林澤文+童赟+李英文+柯曉麗+陳裕美

摘要：目的 開展品管圈活動(dòng)提高靜脈輸液滴速準(zhǔn)確率，提高患者用藥的安全性和合理性。方法 科內(nèi)9名護(hù)士組成品管圈，選定活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃，分析現(xiàn)狀及影響因素，圈員共同擬定對(duì)策并按計(jì)劃實(shí)施，比較活動(dòng)前后靜脈輸液滴速準(zhǔn)確率，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 實(shí)施品管圈活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)以后，切實(shí)提高了輸液滴速準(zhǔn)確率，從改善前的87.6%提高至94.65%，完成了目標(biāo)設(shè)定值；由雷達(dá)圖示，護(hù)士解決問題能力與品管手法運(yùn)用兩方面明顯提高。結(jié)論 采用品管圈方法對(duì)腎內(nèi)科輸液滴速準(zhǔn)確率進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，有利于提高輸液滴速準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：品管圈； 輸液滴數(shù)； 準(zhǔn)確率

靜脈輸液是臨床上最常用、最直接的治療手段之一，特別在搶救危重患者生命中發(fā)揮重要的作用。但在臨床工作繁忙時(shí)，實(shí)際輸液速度與標(biāo)準(zhǔn)輸液速度有差異，過慢則影響藥物療效，過快易則引起患者肺水腫、心力衰竭或其他嚴(yán)重后果，甚至造成醫(yī)療糾紛和事故[1]。而控制好輸液速度，對(duì)于充分發(fā)揮藥效，促進(jìn)患者康復(fù)意義重大。品管圈（quality control cirele，QCC）即品質(zhì)管理，是指在工作性質(zhì)相似或相關(guān)的人，本著自動(dòng)自發(fā)精神，運(yùn)用各種改善手法，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)[2]。2015年9月我科針對(duì)輸液滴速不準(zhǔn)確的現(xiàn)狀，采用品管圈方法對(duì)其實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，取得了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1方法

1.1組圈 2015年9月，腎內(nèi)科9名護(hù)理人員自發(fā)組圈，成立品管圈小組，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士3名；本科學(xué)歷4名，大專5名；平均年齡27歲。通過自薦和推薦相結(jié)合的方式，選出1名護(hù)師擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任項(xiàng)目主管。選定“腎康圈”為本次品管圈圈名，其寓意是腎臟早日康復(fù)。并制作了圈徽，提倡腎內(nèi)科和諧，以人為本的精神。

1.2 選定主題 經(jīng)過全體護(hù)士就科室目前急待解決的問題，采用頭腦風(fēng)暴法列出了5個(gè)欲評(píng)價(jià)的項(xiàng)目主題，9名圈員運(yùn)用優(yōu)先次序矩陣中的評(píng)價(jià)法通過上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面對(duì)各個(gè)主題進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)按5、3、1 分進(jìn)行評(píng)分[3]。最終選出分?jǐn)?shù)最高者“提高輸液滴速準(zhǔn)確率”為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.3現(xiàn)狀把握 通過2015年9月25日～10月31日為期1月的輸液滴速情況查檢得出：共603例 ，不合格75例，準(zhǔn)確率87.60%，不準(zhǔn)確率12.40%。根據(jù)80/20原則[3] 從表1中得出：護(hù)士目測(cè)調(diào)速，患者自行調(diào)節(jié)滴數(shù)，護(hù)士未主動(dòng)巡視，不知各藥物正確滴數(shù)為導(dǎo)致輸液滴數(shù)不準(zhǔn)確的主要原因。

1.4目標(biāo)設(shè)定 設(shè)定輸液滴速準(zhǔn)確率為目標(biāo)值，由主題評(píng)價(jià)表中得出，此次品管圈活動(dòng)的圈能力應(yīng)為68.89%，依據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值X圈員能力X改善重點(diǎn)）[3]計(jì)算出本次活動(dòng)的目標(biāo)值=87.6%+[（1-87.6%）×68.89%×81.34%）]=94.55%，應(yīng)達(dá)到的輸液滴速準(zhǔn)確率為94.55%。

