——孫曉凡 沈 駿 陳旻潔

三級綜合醫(yī)院急診擁擠與醫(yī)生職業(yè)壓力研究*

——孫曉凡 沈 駿 陳旻潔*

目的 研究醫(yī)院急診擁擠與一線急診醫(yī)生執(zhí)業(yè)壓力，提出相應改進對策。方法 采用問卷調(diào)查法和訪談法，以上海市某三甲綜合性醫(yī)院急診醫(yī)生為研究對象。結(jié)果 急診醫(yī)生工作壓力超負荷，收入不高，晉升科研要求偏高，職業(yè)吸引力低；多種疾病導致去向科室不明，?？拼参徊粔蛑录痹\患者收入病房速度慢；排除不屬急診的患者及實施分級診療可改善急診擁擠情況。結(jié)論 相關(guān)部門應采取綜合措施，穩(wěn)定急診醫(yī)生隊伍，控制急診患者入口及拓寬急診出口。

三級綜合醫(yī)院；急診；擁擠；執(zhí)業(yè)壓力

First-author's address Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200127, China

急診過度擁擠是全球性公共衛(wèi)生問題[1]。急診擁擠不但影響著患者預后[2]，而且對一線急診醫(yī)生造成了更大壓力，導致職業(yè)倦怠、情緒低落、無成就感等[3]。國外針對急診醫(yī)生執(zhí)業(yè)壓力的研究相對較多[4-5]。本研究分析了急診擁擠與一線急診醫(yī)生的執(zhí)業(yè)壓力，并提出了相應改進建議。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院。該院設(shè)臨床科室45個，醫(yī)技科室10個，核定床位1 400張。2015年門急診人次397.92萬，其中急診人次40萬。全年開放包括成人內(nèi)、外、婦等13個科室的急診。急診內(nèi)科具備臺面診室、搶救室、留觀區(qū)、EICU以及病房。醫(yī)生為急診內(nèi)科編制70%+輪轉(zhuǎn)30%模式，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生由?？漆t(yī)生(來自消化、心內(nèi)、呼吸等9個科室)組成。

1.2 研究方法

發(fā)放急診醫(yī)生問卷120份，回收有效問卷120份，回收率100%。問卷第一部分為急診執(zhí)業(yè)壓力相關(guān)情況，包括醫(yī)生工作壓力、收入、跳槽或者轉(zhuǎn)科意向、分配體系、晉升等。同時，使用課題組調(diào)查的同期搶救室患者問卷數(shù)據(jù)(部分由家屬代答)，比較醫(yī)患認知差異。問卷第二部分為急診擁擠相關(guān)因素，包括急診非危重患者需要等待時間、急診患者收入病房可接受時間、急診收入病房速度慢的原因、緩解急診擁擠的方式、價格杠桿合理分流等。此外，聚集相關(guān)問題，訪談了11位高年資主治以上醫(yī)生和4位急診管理專家。

表1 急診醫(yī)生對急診擁擠相關(guān)問題的態(tài)度

項目選項頻數(shù)(n)百分比(%)醫(yī)生認為急診就診非危重患者需要等待的合理時間1小時以內(nèi)5445.03小時以內(nèi)3932.55小時以內(nèi)75.85小時以上2016.7價格杠桿如何合理分流急診患者降低急診科診療費21.7略提高急診科診療費(如提高10%～30%)108.3大幅度提高急診科診療費(如提高50%～500%)5344.2按醫(yī)院級別提高急診科診療費5545.8

1.3 統(tǒng)計方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。統(tǒng)計方法包括描述性分析、卡方檢驗、Fisher精確概率法及Mann-Whitney檢驗。α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果和分析

2.1 納入研究對象一般情況

被調(diào)查的急診醫(yī)生中，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生88人，占73.3%；專職醫(yī)生32人，占26.7%。

2.2 急診醫(yī)生工作相關(guān)情況

被調(diào)查的急診醫(yī)生中，104人認為急診工作壓力“超負荷”，占86.7%；14人認為“大，但能接受”，占11.7%；認為“較大，可以習慣”和“一般”的各有1人，分別占0.8%。經(jīng)Fisher精確檢驗，輪換急診醫(yī)生與專職急診醫(yī)生的差異無統(tǒng)計意義(P=1.000)。

急診醫(yī)生對于跳槽或轉(zhuǎn)科的意向，42人(35.0%)在“考慮中，還不明確是否要跳槽或轉(zhuǎn)科”，39人(32.5%)“時刻在尋找機會”，23人(19.2%)“考慮過，放棄了”，16人(13.3%)表示“不考慮”。經(jīng)卡方檢驗，輪換急診醫(yī)生與專職急診醫(yī)生的差異無統(tǒng)計意義(P=0.133)。

