——董盛霞 劉 霞

基于單病種限價的自然分娩臨床路徑研究

——董盛霞 劉 霞

目的 探討單病種限價條件下自然分娩的最佳住院臨床路徑。方法 以北京市自然分娩單病種結(jié)算人均次1 900元為標(biāo)準(zhǔn)，選取236例自然分娩住院費用數(shù)據(jù)資料，運用CHISS統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理。結(jié)果 住院床日對住院費用影響最大，住院4日為明顯的住院費用超標(biāo)節(jié)點。結(jié)論 自然分娩臨床路徑規(guī)劃以住院3天～4天為宜。

單病種限價；自然分娩；臨床路徑

First-author's address General Hospital of PLA, Beijing, 100853, China

單病種限額付費是國家主推的醫(yī)保付費方式之一。隨著醫(yī)保管理部門監(jiān)管力度的加大，隨之而來的醫(yī)保拒付給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員帶來了強烈沖擊。學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，科學(xué)、合理地制定住院患者臨床治療路徑，減少醫(yī)保拒付，是醫(yī)療收費研究的重點[1-3]。住院床日作為住院費用的重要影響因素之一[4]，依據(jù)住院床日合理規(guī)劃產(chǎn)科自然分娩臨床治療路徑，可為臨床工作提供指導(dǎo)性收費建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于某院2014年1月-2015年12月“軍字一號”工程網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，收集分娩產(chǎn)婦住院總費用及分類費用，按照ICD-9國際疾病分類編碼進行篩選，僅選擇初產(chǎn)、單胎、自然分娩、無并發(fā)癥產(chǎn)婦分娩住院收費信息。

1.2 方法

1.2.1 分組 以北京市自然分娩單病種結(jié)算人均次1 900元為標(biāo)準(zhǔn)，將選取的236例資料按床日進行排序，按是否超限額進行分組。

1.2.2 對比 運用CHISS統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，比較不同住院床日收費信息，比較相同住院床日收費分類信息，找出在住院收費控制限額內(nèi)的最佳住院床日天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 住院總費用與住院天數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系

住院時間越長，住院費用越高，超醫(yī)保支付費用越多。當(dāng)住院天數(shù)超過5天后,住院總費用幾乎全部超出醫(yī)保限額，而住院天數(shù)低于2天的住院總費用則全部在醫(yī)保限額內(nèi)。

2.2 住院費用增長趨勢以4天為節(jié)點

住院4天前后日均費用增長差別明顯。住院4天以內(nèi)日均住院費用增長平緩(日均費用增長在20%以下)；住院超過4天的日均住院費用明顯增加(超過30%)。

2.3 相同住院天數(shù)醫(yī)保限額費用主要差別在檢驗和藥費

去除天數(shù)因素，將相同天數(shù)住院費用進行比較。住院6天以上全部費用超限額；住院時間大于5天的，只有1例未超支付限額，與不超出醫(yī)保支付費用相比，主要費用低在藥費和化驗費；住院1天的超出醫(yī)保支付費用有1例，與超出醫(yī)保支付費用相比，主要費用高在藥費和化驗費；住院2天全部費用均在醫(yī)保支付范圍內(nèi)；將住院3天與住院4天的超醫(yī)保費用數(shù)據(jù)與不超醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行檢驗，由表1、表2可以看出，超醫(yī)保限額費用主要區(qū)別在檢驗、特檢和藥費。

表1 住院3天超醫(yī)保費用與不超醫(yī)保費用對比

組別t'值dfP值差數(shù)均值標(biāo)準(zhǔn)誤95%置信區(qū)間護理0.206330.553-0.1350.774-1.10～0.99檢驗2.902370.006252.86218.21415.96～89.77其他1.355410.193313.6429.433-6.79～32.49手術(shù)0.259380.143210.2975.560-3.55～35.04特檢3.355600.001459.13517.62623.88～94.39總費用7.694400.0000612.90679.657451.91～773.90藥費5.050420.0000121.10123.98272.70～169.50治療0.995400.634-0.7750.654-0.64～5.39

