——路 陽(yáng) 李冬梅 陸 晨

基于德?tīng)柗品ǖ呐R床路徑動(dòng)態(tài)化考核管理研究*

——路 陽(yáng) 李冬梅 陸 晨*

目的 構(gòu)建臨床路徑動(dòng)態(tài)化考核方案。方法 采用專題小組討論法、Delphi法進(jìn)行三輪評(píng)分，經(jīng)過(guò)遴選考核指標(biāo)、確定指標(biāo)權(quán)重、制定考核細(xì)則并組織實(shí)施等步驟，構(gòu)建三階段動(dòng)態(tài)化考核方案。 結(jié)果 調(diào)查表有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.829、0.865和0.799；前兩輪專家協(xié)調(diào)性系數(shù)分別為0.579和0.432，第三輪指標(biāo)權(quán)重專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.900、0.650和0.776，卡方檢驗(yàn)，結(jié)果均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。 結(jié)論 臨床路徑動(dòng)態(tài)化考核方案有一定科學(xué)性、可靠性與合理性，具備在各級(jí)醫(yī)院可復(fù)制、可推廣并快速開(kāi)展的特點(diǎn)。

臨床路徑；德?tīng)柗品?；考核管理；研?/p>

First-author's address People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi, Xinjiang,830001, China

質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題，而建立質(zhì)量監(jiān)控組織是保證系統(tǒng)有序運(yùn)行的重要支撐[1]。新疆地區(qū)各級(jí)醫(yī)院普遍在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中存在缺乏針對(duì)科室的有效監(jiān)督管理、可提取的質(zhì)控指標(biāo)較為簡(jiǎn)單有限，而且缺乏對(duì)相關(guān)指標(biāo)的有效分析等問(wèn)題。本研究采用專題小組討論法、專家咨詢法，歷經(jīng)三輪專家評(píng)分，經(jīng)過(guò)遴選考核指標(biāo)、確定指標(biāo)權(quán)重、制定考核細(xì)則并實(shí)施等步驟，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，從質(zhì)量管理角度出發(fā)，研究構(gòu)建動(dòng)態(tài)化的考核方案，以有效保障臨床路徑工作的順利實(shí)施。

1 研究方法

專家咨詢法又稱德?tīng)柗品?Delphi Method)，是一種匿名專家評(píng)分法或?qū)＜易稍兎╗2]，適用于客觀材料或數(shù)據(jù)缺少情況下的技術(shù)預(yù)測(cè)。

1.1 遴選專家標(biāo)準(zhǔn)

各級(jí)醫(yī)院主管醫(yī)務(wù)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)骨干，醫(yī)院管理領(lǐng)域或者相關(guān)領(lǐng)域的研究人員，從事臨床醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)院管理10年以上工作，具有中級(jí)以上職稱或者中層管理者，并對(duì)本研究感興趣，愿意接受咨詢的專家。

為保證咨詢結(jié)果的可靠性以及專家組成員的代表性，參考專業(yè)、年齡、學(xué)歷、職稱及從業(yè)年限等因素，通過(guò)目的抽樣方法對(duì)專家進(jìn)行選擇，分別從省級(jí)/自治區(qū)級(jí)、地區(qū)級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取了臨床醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)院管理專家等13人作為被咨詢對(duì)象。

1.2 專家咨詢工具

根據(jù)國(guó)家相關(guān)文件和要求，在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、專題小組討論的基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》中的相關(guān)要求，結(jié)合日常工作實(shí)際，初步遴選了考核指標(biāo)，并自行編制了專家評(píng)分表，經(jīng)過(guò)兩輪專家評(píng)分篩選出考核指標(biāo)，在第三輪專家評(píng)分中確定指標(biāo)權(quán)重。專家根據(jù)主觀印象打分，采用Likert五級(jí)計(jì)分法，很不合適為1分，不合適為2分，一般為3分，合適為4分，很合適為5分。