1.5 解析及要因確定 通過繪制“魚骨圖”進(jìn)行原因分析，共找到引起輸液滴速不準(zhǔn)確的原因包括：①護(hù)士不知藥物正確滴數(shù)，未主動(dòng)巡視，目測(cè)調(diào)速；②患者知識(shí)缺乏，體位影響，自行調(diào)速；③輸液耗材的影響，輸液裝置的影響；④督查不到位，未設(shè)定獎(jiǎng)罰制度。

圈員將所有原因進(jìn)行評(píng)分，再次按80/20 原則選定要因，接下來再進(jìn)行1月的真因驗(yàn)證，找出實(shí)際影響包括：①護(hù)士未調(diào)速；②患者自行調(diào)節(jié)滴數(shù)；③護(hù)士未主動(dòng)巡視；④護(hù)士不知各藥物正確滴速等4個(gè)方面。

1.6對(duì)策

1.6.1改進(jìn)調(diào)節(jié)輸液速度新流程，主要原因是護(hù)士憑主觀意識(shí)目測(cè)調(diào)速，安全意識(shí)淡薄。因此改進(jìn)調(diào)節(jié)輸液速度新流程，并配備專用測(cè)速工具人手一表，并培訓(xùn)計(jì)算1min滴數(shù)的方法。在工作中要求護(hù)士戴表上崗，輸液滴數(shù)準(zhǔn)確計(jì)算1min時(shí)間。病區(qū)交叉檢查滴數(shù)：A1、A2、A3、A1，相互監(jiān)督，組長抽查1次/次，質(zhì)控組長或護(hù)士長不定期抽查。認(rèn)真組織科室護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核，使其正確掌握新改進(jìn)的流程，并且聽取反饋意見，使大家從思想上引起高度重視，從而對(duì)輸液滴速準(zhǔn)確性進(jìn)行追蹤。

1.6.2制作輸液告知卡、書面輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書，主要原因是患者對(duì)輸液速度準(zhǔn)確重要性認(rèn)識(shí)不足，健康教育不到位及自行調(diào)節(jié)滴數(shù)。告知卡內(nèi)容包括輸液桿的高度，輸液不同年齡的滴數(shù)，輸液注意事項(xiàng)等，貼于病房顯眼墻壁上，并在患者入院接診時(shí)進(jìn)行介紹告知，使患者及家屬從真正意義上認(rèn)識(shí)到輸液滴數(shù)的重要性，從而加強(qiáng)宣教力度，使宣教工作真正落到實(shí)處。為防止患者自行調(diào)節(jié)滴數(shù)，統(tǒng)一輸液器材，更換成五號(hào)半頭皮針，告知患者換針頭的目的，強(qiáng)調(diào)不自行調(diào)速。對(duì)上述措施履教不改的患者，請(qǐng)醫(yī)生加入溝通，建立書面輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書，仍不聽阻勸的、溝通無效的給予簽署輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書。

1.6.3制作輸液速度時(shí)間/時(shí)間參照表、常用藥物使用速度參照表，針對(duì)護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏，不知各藥物正確滴速和時(shí)間，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)考核，讓她們掌握滴速與時(shí)間的計(jì)算，知道正常輸液速度和應(yīng)快、應(yīng)慢輸注的藥物和隨時(shí)需要調(diào)整滴速的藥物，學(xué)會(huì)根據(jù)患者的病情輕重、年齡、身高、體重、用藥種類、心肺功能、輸液目的來計(jì)算速度和時(shí)間。并粘貼于病房及移動(dòng)護(hù)理車，方便護(hù)士隨時(shí)隨地可查看。

1.6.4活動(dòng)管理 9名圈員共同制定“輸液滴數(shù)檢查本質(zhì)量管理檢查表”與“檢查反饋跟蹤表”，由圈長及護(hù)士長不定期檢查輸液的滴數(shù)。定期召開小組會(huì)議，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提出下一步可行的整改措施?？剖覂?nèi)匯報(bào)，1次/月。

