婁陽(yáng)云

摘要：隨著免疫組化和轉(zhuǎn)基因技術(shù)的發(fā)展， 發(fā)現(xiàn)心傳導(dǎo)系統(tǒng)的分布似乎比預(yù)期更加廣泛。本文將對(duì)CCS的形態(tài)學(xué)做系統(tǒng)性的描述，介紹結(jié)旁區(qū)、房室環(huán)等結(jié)構(gòu)，探討它們與心律失常的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：人心傳導(dǎo)系統(tǒng)；結(jié)旁區(qū)；心肌袖；房室環(huán)；解剖學(xué)

自從動(dòng)物上發(fā)現(xiàn)Purkinje細(xì)胞開始，人們逐漸認(rèn)識(shí)了心傳導(dǎo)系統(tǒng)（cardiac conduction system， CCS）的一些組成、結(jié)構(gòu)、功能等。通常認(rèn)為CCS包括竇房結(jié)、結(jié)間傳導(dǎo)系統(tǒng)、房室結(jié)、房室束、Purkinje纖維網(wǎng)[1]。隨著分子和免疫組化技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)CCS的分布可能比預(yù)期更廣泛[2]，如結(jié)旁區(qū)、房室環(huán)組織、心肌袖等。本文將闡述CCS的結(jié)構(gòu)，并探討與心律失常的關(guān)系。

1.竇房結(jié)與房室結(jié)之間沖動(dòng)傳導(dǎo)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

竇房結(jié)是心臟起搏點(diǎn)，但是它的結(jié)構(gòu)特征及起搏的發(fā)生機(jī)制，并沒有徹底的理清。結(jié)構(gòu)上，有起搏功能的結(jié)細(xì)胞聚集于竇房結(jié)動(dòng)脈周圍[3]；嬰兒竇房結(jié)約90%在靠近右心耳嵴的界溝上，約10%呈馬蹄形橫跨界溝的頂部[4]；而老年人竇房結(jié)[5]，它的位置基本恒定，可形狀多變，同時(shí)它的血供主要有6個(gè)類型。

結(jié)旁區(qū)的發(fā)現(xiàn)：Sanchez-Quintana D[3]在人心上先揭示了竇房結(jié)邊緣與界嵴之間有組織形態(tài)過渡性的心肌，隨后Chandler N.J[6]發(fā)現(xiàn)它具有起搏功能的細(xì)胞，經(jīng)計(jì)算機(jī)評(píng)估后提示它應(yīng)是心房激活的必需組件。Anderson[2]綜合這些現(xiàn)象提出心肌沖動(dòng)從竇房結(jié)經(jīng)過結(jié)旁區(qū)下傳，經(jīng)卵圓窩邊緣到達(dá)房室結(jié)的最主要結(jié)間傳導(dǎo)通路。

結(jié)間傳導(dǎo)的爭(zhēng)議：自1910年第一次提起結(jié)間傳導(dǎo)的解剖學(xué)基礎(chǔ)以來，爭(zhēng)議一直持續(xù)到現(xiàn)在。結(jié)間通路是通過生理學(xué)實(shí)驗(yàn)推導(dǎo)出來的，但一些學(xué)者（James[7]，Sedmera[8]）認(rèn)為結(jié)間存在快速傳導(dǎo)的特化組織通路。也有學(xué)者（Kawashima[5]；Anderson[2]）認(rèn)為結(jié)間的特化心肌通路根本不存在，且Anderson提出竇房結(jié)發(fā)出的心肌沖動(dòng)是沿一條最短路徑的心房肌纖維傳向房室結(jié)。心房間傳導(dǎo)則通過Bachmann束，還可通過房間隔等。

2. 房室傳導(dǎo)通路

心臟沖動(dòng)在房室結(jié)延擱（延擱的精確部位仍需被鑒定）后傳出，經(jīng)房室束、左右束支及心室內(nèi)的Purkinje纖維到達(dá)心肌工作細(xì)胞，此通路被稱為房室傳導(dǎo)軸[2]。解剖分離人心CCS稍困難，研究結(jié)果不多，但有研究顯示老人的房室束走行類型分3型[5]：I型，室間隔膜下部（46.7%）；Ⅱ型，室間隔肌內(nèi)（32.4%）；III型，室間隔膜上部，裸露型（21.0%）。除了房室傳導(dǎo)軸，最近發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)通路上另有密切相關(guān)的兩個(gè)新成分：房室環(huán)和主動(dòng)脈環(huán)。

房室環(huán)和主動(dòng)脈環(huán)的功能和發(fā)育起源還不甚清楚。結(jié)構(gòu)上[2][9]：房室環(huán)起始于房室結(jié)擴(kuò)展部，有左、右房室環(huán)分別環(huán)繞二尖瓣和三尖瓣口；右環(huán)繞過三尖瓣口后在其前方橫跨房室束穿部，在主動(dòng)脈后方與左環(huán)前部銜接，并形成主動(dòng)脈后結(jié)；另外，房室束分出左、右束支后，有一支繼續(xù)向主動(dòng)脈根繞行，形成第三分支（主動(dòng)脈環(huán)），但主動(dòng)脈環(huán)沒有與主動(dòng)脈后結(jié)相連，形成“死亡終路”。