1.3 分析方法

咨詢專家反饋資料統(tǒng)計(jì)處理運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，主要從專家的權(quán)威性、支持性、專家意見(jiàn)的集中性、協(xié)調(diào)性等幾個(gè)方面進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[3]。

1.3.1 專家權(quán)威性 本研究用權(quán)威系數(shù)(Cr)來(lái)衡量專家權(quán)威程度。其主要取決于兩個(gè)因素：一是專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作出判斷的依據(jù)，用判斷系數(shù)Ca表示；二是專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度，用Cs表示，這兩個(gè)系數(shù)均由專家自我評(píng)價(jià)后得出。

權(quán)威系數(shù)Cr為判斷系數(shù)Ca和熟悉程度系數(shù)Cs的算術(shù)平均值，Cr的值在0～l之間，Cr的值越大，說(shuō)明專家的程度越高，意見(jiàn)越有參考價(jià)值，結(jié)論越可靠。一般情況下Cr≥0.7視為可接受[4]，權(quán)威系數(shù)的計(jì)算公式為：

Cr=(Ca+Cs)/2

1.3.2 專家意見(jiàn)的集中性 本研究用專家意見(jiàn)得分均數(shù)和滿分比來(lái)反映專家意見(jiàn)的集中程度[5]。滿分比指認(rèn)為該指標(biāo)非常重要的專家占專家總數(shù)的百分比[6]。

1.3.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性 采用專家協(xié)調(diào)程度來(lái)反映，該指標(biāo)反映咨詢結(jié)果的可信度[7]；包括專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)w和變異系數(shù)cv兩項(xiàng)指標(biāo)。

(1)各考核指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)。用來(lái)說(shuō)明專家對(duì)某一指標(biāo)的重要性的波動(dòng)程度[8]，反映專家對(duì)某一項(xiàng)目評(píng)分的協(xié)調(diào)程度，其值越小，代表專家們對(duì)該條目的分歧越小。本研究中cv≤0.5的指標(biāo)入選；對(duì)于cv>0.5的指標(biāo)，綜合考慮其均數(shù)及專家意見(jiàn)予以刪除。

(2)專家咨詢意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)。反映全部專家對(duì)所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，通常采用Kendall，sw協(xié)同系數(shù)檢驗(yàn)，w即表示協(xié)調(diào)系數(shù)[9]。0﹤w﹤1，該數(shù)值越接近0，說(shuō)明一致性程度越低；一般認(rèn)為0.3以上可取，得分越高，代表專家的協(xié)調(diào)程度越好。

2 結(jié)果與分析

2.1 咨詢專家的情況

小組13名專家均具有中級(jí)以上職稱，年齡35歲～55歲，平均年齡41±4歲，臨床工作年限為13年-31年(平均14±5年)，最終全部完成3輪評(píng)分。

2.2 專家積極系數(shù)

本研究一共進(jìn)行三輪專家評(píng)分，前兩輪針對(duì)考核指標(biāo)遴選，第三輪針對(duì)指標(biāo)權(quán)重賦分。共發(fā)放39份評(píng)分表，回收率100%，由評(píng)分表回收情況可知，專家對(duì)本研究很有興趣，參與積極性高。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

本研究中專家判斷系數(shù)(Ca)3輪平均值分別為：0.842、0.852和0.813，熟悉程度(Cs)3輪平均值結(jié)果為0.815、0.877和0.785，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)得分為0.829、0.865和0.799，均大于0.7，結(jié)果可信。