表2 住院4天超醫(yī)保費用與不超醫(yī)保費用對比

組別t'值dfP值差數(shù)均值標(biāo)準(zhǔn)誤95%置信區(qū)間護理0.052370.1584-0.3035.777-12.01～11.40檢驗3.003310.0053170.60456.81354.73～286.47其他1.381370.075611.5998.398-5.42～28.62手術(shù)0.835250.22013.6732.457-7.42～10.92特檢3.191420.002768.73121.54125.26～112.20總費用6.510360.0000700.730107.643482.42～919.04藥費5.272740.0000121.10122.97275.33～166.87治療1.376350.083118.3339.035-10.48～27.18

3 結(jié)論

3.1 縮短住院天數(shù)是限制醫(yī)保費用超標(biāo)的有效方法

影響住院費用的最主要因素之一是住院天數(shù)，這與其他研究結(jié)果一致[5-6]。本研究顯示，住院時間在5天以上的費用超標(biāo)準(zhǔn)率為19：1，高達95%，提示住院時間應(yīng)控制在4天以下。

3.2 自然分娩住院時間以3天～4天為宜

自然分娩后3天～4天內(nèi)為產(chǎn)婦及新生兒的重要護理階段。產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后24小時之內(nèi)[7]；產(chǎn)婦側(cè)切傷口觀察與護理在產(chǎn)后48小時之內(nèi)[8]；新生兒足跟血采集在出生后72小時[9]。由此可見，自然分娩產(chǎn)婦及新生兒的留院觀察時間以3天～4天為宜。

3.3 合理安排化驗檢查、合理用藥是控制住院費用的有力手段

將各種必要的檢查、化驗盡量安排在住院前完成，可以減少無效住院日，從而縮短住院時間[10]，降低住院總費用。藥費是占住院費用比例最高的項目之一，合理用藥、規(guī)范用藥、基礎(chǔ)用藥是有效降低住院費用的途徑。將藥費比控制在45%以下，也是貫徹國家衛(wèi)生計生委提倡的限制藥費比、降低醫(yī)療費用政策的有力措施。

3.4 科學(xué)規(guī)劃住院診療過程

3.4.1 孕晚期做好分娩前的各項檢查化驗準(zhǔn)備 孕晚期如血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、心電圖、B超等，這些必須的化驗檢查應(yīng)安排在門診進行，一是減少住院費用，二是縮短不必要的住院等待時間。

3.4.2 把握好孕婦住院分娩時機 第一診斷必須符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼，臨床觀察已有規(guī)律性子宮收縮且宮頸擴張伴胎頭下降[11]。

3.4.3 明確自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 入院第1天：完成入院評估，完成必需的化驗檢查項目→入院第1天～2天：協(xié)助產(chǎn)婦順利分娩→入院第2天～3天：產(chǎn)后住院恢復(fù)，完成復(fù)查的檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)等，做好產(chǎn)婦及新生兒的治療護理，完成對產(chǎn)婦的健康指導(dǎo)→入院第4天：產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)良好，新生兒足跟血采集完成，進行出院指導(dǎo)。

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Clinical Pathway of Natural Childbirth Based on Limit Price of Single Disease

DONG Shengxia,LIU Xia.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):40-41

Objective To explore the best clinical pathway of natural childbirth based on limit price of single disease.Methods According to the standard of 1900 yuan per person for natural childbirth based on limit price of single disease in Beijing, 236 cases of natural childbirth were included for analysis of hospitalization expense, and the CHISS statistical software package was used for statistical analysis. Results The number of hospitalization bed days was the most factor determining the hospitalization expense, and four days hospitalization was a limit for obvious over-expense. Conclusion Three to four days is appropriate for clinical pathway of natural childbirth.

Limit Price of Single Disease; Natural Childbirth; Clinical Pathway

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.13

2016-08-23

董盛霞：解放軍總醫(yī)院掛號收費科

E-mail：dongshengxia800@sina.com

修回日期：2016-10-12

責(zé)任編輯：吳小紅

董盛霞 劉 霞 解放軍總醫(yī)院 北京 100853