霍焜，董學(xué)峰，朱見，周鵬，鄭魯明，王猛，賀青卿

納米碳在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用＊

霍焜，董學(xué)峰，朱見，周鵬，鄭魯明，王猛，賀青卿＊

目的探討納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中的作用。方法隨機(jī)將33例甲狀腺微小乳頭狀癌患者分為試驗(yàn)組與對照組，試驗(yàn)組于術(shù)前1 d行超聲引導(dǎo)下甲狀腺內(nèi)注射納米碳混懸液。統(tǒng)計(jì)清掃淋巴結(jié)總的數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量及誤切甲狀旁腺的數(shù)量。結(jié)果試驗(yàn)組平均清掃淋巴結(jié)9.12±4．23枚，對照組平均8.75±2.25枚，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)1例誤切的甲狀旁腺，對照組發(fā)現(xiàn)2例誤切的甲狀旁腺，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。試驗(yàn)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23．22%，對照組為19．37%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.301）。結(jié)論納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中淋巴結(jié)顯像效果好，同時甲狀旁腺不被染黑，清掃黑染淋巴結(jié)，可以徹底清掃淋巴結(jié)，降低甲狀旁腺被誤切的發(fā)生率。

甲狀腺微小乳頭狀癌；甲狀旁腺；納米炭混懸注射液；淋巴結(jié)

目前甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高，手術(shù)是治療甲狀腺癌的最有效手段［1］；手術(shù)治療的方式有開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)及近兩年開展的達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)［2］。腔鏡手術(shù)在美容方面較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢明顯，得到了很多患者尤其是年輕女性甲狀腺癌患者的認(rèn)可。da Vinci Si外科手術(shù)系統(tǒng)較腔鏡在很多方面均有優(yōu)勢，近兩年來逐漸應(yīng)用于甲狀腺外科領(lǐng)域［3-5］；但是無論哪種手術(shù)方式，手術(shù)的關(guān)鍵主要是喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)［6］；由于喉返神經(jīng)監(jiān)測儀的應(yīng)用，喉返神經(jīng)的損傷可以有效避免；這樣，如何清掃干凈淋巴結(jié)的同時還能避免損傷甲狀旁腺就成為甲狀腺癌手術(shù)的關(guān)鍵［7］。該研究采用隨機(jī)對照的方法，于超聲引導(dǎo)下使用納米碳標(biāo)記甲狀腺區(qū)域淋巴結(jié)，探索其在甲狀腺癌手術(shù)中清掃淋巴結(jié)與保護(hù)甲狀旁腺方面的作用。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2016年1月—2016年7月濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院的患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無甲狀腺手術(shù)史；（2）術(shù)前超聲及細(xì)針穿刺懷疑甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑＜1 cm，均為單側(cè)；（3）腫瘤局限于甲狀腺被膜內(nèi)，術(shù)前行超聲檢查未侵及氣管、食管及喉返神經(jīng)等周圍組織；（4）臨床檢查無頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。入組患者共33例，其中男4例，女29例；年齡25～47歲。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別年齡（歲）性別（例）腫瘤直徑（L/cm）男女試驗(yàn)組28.32±5.122140.67±0.23對照組29.58±4.372150.59±0.72

1.2 方法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，接受甲狀腺全切+患側(cè)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。試驗(yàn)組術(shù)前一日于超聲引導(dǎo)下用皮試針抽取納米碳混懸注射液0.2 ml用5 ml針頭經(jīng)頸部皮膚分別注入患側(cè)及健側(cè)甲狀腺腺葉各0.1 ml，術(shù)中甲狀旁腺負(fù)顯影及清掃黑染組織見圖1、圖2。區(qū)域性淋巴結(jié)清掃范圍：患側(cè)喉前、氣管前、氣管食管溝、喉返神經(jīng)背側(cè)及患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。切除的標(biāo)本送病理（包括術(shù)中冰凍及常規(guī)病理）。統(tǒng)計(jì)兩組患者標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量及有無甲狀旁腺。

圖1 甲狀旁腺“負(fù)顯影”

圖2 注射納米碳后黑染的淋巴結(jié)

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)量共155枚，平均（9.12±4.23）枚；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量36例，平均（1.32± 1.15）枚；轉(zhuǎn)移率為23.22%。1例肉眼發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中甲狀旁腺未被染黑，經(jīng)剪碎后埋于胸鎖乳突肌。2例術(shù)后發(fā)生暫時性低鈣血癥。對照組患者標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)量129枚，平均（8.75±2.25）枚；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量25枚，平均（1.75±0.59）枚。轉(zhuǎn)移率為19.37%。2例術(shù)中冰凍及術(shù)后常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織。5例術(shù)后發(fā)生暫時性低鈣血癥。標(biāo)本中的甲狀旁腺未被染黑。