2.4 專家意見(jiàn)的集中程度

在第一輪咨詢法納入的13個(gè)指標(biāo)中，得分均數(shù)在4分以上的指標(biāo)有5個(gè)，占全部指標(biāo)的38.46%。其中，第6～13個(gè)指標(biāo)均值較低，滿分比≤20%，賦分說(shuō)明中普遍認(rèn)為考核為月考核，考核周期短，部分病種樣本數(shù)太少，無(wú)法進(jìn)行指標(biāo)的準(zhǔn)確計(jì)算，故將其剔除。另外，分別有69.23%和53.85%的專家(9名和7名)提出補(bǔ)充意見(jiàn)，認(rèn)為應(yīng)加入開(kāi)展條數(shù)、開(kāi)展日程數(shù)，故加入此兩項(xiàng)指標(biāo)。還有46.15%的專家(6名)建議拆分變異率，經(jīng)過(guò)討論后統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，認(rèn)為由于3家樣本醫(yī)院的臨床路徑均實(shí)現(xiàn)信息化管理，為區(qū)分比較不同病種、不同病例間變異發(fā)生程度的不同，本研究中變異不再按照人次計(jì)算，而是按照變異的醫(yī)囑條數(shù)計(jì)算，故把變異率拆分為徑內(nèi)醫(yī)囑符合率和徑外醫(yī)囑變異率兩項(xiàng)指標(biāo)。

2.5 專家協(xié)調(diào)程度

第一輪咨詢中，專家們對(duì)第6 ～13個(gè)指標(biāo)的意見(jiàn)分歧較大(變異系數(shù)>0.50)。這與專家意見(jiàn)集中程度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致，故刪掉這些指標(biāo)；重新增加了兩個(gè)指標(biāo)，將其中一個(gè)指標(biāo)拆分后，得到第2輪指標(biāo)表，第2輪咨詢中所有指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.35。

在本研究中，專家咨詢和諧系數(shù)在兩輪咨詢中進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。可見(jiàn)，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性比較好，咨詢結(jié)果可取。

本研究中兩輪專家咨詢的Kendall，s w協(xié)同系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果，協(xié)調(diào)性系數(shù)分別為0.579和0.432，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)P值均<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩輪德?tīng)柗品▽＜业囊庖?jiàn)協(xié)調(diào)性基本一致，第一輪相對(duì)于第二輪較高。

表1 臨床路徑三階段考核指標(biāo)權(quán)重專家賦分情況

指標(biāo)名稱一階段權(quán)重二階段權(quán)重三階段權(quán)重(分)開(kāi)展路徑條數(shù)19.512.07.0日程分配數(shù)25.210.010.2入徑率25.016.515.2完成率30.324.217.6徑外醫(yī)囑變異率019.217.7徑內(nèi)醫(yī)囑符合率018.113.8病種平均住院日0011.8病種平均住院費(fèi)用004.5治療有效率002.2合計(jì)100100100

表2 臨床路徑三階段考核指標(biāo)及解讀

指標(biāo)名稱指標(biāo)計(jì)算和解讀一階段標(biāo)準(zhǔn)二階段標(biāo)準(zhǔn)三階段標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展路徑數(shù)科室開(kāi)展臨床路徑的條數(shù)≥1個(gè)≥2個(gè)≥3個(gè)日程分配數(shù)開(kāi)展日程段的數(shù)量≥3個(gè)日程段≥4個(gè)日程段≥4個(gè)日程段入徑率分子:入路徑病例數(shù)分母:已入路徑的病例數(shù)+同期未入路徑中第一診斷符合的病例數(shù)≥50%三級(jí)醫(yī)院≥50%二級(jí)醫(yī)院≥70%三級(jí)醫(yī)院≥50%二級(jí)醫(yī)院≥70%完成率分子:完成路徑病例數(shù)分母:同期入路徑病例數(shù)≥70%三級(jí)醫(yī)院≥70%二級(jí)醫(yī)院≥80%三級(jí)醫(yī)院≥70%二級(jí)醫(yī)院≥80%徑外醫(yī)囑變異率分子:路徑外醫(yī)囑條數(shù)分母:同期路徑標(biāo)準(zhǔn)方案所有醫(yī)囑條數(shù)-≤30%≤15%徑內(nèi)醫(yī)囑符合率分子:路徑內(nèi)醫(yī)囑條數(shù)分母:同期路徑標(biāo)準(zhǔn)方案所有醫(yī)囑條數(shù)-≥40%≥60%病種平均住院日每條路徑病種的平均住院日--《二級(jí)/三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》病種平均住院費(fèi)用每條路徑病種的均次住院費(fèi)用--與上一年度3家樣本醫(yī)院平均值比較

