魯謙　馮冀　劉鵑鋒　徐慧琳

摘要：目的 了解冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后支架內(nèi)再狹窄的原因，為進(jìn)一步治療和預(yù)防支架內(nèi)再狹窄提供臨床理論依據(jù)。方法 對(duì)在我院行PCI的200例冠心病患者按術(shù)后造影隨訪結(jié)果分為再狹窄組（62例）和未狹窄組（138例），比較兩組臨床資料（性別、年齡、血壓、血糖、血脂、吸煙、體重、常運(yùn)動(dòng)等）。結(jié)果 兩組年齡、性別無(wú)差異（P>0.05）；高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、體重指數(shù)高、常運(yùn)動(dòng)、再狹窄組發(fā)生率均高于未狹窄組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 積極控制高血壓、糖尿病、高血脂、提倡戒煙、常運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)抗凝是預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的主要措施，臨床應(yīng)從這幾方面進(jìn)行干預(yù)，以降低再狹窄發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：冠心病；PCI；術(shù)后狹窄；原因

自1977年Gruentzig實(shí)施全世界第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)以來(lái)，它挽救了許多冠心病患者的生命，開(kāi)創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。然而隨著對(duì)PCI研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)其術(shù)后半年有高達(dá)30%～50%的再狹窄率[1]。因此，促使了支架植入的應(yīng)用。盡管支架植入術(shù)尤其是藥物涂層支架極大的降低了再狹窄的發(fā)生率。但即使是在藥物支架時(shí)代，再狹窄的問(wèn)題仍困擾著臨床醫(yī)生，仍然是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究追蹤隨訪200例經(jīng)PCI治療的冠心病患者，并對(duì)臨床資料和介入治療效果進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討影響支架內(nèi)再狹窄的臨床因素，為進(jìn)一步治療和預(yù)防再狹窄提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 本組200例冠心病患者均在我院行PCI，術(shù)后常規(guī)服氯吡格雷75 mg/d，6個(gè)月以上，術(shù)后隨訪1～2年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①造影證實(shí)原支架內(nèi)血管直徑狹窄≥50%，定為支架內(nèi)再狹窄。②高血壓、糖尿病符合臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，即血壓：≥140/90 mmHg為高血壓；任何時(shí)刻靜脈血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/μ）；或空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/μ）；或葡萄糖耐量試驗(yàn)的2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/μ）。③煙量>1支/d，超過(guò)1年定為吸煙者。造影隨訪結(jié)果分為再狹窄組（62例）和未狹窄組（138例）。

1.2方法 自設(shè)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括性別、年齡、血壓、血糖、血脂、吸煙、體重、常運(yùn)動(dòng)等，對(duì)每份病例資料進(jìn)行仔細(xì)登記及分析。

1.3統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料或百分比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。

2結(jié)果

兩組年齡、年齡無(wú)差異（P>0.05）；高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、體重指數(shù)高、常運(yùn)動(dòng)等方面再狹窄組發(fā)生率均高于未狹窄組（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

支架置入術(shù)在PCI治療冠心病患者中超過(guò)了90%，已成為臨床治療冠心病的重要手段之一。該方法給患者帶來(lái)福音的同時(shí)其支架內(nèi)再狹窄仍是其美中不知之處，特別是對(duì)于有合并癥及病變復(fù)雜的患者，再狹窄率更高。由此不難看出，要想充分發(fā)揮PCI的優(yōu)勢(shì)，支架內(nèi)再狹窄亟待解決。目前，有關(guān)支架內(nèi)再狹窄的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道較多[4-5]，但對(duì)后期隨訪的延續(xù)性報(bào)道卻為之不多，特別是經(jīng)重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影隨訪的病例報(bào)道就更少見(jiàn)。為進(jìn)一步提高PCI治療后的安全性，降低其再狹窄率，筆者特進(jìn)行對(duì)比性研究。我們對(duì)冠心病患者PCI治療后進(jìn)行隨訪，并對(duì)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，再狹窄組與未狹窄組在年齡、性別方面無(wú)差異，而血壓、血糖、血脂、吸煙、體重指數(shù)高、常運(yùn)動(dòng)等方面再狹窄組發(fā)生率均高于未狹窄組。這說(shuō)明術(shù)前危險(xiǎn)因素在術(shù)后對(duì)冠心病患者威脅依然存在。有研究指出，當(dāng)冠心病威脅因素：高血壓、高血糖、高血脂、活動(dòng)不足、超重等被有效的治療和控制后，冠心病發(fā)生率和冠狀動(dòng)脈再狹窄率將明顯下降。

PCI后再狹窄是局部血管損傷后的愈合反應(yīng)，主要原因有血栓、血小板沉積、血管彈性回縮、血管重塑、血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖及凋亡及炎癥等。經(jīng)大量研究證實(shí)，其中血管平滑肌過(guò)度病變是再狹窄的主要原因。這是由于介入治療會(huì)導(dǎo)致血管損傷，血管平滑肌細(xì)胞由收縮型變?yōu)楹铣尚停诖诉^(guò)程中會(huì)分泌諸多生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，從而促進(jìn)或加重再狹窄[6]。

對(duì)于合并高血壓的冠心病患者術(shù)后更需謹(jǐn)慎，若其血壓未得到有效控制必會(huì)對(duì)血管壁“施壓”，從而讓已損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞“雪上加霜”。如此會(huì)進(jìn)一步加劇其損傷程度及削弱其正常功能，讓高血壓冠心病患者術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄。

自從冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用以來(lái)，很大程度上解決了支架術(shù)后血管的彈性回縮和血管重塑問(wèn)題，但新生內(nèi)膜增生仍然是再狹窄的主要原因。大量研究顯示，內(nèi)膜過(guò)度增生主要是血管平滑肌細(xì)胞的增生、遷移、失調(diào)導(dǎo)致的血管內(nèi)膜增厚，新生內(nèi)膜增生，管腔狹窄，而內(nèi)皮損傷則是再狹窄的始動(dòng)因素[7]。

大量臨床結(jié)果顯示高血壓、糖尿病患者均伴有不同程度的血管內(nèi)皮功能障礙及損傷。而吸煙、高脂血癥等諸多危險(xiǎn)因素也可導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷。因此，對(duì)于此類(lèi)患者在進(jìn)行PCI治療后會(huì)讓原本已脆弱的血管內(nèi)皮更“虛弱”，從而導(dǎo)致修復(fù)延遲。一方面此種延遲反應(yīng)會(huì)促使血小板及炎性細(xì)胞聚集、沉著。另一方面處于損傷期的血管會(huì)激活凝血反應(yīng)，被激活的凝血酶會(huì)使更多的血小板聚集，從而誘發(fā)再狹窄。以此同時(shí)，術(shù)后損傷的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂也會(huì)參加并促進(jìn)再狹窄的形成。

綜上所述，我們建議，為更好的預(yù)防支架術(shù)后再狹窄，除積極采用抗再狹窄的治療措施外，有效控制高血壓、糖尿病，提倡戒煙，加強(qiáng)抗凝、抗血小板治療也是預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的主要措施之一，對(duì)多支病變患者尤為重要。

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編輯/李樺