在收入方面，44人(36.7%)認為應是全院醫(yī)生的1.5倍以上，37人(30.8%)認為應是2倍以上，29人(24.2%)認為應是2.5倍以上。僅10人(8.3%)認為應“持平”。經(jīng)Mann-Whitney檢驗，輪換急診醫(yī)生與專職急診醫(yī)生的差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.001)，專職急診醫(yī)生傾向收入更高的選項。在分配體系方面，58人(48.3%)支持由醫(yī)院單獨支出(不考慮績效)，46人(38.8%)支持由國家支出，15人(12.5%)支持由醫(yī)院單獨支出(考慮績效)，僅1人(0.8%)支持維持現(xiàn)狀。經(jīng)Fisher精確檢驗，輪換急診醫(yī)生與專職急診醫(yī)生的差異無統(tǒng)計意義(P=1.000)。在晉升是否應考慮科研方面，60人(50.0%)支持降低科研要求，50人(41.7%)支持晉升不應考慮科研，表示“維持現(xiàn)狀”與“無所謂”的各為5人，分別占4.2%。經(jīng)Fisher精確檢驗，輪換急診醫(yī)生與專職急診醫(yī)生的差異無統(tǒng)計意義(P=0.307)。

2.3 急診醫(yī)生對急診擁擠相關(guān)問題的態(tài)度

從表1可見，55%的醫(yī)生認為急診就診非危重患者需要等待的合理時間為1小時以上。經(jīng)卡方檢驗，輪換急診醫(yī)生與專職急診醫(yī)生的差異無統(tǒng)計意義(P=0.802)。44.2%的醫(yī)生支持大幅度提高急診科診療費(如提高50%～500%)，45.8%支持按照醫(yī)院級別提高急診診療費。經(jīng)Fisher精確檢驗，輪換急診醫(yī)生與專職急診醫(yī)生的差異無統(tǒng)計意義(P=0.136)。

2.4 醫(yī)生和患者對急診擁擠問題的感受

從表2可見，73.3%醫(yī)生和89.8%患者對于急診就診后收入病房可接受時間在48小時以內(nèi)，經(jīng)Mann-Whitney檢驗，醫(yī)生和患者間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.366)；45.8%的醫(yī)生認為急診收入病房速度慢的最大原因是多種疾病導致科室去向不明，42.5%認為是病房床位不夠。相對于醫(yī)生，67.0%的患者認為是病房床位不夠，20.3%認為是多種疾病導致科室去向不明。經(jīng)卡方檢驗，醫(yī)生和患者間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；被問及緩解急診擁擠的措施，61.7%的醫(yī)生選擇排除不屬急診的患者。相對于醫(yī)生，40.1%的患者選擇多建大醫(yī)院。經(jīng)卡方檢驗，醫(yī)生和患者間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；37.5%的醫(yī)生認為分級診療會改善急診擁擠情況，40.6%的患者認為分級診療會改善急診擁擠情況。經(jīng)卡方檢驗，醫(yī)生與患者間差異無統(tǒng)計意義(P=0.261)。

3 建議

3.1 穩(wěn)定急診醫(yī)生隊伍

3.1.1 績效分配向急診傾斜為了穩(wěn)定急診醫(yī)生隊伍，建議上級主管部門及醫(yī)院決策層將急診績效分配方式單列或與普通?？朴兴鶇^(qū)別，改變單純以科室工作量、經(jīng)濟效益為分配基礎(chǔ)的傳統(tǒng)思維，結(jié)合疾病的嚴重、復雜程度及執(zhí)業(yè)風險、醫(yī)療質(zhì)量、社會效益等在分配政策上向急診明顯傾斜。

表2 醫(yī)生和患者對急診擁擠問題的感受[n(%)]

項目選項醫(yī)生患者急診就診后收入病房可接受時間24小時內(nèi)61(50.8)148(47.0)48小時內(nèi)27(22.5)135(42.9)72小時內(nèi)26(21.7)24(7.6)72小時以上6(5.0)8(2.5)Z 0.904P 0.366覺得急診收入病房速度慢的最大原因病房床位不夠51(42.5)211(67.0)多種疾病導致科室去向不明55(45.8)64(20.3)病情重11(9.2)8(2.5)無固定熟悉的醫(yī)生3(2.5)32(10.2)X2 44.402P <0.001覺得哪種方式最可以緩解急診擁擠多建大醫(yī)院3(2.5)128(40.1)多建小醫(yī)院8(6.7)44(13.8)排除不屬急診的患者74(61.7)123(38.6)提高急診費用35(29.2)24(7.5)X2 85.875P <0.001覺得分級診療會改善急診擁擠情況會改善45(37.5)128(40.6)會加重22(18.3)55(17.5)保持不變22(18.3)36(11.4)說不清楚31(25.8)96(30.5)X2 4.001P 0.261