2.6 確定考核指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)考核指標(biāo)制定專家評(píng)分表，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦分，然后收集資料匯總第三輪專家評(píng)分結(jié)果，得出考核指標(biāo)的權(quán)重(見(jiàn)表1)。

經(jīng)過(guò)專題小組討論，確定各項(xiàng)指標(biāo)的解讀和計(jì)算方法，并按照第二輪專家咨詢結(jié)果的總體賦分高低排序，確定動(dòng)態(tài)化的三階段指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)和方案。第一、第二、第三階段分別為4項(xiàng)、6項(xiàng)和8項(xiàng)指標(biāo)(見(jiàn)表2)。初步確定每階段的周期為1年-1.5年，循序漸進(jìn)的對(duì)路徑工作開(kāi)展進(jìn)行考核。

2.7 制定三階段考核細(xì)則

根據(jù)第三輪專家評(píng)分權(quán)重匯總情況，以在全院醫(yī)療質(zhì)量百分考核中占20分的比例，統(tǒng)一進(jìn)行賦分。按照《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》中相關(guān)指標(biāo)的要求，得出三階段的動(dòng)態(tài)化考核細(xì)則，既有明確的目標(biāo)，又有一定的靈活性，操作便捷，實(shí)用性強(qiáng)。見(jiàn)表3。

2.8 督導(dǎo)考核實(shí)施辦法

由醫(yī)務(wù)科/質(zhì)控辦對(duì)科室臨床路徑工作進(jìn)行每月例行檢查，并與醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查同時(shí)進(jìn)行。利用信息系統(tǒng)收集考核指標(biāo)數(shù)據(jù)，按照考核細(xì)則打分，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核，并以《醫(yī)療質(zhì)量反饋月報(bào)》的形式在全院范圍內(nèi)予以反饋?？己私Y(jié)果與科室績(jī)效相掛鉤，使督導(dǎo)考核機(jī)制常態(tài)化、制度化。

3 討論

3.1 專家咨詢法的可靠性分析

本研究制定考核方案采用的是專家咨詢法(Delphi法)，具有專業(yè)性、匿名性、信息反饋性和統(tǒng)計(jì)推斷性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[10]。在遴選專家的過(guò)程中，充分考慮了專業(yè)、年齡、學(xué)歷、職稱及從業(yè)年限等因素，并采用目的抽樣方法，從不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取。

本研究中的三輪專家咨詢，積極性系數(shù)均為100%，說(shuō)明專家非常重視和支持這項(xiàng)研究，合作程度非常高。通過(guò)專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度、判斷依據(jù)及其影響程度的自我評(píng)價(jià)，專家咨詢意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)較高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示專家權(quán)威程度較高，對(duì)咨詢內(nèi)容的把握性較大，結(jié)果比較一致可靠。

3.2 考核方案的科學(xué)性

本研究中各項(xiàng)考核研究均結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，無(wú)論從考核指標(biāo)的遴選、考核細(xì)則的制定還是考核方案的確定等方面，均體現(xiàn)了“科學(xué)性好、可操作性強(qiáng)、可比性佳”的原則。尤其是動(dòng)態(tài)化的三階段管理，從簡(jiǎn)至繁、從松至嚴(yán)、循序漸進(jìn)、次第推行，符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件中“建立完善綜合績(jī)效考核機(jī)制”的要求，考核指標(biāo)簡(jiǎn)單易于提取，考核細(xì)則明晰易于考量，考核方案易于操作實(shí)施，整體具備在各級(jí)醫(yī)院可復(fù)制、可推廣并快速開(kāi)展的特點(diǎn)，可以較好地保證專家團(tuán)隊(duì)撤離后的實(shí)施質(zhì)量。