3 討論

甲狀旁腺損傷的原因有：（1）甲狀旁腺因?yàn)橛袝r與淋巴結(jié)很難鑒別，所以術(shù)者經(jīng)常把甲狀旁腺當(dāng)作淋巴結(jié)而錯誤切除；尤其是在清掃甲狀腺下極附近的淋巴結(jié)時，由于甲狀旁腺位置不固定，經(jīng)常被錯誤切除；（2）上位甲狀旁腺的血液主要由甲狀腺上動脈后支及甲狀腺上、下動脈吻合支供應(yīng)；下位甲狀旁腺主要由甲狀腺下動脈供應(yīng)。切除甲狀腺及清掃淋巴結(jié)過程中容易損傷供應(yīng)甲狀旁腺血管導(dǎo)致甲狀旁腺缺血甚至壞死。納米級碳顆粒構(gòu)成納米碳混懸注射液，平均直徑150 nm，能被巨噬細(xì)胞吞噬，具備淋巴系統(tǒng)趨向性的特點(diǎn)［8］。而血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙的直徑20～50 nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙的直徑120～500 nm。所以注入甲狀腺腫瘤周圍的納米碳顆粒無法進(jìn)入血管，只能進(jìn)入淋巴管。因此甲狀腺周圍淋巴結(jié)均被納米碳染成黑色，但是甲狀旁腺顏色不變，所以清掃淋巴結(jié)時只需清掃染成黑色的淋巴組織，盡量減少甲狀旁腺破壞血供的，由于甲狀旁腺顏色不變，也可以避免誤切甲狀旁腺，理論上可以更加干凈及徹底地清掃淋巴結(jié)。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［9，10］，傳統(tǒng)開放手術(shù)中，甲狀腺全切手術(shù)術(shù)后暫時性的甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為0.3%～49%，永久性的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為0～13%。所以在甲狀腺癌根治術(shù)中，一定注意保留甲狀旁腺的供應(yīng)血管，上位甲狀旁腺位置比較固定；全切甲狀腺時一定要精細(xì)解剖甲狀腺上下極血管的二、三級分支，分別離斷；誤切的或者無血供的甲狀旁腺可異位自體移植。位于甲狀腺上極的甲狀旁腺比較容易原位保留，但是清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時容易誤切下極甲狀旁腺或者破壞其血供。由于辨認(rèn)甲狀旁腺主要依賴于外觀、形狀及對解剖位置的熟練掌握，對術(shù)者要求非常高。使用納米碳可使甲狀腺周圍淋巴結(jié)染色，而甲狀旁腺顏色不變，即所謂的“負(fù)顯影”［11］，清掃時切除染色的淋巴組織，可有效降低甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。

從以上研究結(jié)果可以看出，甲狀腺及周圍淋巴結(jié)均被納米碳黑染。試驗(yàn)組標(biāo)本中清除淋巴結(jié)的數(shù)量多于對照組，甲狀旁腺誤切除的數(shù)量低于對照組。雖然術(shù)中通過術(shù)者觸摸及甲狀旁腺外觀及顏色辨認(rèn)甲狀旁腺，但是注入納米碳后，可更清晰地區(qū)分黑染淋巴組織與未染色的甲狀旁腺，可以彌補(bǔ)其不足。通過切除黑染的淋巴脂肪組織清掃淋巴結(jié)干凈徹底，降低甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。此外，試驗(yàn)組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的比例略高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究選取的均為單側(cè)微小乳頭狀癌相對比較早期的患者，行甲狀腺全切及患側(cè)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，盡量使切除淋巴結(jié)數(shù)量保持客觀。從理論上而言，使用納米碳后清掃淋巴結(jié)總的數(shù)目和轉(zhuǎn)移的數(shù)目均會增加。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本數(shù)量過少有關(guān)；如果大宗樣本研究可能會證實(shí)納米碳的優(yōu)勢。納米碳應(yīng)于腫瘤周邊注射，要求甲狀腺不要游離過多，保證淋巴管回流；注射劑量應(yīng)在0.1 ml左右；建議術(shù)前1 d在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行甲狀腺內(nèi)注射。由于健側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未清掃，甲狀旁腺影響小，術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率較低。試驗(yàn)組中出現(xiàn)1例低鈣血癥，考慮系甲狀腺全切導(dǎo)致甲狀旁腺血供受影響所致。由于樣本量少，所以陽性例數(shù)少，但是有理由相信，納米碳在甲狀腺根治癌術(shù)中對甲狀旁腺的保護(hù)作用會被大樣本的研究證實(shí)。在甲狀腺癌根治術(shù)中可以保護(hù)甲狀旁腺和區(qū)分淋巴結(jié)。

［1］周長波，呂春雷.頭頸部腫瘤綜合治療的新進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（10）：934-936.