3.1.2 降低急診醫(yī)生晉升的科研要求 急診科研平臺低、科研選題少，與其他學科有交叉，較難達到?？蒲芯康纳疃?。同時，急診醫(yī)生臨床醫(yī)療任務繁重，科研競爭力相對薄弱。在當前科研份額占重要地位的三級醫(yī)院職稱晉升評價體系中，急診醫(yī)生晉升困難。為了穩(wěn)定急診醫(yī)生隊伍，建議適當降低急診醫(yī)生晉升的科研要求，使急診醫(yī)生安心致力于臨床一線工作。

3.1.3 規(guī)劃職業(yè)發(fā)展前景,創(chuàng)造安全執(zhí)業(yè)環(huán)境 建議醫(yī)院為急診醫(yī)生規(guī)劃職業(yè)發(fā)展前景，根據(jù)學科發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合急診醫(yī)生個人專業(yè)特長，建立輪訓制度，有條件的可送往國外培訓。創(chuàng)造環(huán)境引導醫(yī)生自身努力、主動學習，積累豐富的醫(yī)學技能儲備，解決復雜臨床問題，學習內(nèi)部協(xié)調(diào)和醫(yī)患溝通技巧，鍛煉抗壓能力。建議創(chuàng)造急診安全執(zhí)業(yè)環(huán)境，國家設(shè)立專項保險基金，醫(yī)院完善現(xiàn)場安保體系，對于暴力事件零容忍，有成熟的預防機制和應對方式。一旦醫(yī)務人員遭到侵害，醫(yī)院危機小組出面處理，提供法律、心理援助，申請基金救助，將其精神與物質(zhì)損失降到最低。

3.2 控制急診入口

3.2.1 使用價格杠桿減少不屬于急診的患者 國外有研究顯示，非急診患者占急診就診患者總數(shù)的32%[6]。根據(jù)該市現(xiàn)行醫(yī)保和物價政策，門診和急診的掛號費、診療費等基本一致，僅依靠醫(yī)院進行急診分診難以解決非急診患者占用緊缺的急診科資源現(xiàn)狀。建議大幅度提高急診診療費，引導非急診患者至門診就診。

3.2.2 建立醫(yī)院急診負荷預警體系 建議醫(yī)院采用客觀標準評價急診醫(yī)生的工作負荷并建立急診負荷預警體系，當急診醫(yī)生工作負荷和急診擁擠程度超過警戒值，相關(guān)部門需及時調(diào)配人員支援，并通過院內(nèi)院外急救信息的互通平臺發(fā)布消息，指導院前救護車的有效轉(zhuǎn)運及自行來院患者的就醫(yī)選擇，合理分流急診患者。

3.2.3 宣傳培養(yǎng)市民正確的就醫(yī)理念 患者就醫(yī)偏好大醫(yī)院，且眾多不屬急診的患者至急診就診，一定程度上導致大醫(yī)院的急診人滿為患。建議衛(wèi)生行政部門加大宣傳力度，深入社區(qū)，利用電視、廣播、微信、微博等傳媒，宣傳急診是急危重癥患者的寶貴資源。行政部門也可制作疾病宣傳資料，培養(yǎng)市民正確的就醫(yī)理念。

3.3 拓寬急診出口

3.3.1 建立醫(yī)療、康復、護理、養(yǎng)老緊密銜接的區(qū)域服務網(wǎng)絡 訪談中，有急診醫(yī)生認為，三級醫(yī)院應在有限的住院時間內(nèi)解決患者的主要矛盾，使病情穩(wěn)定，慢性疾病或腫瘤終末期患者應在康復醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或護理院進行治療。實際情況是，中長期康復、社區(qū)中心、護理院的接納能力有限，患者的后續(xù)照護難以銜接。作為緩解大醫(yī)院急診患者分流的根本途徑，建議政府應規(guī)劃和引導各類資本建立醫(yī)療、康復、護理、養(yǎng)老緊密銜接的服務網(wǎng)絡。區(qū)域醫(yī)療中心和?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院、護理院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間應建立分工協(xié)作機制，形成治療、康復、護理緊密銜接的區(qū)域醫(yī)療服務體系，并建立轉(zhuǎn)診通道，保證患者疾病狀態(tài)變化時機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診暢通。

3.3.2 采用差異性醫(yī)保支付制度引導患方就醫(yī)下沉 訪談中急診醫(yī)生認為，個人承擔醫(yī)療費用比例偏低，是患者長期滯留醫(yī)院急診留觀的主要原因。引導下轉(zhuǎn)，就必須在醫(yī)保支付政策上作出調(diào)整。建議對急診留觀患者的急性期與康復期設(shè)定不同的醫(yī)保支付比例，由醫(yī)療機構(gòu)對患者疾病狀態(tài)進行實時評估，實行病種-留院時間-支付比例關(guān)聯(lián)方法，促使患者就醫(yī)主動下沉。

