劉英+江霞

摘要：目的 探討非酮癥糖尿病合并低鉀血癥的臨床特征、可能病因及對腎損害的相關(guān)影響。方法 對242例非酮癥糖尿病合并低血鉀病例資料進(jìn)行回顧性研究，分析其病因、臨床特點(diǎn)及與腎臟損傷的相關(guān)性研究。結(jié)果 242例患者中以輕中度低鉀患者205例（84.7%）為主，含鉀食物攝入不足及長期大劑量胰島素應(yīng)用所致低鉀為非酮癥糖尿病患者最常見的原因。Spearman相關(guān)分析提示血鉀水平與醛固酮（r=-0.53，P=0.025）及β2微球蛋白（r=-0.31，P=0.011）呈反比。結(jié)論 非酮癥糖尿病患者因長期血糖控制不理想及多種疾患并存而發(fā)生低鉀血癥，其為混合因素所致，長期控制不佳會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損傷，故需臨床積極預(yù)防及控制。

關(guān)鍵詞：糖尿??；非酮癥；低鉀血癥；腎損害

糖尿病是日益嚴(yán)重的世界公共衛(wèi)生問題，預(yù)計(jì)到2030年糖尿病患者將激增至4.39億人[1-2]。糖尿病可引起體內(nèi)多種物質(zhì)代謝紊亂，以往報(bào)道伴低鉀的糖尿病多見于酮癥酸中毒患者，但近些年發(fā)現(xiàn)非酮癥糖尿病患者也易并發(fā)低鉀血癥，長期低血鉀易引起或加重腎臟損傷[3]。本文納入242例伴低鉀血癥的非酮癥糖尿病患者，并對其引發(fā)腎臟損傷的機(jī)制進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2012年1月～2015年12月收住天津市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科的非酮癥糖尿病合并低鉀血癥患者242例為研究對象。其中男57.03%（138例），女42.97%（104例）。年齡27～76歲，平均年齡為（65.8±7.6）歲，糖尿病病史4月～38 年，平均診斷糖尿病病史為（9.1±6.2）年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病診斷依據(jù)符合2013年中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②血清生化測定使用日本7600-020 HITACHI生化測定儀，以血清鉀濃度低于3.5 mmol/L為低血鉀癥。其中3.0～3.5 mmol/L 為輕度低鉀血癥，2.5～3.0 mmol/L為中度低鉀血癥，低于2.5 mmol/L為重度低鉀血癥[5]。③排除標(biāo)準(zhǔn)：a.糖尿病酮癥酸中毒患者；b.已在院外行補(bǔ)鉀治療者；c.腎臟透析治療者。

1.3方法 回顧性分析符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的糖化血紅蛋白，空腹胰島素（FINS），空腹C-肽（FC-P），腎功能、血壓，臥位醛固酮、腹部超聲、尿常規(guī)、24 h尿蛋白（24hMTP）、24 h微量白蛋白（24hUAE）、24 h尿鉀（24hUK）、β2微球蛋白（β2-MG）、甲狀腺功能、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)等，力爭找出低鉀及腎臟損傷相關(guān)病因。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用方差分析和相關(guān)分析統(tǒng)計(jì)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同血鉀組別在臨床特點(diǎn)上的比較 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀濃度為2.1～3.49 mmol/L，平均濃度為（2.83±0.61）mmol/L?；颊咭暂p中度低鉀血癥為主（205例占總數(shù)的84.7%）。三組臥位醛固酮、24 h尿鉀及β2-MG有組間差異（P<0.05），見表1。

2.2低血鉀的可能病因 依據(jù)患者入院后查體、既往病史及完善病因等檢查后綜合分析：主要低鉀因素為長期鉀攝入不足及大劑量胰島素應(yīng)用，分別占比26.86%、24.38%，見表2。

2.3低血鉀與腎臟損傷指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3.1血糖水平與腎臟損傷的相關(guān)性分析 患者血糖與年齡、病程、K、空腹胰島素、空腹C-P、醛固酮、24 h尿蛋白、24 h微量白蛋白、β2-MG的相關(guān)性分析顯示，血糖與血鉀呈負(fù)相關(guān)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血糖與醛固酮、24 h尿蛋白、24 h微量白蛋白、β2-MG呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3.2血鉀水平與腎臟損傷的相關(guān)性分析 患者血鉀與年齡、病程、HbA1C、空腹胰島素、空腹C-P、醛固酮、24 h尿蛋白、24 h微量白蛋白、β2-MG的相關(guān)性分析顯示，血鉀與血糖、醛固酮、β2-MG呈負(fù)相關(guān)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3 討論

3.1非酮癥糖尿病合并低鉀病因分析 低鉀血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂之一，在隨機(jī)住院患者中的發(fā)生率約為3%[6]，而糖尿病合并低鉀在臨床上并不少見，本回顧性研究考慮其有以下幾方面的原因：