［2］賀青卿，莊大勇，范子義，等.單腋窩和胸前徑路達(dá)芬奇機(jī)器人行豬甲狀腺切除的對照研究［J］．中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8（4）：328-331．

［3］賀青卿，周鵬，莊大勇，等.經(jīng)腋窩與胸前徑路da Vinci Si機(jī)器人甲狀腺腺葉切除二例［J］.國際外科學(xué)雜志，2014，41（2）：104-107．

［4］He Q，Zhu J，F(xiàn)an Z，et al.Robotic thyroidectomy with central neck dissection using axillo-bilateral-breast approach：a comparison to open conventional approach［J］.Zhonghua WaiKe ZaZhi，2016，54（1）：51-55.

［5］He Q，Zhu J，Zhuang D，et al.Robotic total parathyroidectomy by the axillo-bilateral-breast approach for secondary hyperparathyroidism：a feasibility study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25（4）：311-313.

［6］Lee HS，Park HS，Kim SW，et al．Clinical characteristics of papillary thyroid microcarcinoma less than or equal to 5 mm on ultrasonography［J］．Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（11）：2969-2974．

［7］張?zhí)?，肖劍春，趙玉沛，等．甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷和外科治療策略［J］．國際外科學(xué)雜志，2016，43（2）：75－77．

［8］Soares P，Celestino R，Gaspar da Rocha A，et al．Papillary thyroid microcarcinoma：How to diagnose and manage this epidemic［J］.Int J Surg Pathol，2014，22（2）：113－119．

［9］鄧維葉，李浩，陳艷峰，等．納米碳混懸液在甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中應(yīng)用的研究［J］．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2014，8（6）：451-455．

［10］Cai HK，He HF，Tian W，et al.Colorectal cancer lymph node staining by activated carbon nanoparticles suspension in vivo or methylene blue in vitro［J］.World J Gastroenterol，2012，18（42）：6148-6154．

［11］楊志芳，岳瑞雪，朱智，等.納米碳在cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（9）：976-980．

［2016－08－21收稿，2016－09－19修回］［本文編輯：董冰媛］

Application of carbon manoparticle in the procedure for papillary thyroid carcinoma

HUO Kun①，DONG Xue-feng，ZHU Jian，et al.①Dept.of Med.Service and Administration，the General Hospital of PLA Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

ObjectiveTo exploretheeffect of carbon nanoparticlesuspensioninjectioninthyroid carcinoma．MethodsForty-three patients with papillary thyroid microcarcinoma were randomly divided into two groups：the trial group and control group.In the trial group，carbon nanoparticle was ultrasound-guided injected into thyroid gland 1 day before the operation．The numberof lymph nodes，metastated lymph nodes and parathyroid glands in specimen were calculated．ResultsThe average number of lymph nodes was（9．12±4．23）and（8．75± 2．25）in the trial group and control group respectively，the difference was statistically significant（P=0.002）．Parathyroid gland tissue was found in 1 specimens of the trial group and 2 specimens of the control group respectively，the difference was statistically significant（P=0.008）．The lymph node metastasis rates were 23.22% and 19.37%in the trial group and control group respectively，and no statistical difference was observed（P=0．301）．ConclusionsCompartment lymph node can be well stained black by using carbon nanoparticle injection in thyroid carcinoma．Parathyroid gland can be preserved by dissecting the black tissue and retaining the non-black tissue，and compartment lymph node can be radically dissected at the same time．

Papillary thyroid microcarcinoma；Parathyroid glands；Carbon nanoparticle suspension injection；Lymph nodes

R736.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.006

山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（ZR2012HM072）；中國博士后科學(xué)基金第三批特別資助（201003759）；濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院院長基金資助項(xiàng)目（2011M03；2013ZD005）

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療科（霍焜），甲狀腺乳腺外科（董學(xué)峰，朱見，周鵬，鄭魯明，王猛，賀青卿）

賀青卿，Email：heqingqing@yeah.net