strains were identified while antimicrobial resistance of bacteria was measured by antibiotic susceptibility test. CLSI-2010 document was the standard reference and the WHONET 5.4 software was used for data analysis. Results:A total of 21,114 strains were isolated by the 3 hospitals according to the surveillance project. A total of 13,971 strains, 66.2% of the amount, were of Gram-negative, including 2,787 strains of Escherichia coli accounting for 19.9% and then 2,350 strains of Neisseria accounting for 16.8%. And 7,143 strains, 33.8% of the amount, were of Gram-positive, including 3,013 strains of α-hemolytic streptococcus accounting for 42.2% and 1,542 strains of Staphylococcus aureus accounting for 21.6%. Conclusion:Based on the basic data platform for the monitoring of antimicrobial resistance of nosocomial bacteria, the status of bacteria resistance in the 3 monitoring hospitals are now generally detected. It′s common that the clinical bacterial isolates have resistance to drugs, and the resistance rate is increasing but stable in the past three years. Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, etc. should remain focused on monitoring, and the control measures of nosocomial infection should be strengthened to curb the spread of drug-resistant strains.

Bacteria; Antimicrobial agents; Drug resistance monitoring

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項(編號：JDZX2015303)，北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學專業(yè)發(fā)展計劃(編號：ZYLX201611)，首都醫(yī)科大學基礎-臨床科研合作基金(編號：16JL74)

郭玉紅(1976.03—)，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師/副教授，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院急診科及ICU主任，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務處處長，研究方向：中西醫(yī)結合診治危重病，E-mail:docgyh@163.com

劉清泉(1965.11—)，男，大學本科，主任醫(yī)師/教授，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院長，研究方向：中西醫(yī)結合診治危重病，E-mail:liuqingquan2003@126.com

R378

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.001

專題——中醫(yī)藥與膿毒癥/臟器功能不全