3.1.1攝入不足 糖尿病患者因年齡、飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致鉀攝入減少，或并發(fā)糖尿病胃腸植物神經(jīng)功能紊亂及胃輕癱影響消化系統(tǒng)功能，引起胃排空延遲，從本研究可以看到上述兩種因素占比較大，提示入量不足是非酮癥糖尿病合并低鉀的首要病因。

3.1.2內(nèi)分泌相關(guān)疾病因素 居首位的是甲狀腺疾病，因其與糖尿病具有免疫學(xué)遺傳基礎(chǔ)，很容易兩病同時(shí)發(fā)作[7]?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)也進(jìn)一步證實(shí)甲狀腺激素刺激Na+-K+-ATP 酶合成，增加β 受體數(shù)目，使鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時(shí)醛固酮、胰島素分泌增加，組織對兒茶酚胺敏感性增強(qiáng)加速鉀的利用。其次是醛固酮增多癥，近些年，大量研究表明在肥胖、高甘油三脂血癥、高血壓及糖尿病患者中，血漿醛固酮亦升高，無論原發(fā)性還是繼發(fā)性的因素，高醛固酮均促使腎小管遠(yuǎn)端重吸收鈉、排出鉀增加導(dǎo)致高血壓、低血鉀。第三，因垂體-腎上腺軸功能紊亂致原發(fā)或繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多的患者也可出現(xiàn)血鉀減低，其是通過增加腎小球?yàn)V過率而使流經(jīng)腎小管的液體量增多所致[8]。

3.1.3高血糖因素 當(dāng)血糖濃度高于自身腎糖閾時(shí)即使尿滲透壓增高，尿量增加，由于遠(yuǎn)端腎單位小管流速作用影響，大量血鉀進(jìn)入尿中排出體外，引起血鉀下降。另外，高滲性糖尿帶走體內(nèi)大量水分，使血液濃縮，刺激醛固酮分泌增多，促使腎臟排鉀作用加強(qiáng)。高滲性利尿時(shí)可丟失體內(nèi)總體鉀量的20%。從本研究中可以看到低鉀與高血糖具有負(fù)相關(guān)，但與低鉀嚴(yán)重程度無關(guān)。

3.1.4藥物性因素 ①利尿劑：糖尿病患者多合并高血壓，所以臨床上合并使用利尿劑降壓很普遍?？偹苤玎侯惱騽╅L期服用可致低鉀、低鎂。②胰島素：觀察中發(fā)現(xiàn)合并低鉀的糖尿病患者長期應(yīng)用大劑量胰島素。無論內(nèi)源性還是外源性胰島素對血鉀的轉(zhuǎn)運(yùn)作用可使血鉀濃度下降30%，胰島素也有可能直接刺激骨骼肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP 酶致使體液缺鉀。③糖尿病患者常合并多種其它藥物如部分抗生素、中藥，生活中部分食品添加劑，化學(xué)物質(zhì)以及環(huán)境中的有害物質(zhì)等或也可導(dǎo)致低鉀血癥，但具體機(jī)制尚不明確。這可能是低鉀不明病因的構(gòu)成。

3.2非酮癥糖尿病合并低鉀與腎臟損傷的相關(guān)性分析

3.2.1血糖與腎臟損傷的相關(guān)分析 糖尿病腎病在我國發(fā)病率呈上升趨勢。臨床中蛋白尿及β2-MG的出現(xiàn)不僅是糖尿病患者腎功能異常的標(biāo)志，也將進(jìn)一步促進(jìn)患者腎功能惡化。從本研究中我們可以看到血糖水平與年齡、糖尿病病程呈正相關(guān)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血糖水平與醛固酮、24 hMTP、24 hUAE、β2-MG具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的正相關(guān)，可能與糖尿病狀態(tài)下，腎臟局部RAAS促進(jìn)炎癥介質(zhì)及轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，增加氧化應(yīng)激導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，增多的尿蛋白又進(jìn)一步引起腎間質(zhì)損傷，從而加重DN的進(jìn)展。

3.2.2血鉀與腎臟損傷的相關(guān)分析 本研究提示血鉀與HbA1C、醛固酮、β2-MG呈負(fù)相關(guān)，即血鉀隨血糖、醛固酮、β2-MG的升高而降低，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床研究顯示長期低鉀血癥的患者可出現(xiàn)進(jìn)行性腎小管間質(zhì)損害，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明可能為低鉀血癥時(shí)細(xì)胞內(nèi)酸中毒，引起補(bǔ)體旁路途徑的激活，繼之發(fā)生免疫細(xì)胞向間質(zhì)浸潤。所以，積極控制血鉀水平能進(jìn)一步防止免疫反應(yīng)對糖尿病腎小管的損傷。

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