2結(jié)果

2.1有形成果 由圈長負(fù)責(zé)收集統(tǒng)計(jì)2016年2月3日～3月3日為期一個(gè)月發(fā)生的輸液滴數(shù)總數(shù)和不準(zhǔn)確數(shù)，4 w檢查共計(jì)輸液滴數(shù)總數(shù)374例，不準(zhǔn)確滴數(shù)20例，不準(zhǔn)確率為5.30%，準(zhǔn)確率為94.65%，較預(yù)期目標(biāo)值94.55%更高。

2.2無形成果 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后，就護(hù)士解決問題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等8 個(gè)方面按每項(xiàng)5、3、1分進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算平均分，活動(dòng)前上述項(xiàng)目的平均分值分別為2.6、2.7、2.7、2.8、2.4、2.1、2.3、2.3分，活動(dòng)后分別提高到4.0、4.4、4.4、4.1、3.9、4.0、4.2、4.1 分。所有指標(biāo)均有不同程度的提高。尤其是積極性與品管手法運(yùn)用兩方面提高最明顯。

3討論

3.1開展品管圈活動(dòng)提高了輸液滴速準(zhǔn)確性 在臨床輸液過程中，存在護(hù)士不嚴(yán)格遵守操作流程，不認(rèn)真調(diào)整滴速或患者自行調(diào)整滴數(shù)等現(xiàn)象。而本次品管圈活動(dòng)通過全體護(hù)理人員自動(dòng)自發(fā)地發(fā)掘、分析、改善問題，通過改進(jìn)流程、制作輸液速度時(shí)間/時(shí)間參照表等內(nèi)容、建立輸液滴數(shù)檢查本質(zhì)量管理檢查表與檢查反饋跟蹤表等措施，切實(shí)提高了輸液滴速準(zhǔn)確率，從改善前的87.6%提高至94.65%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。說明利用系統(tǒng)性、邏輯性的品管圈活動(dòng)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，大大提高了輸液滴速的準(zhǔn)確率，使護(hù)理質(zhì)量不斷提升。

3.2開展品管圈活動(dòng)是提高了護(hù)理人員安全意識(shí) “提高用藥安全”作為患者安全的關(guān)鍵性問題在中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009 年度患者安全目標(biāo)》中被提出[4]。靜脈輸液是臨床護(hù)理最基本的操作技能，靜脈輸液速度的快、慢與輸液安全有密切的關(guān)系，所以輸液速度的管理是臨床工作的重點(diǎn)。通過改進(jìn)及培訓(xùn)調(diào)節(jié)輸液速度新流程、常用藥物使用速度參照表等內(nèi)容，不僅提高了護(hù)士的安全意識(shí)，還讓護(hù)士有章可循，根據(jù)統(tǒng)一的操作規(guī)范[5]準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液速度，確保輸液滴速與醫(yī)囑相符，從源頭上消除患者不安全因素。與同小利研究結(jié)果相一致[6]。通過輸液告知卡、書面輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書做好患者宣教，讓其明白輸液速度準(zhǔn)確的重要性，能積極配合協(xié)助監(jiān)督輸液速度，主動(dòng)參與安全管理，從而不斷提高用藥安全。

3.3品管圈活動(dòng)提高了患者滿意度 品管圈是一種自下而上的工作管理模式，可以充分調(diào)動(dòng)大家發(fā)現(xiàn)問題及處理問題的能力，在與患者溝通中，標(biāo)準(zhǔn)化及多樣化宣教方式體現(xiàn)護(hù)理了工作的完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)士的依從性和信任度，使護(hù)患關(guān)系得到進(jìn)一步改善，提高了患者滿意度。與桑海燕等研究結(jié)果相一致[7]。

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[7]桑海燕，朱鳳珍.優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)中如何提高責(zé)任護(hù)士健康教育質(zhì)量[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（13）：271-272.

編輯/李樺