胚胎心臟房室環(huán)上分布有房室傳導(dǎo)軸也存在的轉(zhuǎn)錄因子Tbx3，并在出生后繼續(xù)表達(dá)[10]。多種物種的房室環(huán)、主動(dòng)脈后結(jié)、主動(dòng)脈環(huán)未見縫隙連接蛋白Cx43表達(dá)，但都表達(dá)起搏離子通道蛋白HCN4[11]。在胚鼠中，房室環(huán)可能是房室傳導(dǎo)軸自身的延續(xù)，傳導(dǎo)細(xì)胞可能由胚心多能細(xì)胞補(bǔ)充形成[9][12]。以上顯示，這些區(qū)域可能具有正?；虍惓Ｆ鸩钚缘哪芰?，可能促發(fā)某些未知功能。房室環(huán)可能具有輸入信號(hào)至房室結(jié)的潛在功能，并可能涉及房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，主動(dòng)脈環(huán)也可能是左室心律失常的根源。

3.心肌袖與心律失常

心肌袖是心肌跨過心臟與血管的連接處，包繞血管根部形成的袖套樣心肌結(jié)構(gòu)。它應(yīng)該不屬于正常心傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成部分，但具有與產(chǎn)生異常心律密切相關(guān)的異位起搏功能，免疫組化也顯示它缺乏Cx43表達(dá)[9]。它在心房，心室上均可見。以下從心房（流入道）和心室（流出道）兩層面討論心肌袖與心律失常：

臨床上，心房異常心律可能來自心肌系統(tǒng)末梢的幾個(gè)位點(diǎn)（心房流入道）：上下腔靜脈口、左右心耳、冠狀竇口和肺靜脈口等附近[13]，這些區(qū)域都有心肌袖存在。在發(fā)育心臟，這些位點(diǎn)與原心肌和工作心肌連接處一致，隨著發(fā)育，那些本有原始表型的心肌逐漸地跟工作心肌難以區(qū)別[2]。而房性心律失常似乎源自原心肌來源的心肌細(xì)胞[14]；另外，自肺靜脈心肌袖上P樣細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)后，懷疑房顫起始于肺靜脈心肌袖的P樣細(xì)胞[15]。目前在治療房顫中，肺靜脈心肌袖是射頻消融的位點(diǎn)。但發(fā)育譜系研究顯示，肺靜脈心肌袖的心肌細(xì)胞沒有原始表型[16]，這可能因原始表型心肌隨著發(fā)育逐漸變得跟工作心肌相似！總的來說，一些心房流入道心肌袖組織有特化心肌細(xì)胞成分，并且可能是心房心律失常的來源和形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

心臟發(fā)育中，動(dòng)脈瓣（心室流出道上）是被心肌組成的小塔樣結(jié)構(gòu)包繞，在這結(jié)構(gòu)中有原始表型的細(xì)胞[14]。在右心室，鄰近主動(dòng)脈根的漏斗部是發(fā)育中最后形成的[17]，且肺動(dòng)脈心肌袖細(xì)胞明顯與心室肌異質(zhì)，這種異質(zhì)細(xì)胞在漏斗部心肌壁也有[2]。那么肺動(dòng)脈心肌袖是來自原心肌，隨著發(fā)育，它們可與心室肌區(qū)別，是異常心律的產(chǎn)生位點(diǎn)[2]，在人心相應(yīng)位置，似乎也有起搏功能的心肌細(xì)胞[18]。在左心室，幾內(nèi)亞豬的心臟上少量特化心肌存在于左、右冠狀動(dòng)脈開口處的主動(dòng)脈瓣竇周圍，并可見肺動(dòng)脈心肌袖與主動(dòng)脈根重疊，這區(qū)域周圍還有房室傳導(dǎo)的主動(dòng)脈環(huán)，這些心肌都有致心律失常的潛能[2]。而非冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈竇周圍不擁有心室肌，可一些心律失常情況下，卻也在這個(gè)竇上行射頻消融術(shù)[19]?？傊?，心室流出道心肌袖也有心律異常的重要產(chǎn)生位點(diǎn)和形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

4.總結(jié)與應(yīng)用展望

隨著免疫組化和轉(zhuǎn)基因技術(shù)的發(fā)展，特化心肌和工作心肌在分子水平上的差異得到體現(xiàn)，促進(jìn)了更精細(xì)、準(zhǔn)確的CCS識(shí)別方法或標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生。CCS的分布可能比預(yù)期更加廣泛：結(jié)旁區(qū)、房室環(huán)組織、心肌袖等區(qū)域的心肌特化細(xì)胞的存在，提示它們可能是CCS的一部分。而這些區(qū)域可能是一些異位起搏點(diǎn)或者產(chǎn)生異常心律的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，但這些異常心律的產(chǎn)生機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。如果通過對(duì)這些部位形態(tài)學(xué)的深入研究，可能有助于對(duì)心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等發(fā)病機(jī)制的了解，加快相應(yīng)病理學(xué)診斷的發(fā)展。

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課題名稱：人心傳導(dǎo)系形態(tài)學(xué)整體觀察及病理因素對(duì)其的影響，審批單位：浙江教育廳科研項(xiàng)目，編號(hào)：Y201432443。