3.3.3 院內(nèi)通過學科協(xié)作協(xié)調(diào)急診收治 訪談中有醫(yī)生認為，急診科和其它?？撇》康霓D(zhuǎn)診銜接存在問題?；颊叽参皇罩涡枰ㄙM急診醫(yī)生精力，對于涉及多科室疾病的疑難重癥患者，?？仆普啞庖灿醒芯恐赋?，患者的會診數(shù)量和病情的復雜程度對急診室滯留時間有著明顯影響[7]。解決急診擁擠需要多學科團隊成員的共同努力，并得到醫(yī)院高層領(lǐng)導的支持[8]。建議在醫(yī)院層面設(shè)立急診多學科協(xié)調(diào)團隊，由急診醫(yī)生和急診護理人員擔任核心成員，各?？撇^(qū)住院總、醫(yī)技科室急診負責人為職務性成員。通過多學科團隊合作，確保急診危急重癥患者的?？茣\、檢查、收治順利完成。遇特殊情況，由管理部門與臨床科室在第一時間共同商定患者的收治去向。

3.3.4 優(yōu)化配置院內(nèi)?？拼参?國外有研究表明，醫(yī)院專科病房無床是導致急診危重患者滯留時間較長的主要原因[9]。建議醫(yī)院對現(xiàn)有的專科床位進行統(tǒng)籌安排，分析現(xiàn)有專科床位資源的配置結(jié)構(gòu)，加強對各病區(qū)床位使用效率的考核，計算各?？撇^(qū)床位合理區(qū)間，壓縮部分收治慢性病及非手術(shù)床位，設(shè)立部分全院機動床位，增加科室多發(fā)急危重癥病種的收治空間，并予以績效獎勵。全院機動床位的收治優(yōu)先權(quán)歸于急診搶救室當班主治以上醫(yī)生，防止機動床位被擇期入院等非危急重癥患者搶占。

3.3.5 建設(shè)急診一體化信息系統(tǒng) 醫(yī)院應建設(shè)急診一體化信息系統(tǒng)，用于支持院內(nèi)急診患者分流。包括：(1)急診患者病情分級分區(qū)電子評分系統(tǒng)。原衛(wèi)生部2012年發(fā)布《急診患者病情嚴重程度分級標準》[10]，醫(yī)院可結(jié)合自身情況進行建設(shè)，由分診護士評估患者意識狀態(tài)、主訴、生命體征、既往史等，電子分診系統(tǒng)自動評分、分級(護士可校正)；(2)開發(fā)符合急診特征的電子病歷，實現(xiàn)病歷快速錄入、醫(yī)囑快速生成，銜接院前急救、住院病史，整合院內(nèi)HIS、LIS、RIS和PACS，提高救治效率和數(shù)據(jù)分析應用能力；(3)建設(shè)急診電子會診系統(tǒng)，通過信息手段監(jiān)管會診資質(zhì)與及時性，提高會診效率和質(zhì)量；(4)建設(shè)全院機動床位管理系統(tǒng)，賦予急診主治以上醫(yī)生權(quán)限，實時了解各?？撇^(qū)機動床位周轉(zhuǎn)和床位安排情況，職能部門監(jiān)測急診患者的分流、滯留情況，及時管理并應對。

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Crowding in Emergency Department and Doctors’ Occupational Stress in Tertiary General Hospital

SUN Xiaofan,SHEN Jun,CHEN Minjie.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):60-63

Objective To investigate hospital emergency service crowding and occupational stress of first-line doctors in Emergency Department, and to propose corresponding improvement strategies. Methods The questionnaires survey and interviews were used to investigate emergency doctors in a tertiary general hospital in Shanghai. Results Doctors in Emergency Department had excessive workload stress with relative not high pay, high academic requirements for promotion and low occupational attraction. Some patients arriving at emergency services had multiple illnesses and were difficult to be transferred to specific disciplinary wards, which led to slow transfers of patients. Screening patients suitable for emergency services and hierarchical medical system could ease emergency service crowding. Conclusion The comprehensive measures should be adopted to stabilize emergency doctors' team, control entry of emergency patients and expand patients exit.

Tertiary General Hospital; Emergency Department; Crowding; Occupational Stress

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.19

2016-08-15

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年政策研究 (2015HP029)

陳旻潔 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 上海 200127

陳旻潔：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院實習研究員

E-mail： chenminjie@renji.com

責任編輯：吳小紅

孫曉凡 沈 駿 陳旻潔*