表3 臨床路徑動(dòng)態(tài)化考核細(xì)則

指標(biāo)名稱一階段細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)賦分二階段細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)賦分三階段細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)賦分開(kāi)展路徑條數(shù)≥1個(gè)4分≥2個(gè)2.5分≥3個(gè)1.5分0個(gè)0分1個(gè)1.5分1-2個(gè)1分--0個(gè)0分0個(gè)0分日程分配數(shù)≥3段5分≥4段2分≥4段2分<3段0分3段1分3段1.5分--≤2段0分≤2段0分入徑率≥50%6分≥70%3分≥70%3分40%～50%5分60%～70%2分60%～70%2分30%～40%4分50%～60%1分≤60%0分≤30%0分≤50%0分--完成率≥70%7分≥80%5分≥80%3.5分60%～70%6分70%～80%4分70%～80%3分50%～60%5分60%～70%3分60%～70%2.5分40%～50%4分50%～60%2分≤60%0分≤40%0分≤50%0分--徑外醫(yī)囑變異率--≤30%3.5分≤15%3.5分--30%～35%3分15-20%3分--35%～40%2.5分20%～25%2.5分--40%～45%2分25%～30%1分--≥45%0分≥30%0分徑內(nèi)醫(yī)囑符合率--≥40%4分≥60%2.5分--30%～40%3分50%～60%2分--20%～30%2分40%～50%1.5分--10%～20%1分30%～40%1分--≤10%0分≤30%0分病種平均住院日----符合要求3分----1個(gè)不符合2分----2個(gè)不符合1分----3個(gè)不符合0分病種平均住院費(fèi)用----較上年下降1----較上年增加5%以內(nèi)0.8----較上年增加5%～10%0.6----較上年增加10%以上0.4

3.3 促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的完善

臨床路徑作為一種質(zhì)量管理工具，在實(shí)施過(guò)程中，需要醫(yī)務(wù)管理部門(mén)的監(jiān)督、管理和質(zhì)控，尤其是實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量管理和考核，必須依托完備的醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系開(kāi)展，因此勢(shì)必要求醫(yī)院建立和完善三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組織架構(gòu)[10]，從而在決策層面、管理層面和執(zhí)行層面上，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的完善和持續(xù)改進(jìn)。

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Delphi Method Based Dynamic Assessment and Management of Clinical Pathway

LU Yang,LI Dongmei,LU Chen.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):44-47

Objective To establish a dynamic clinical pathway assessment scheme.Methods By using panel discussion and Delphi method for three rounds of marking, the three stages clinical pathway dynamic assessment scheme was constructed after steps of selecting evaluation indicators, confirming the index weight, making performance evaluation rules and implementation. Results The questionnaires effective response rate was 100%, the expert authority coefficients (Cr) were 0.829、0.865 and 0.799. The initial two rounds of expert coordination coefficients were 0.579 and 0.432, respectively. The third round of index weight expert coordination coefficients were 0.900、0.650 and 0.776; and the difference was statistically significant by Chi-square test (P<0.001). Conclusion The clinical pathway dynamic assessment scheme has certain scientificity, reliability and rationality, which has the characteristics of replicability, suitable for promotion and rapid development for hospitals at all levels.

Clinical Pathway; Delphi Method; Assessment and Management; Research

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.15

2016-05-12

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委“青年科技人才科研項(xiàng)目”：阿勒泰地區(qū)常見(jiàn)病臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制 (項(xiàng)目編號(hào)2014Y17)；

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)項(xiàng)目：基于關(guān)鍵指標(biāo)的臨床路徑質(zhì)量控制研究(項(xiàng)目編號(hào): 20130119)

陸 晨 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830001

陸 晨：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

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修回日期：2016-07-21

責(zé)任編輯：劉蘭輝

路 陽(yáng) 李冬梅 陸 晨*