雷蕾

[摘要]目的了解我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。方法回顧性分析2013年1月～2015年12月我院ICU臨床標(biāo)本分離出的銅綠假單胞菌的分布特點(diǎn)及藥敏變化。結(jié)果ICU共檢出銅綠假單胞菌139株，來(lái)源主要為痰（85.6%）標(biāo)本。銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南（33.0%）的耐藥率最高，其次為亞胺培南（22.9%），對(duì)阿米卡星（2.2%）耐藥率最低。結(jié)論加強(qiáng)銅綠假單胞菌感染的耐藥性監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，是控制銅綠假單胞菌感染及耐藥的關(guān)鍵因素。

[關(guān)鍵詞]銅綠假單胞菌；耐藥性；感染；重癥監(jiān)護(hù)病房

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，Pa）是常見(jiàn)的條件致病菌，因其易定植、易變異以及耐藥機(jī)制的復(fù)雜性等特征，耐藥率逐年增，臨床抗菌治療比較棘手，ICU為感染Pa高發(fā)區(qū)。回顧性分析ICU銅綠假單胞菌的分布及耐藥性變化對(duì)臨床抗感染治療有重要的意義。為此本研究對(duì)2013年1月～2015年12月我院ICU患者分離培養(yǎng)的銅綠假單胞菌調(diào)查分析。結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1菌株來(lái)源

2013年1月～2015年12月從我院ICU共分離到銅綠假單胞菌139株（排除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株）。

1.2儀器和試劑

儀器：Vitek2-Compac全自動(dòng)微生物鑒定儀。試劑：Vitek2-CompacGN鑒定卡，哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基購(gòu)于鄭州安圖綠科生物工程有限公司，藥敏紙片均購(gòu)于英國(guó)OXOID公司，銅綠假單胞菌ATCC27853由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3方法

1.3.1菌株分離培養(yǎng)及鑒定 按常規(guī)方法對(duì)各種臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)、分離單一菌落，挑取單個(gè)待測(cè)菌落配置成0.5麥?zhǔn)蠁挝痪海ㄏ喈?dāng)于菌量1.5×10CFU/mL），使用Vitek2-Compac全自動(dòng)微生物鑒定儀，嚴(yán)格按照SOP文件用進(jìn)行操作鑒定。

1.3.2藥物敏感性試驗(yàn) 采用Kirby-Bauer法（紙片瓊脂擴(kuò)散法），試驗(yàn)方法與判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用WHONET5.6進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。

2.結(jié)果

2.1Pa在ICU近年的構(gòu)成比

2013～2015年ICU共檢出銅綠假單胞菌139株，占革蘭陰性菌的17.6%，2014年（20.8%）明顯高于2013（16.2%）和2015年（16.2%）。見(jiàn)表1。

2.2Pa在ICU各類(lèi)標(biāo)本來(lái)源分布

痰標(biāo)本分離的Pa占首位，共檢出117株（84.2%），其次為分泌物11株（7.9%）、尿液5株（3.6%），見(jiàn)表2。

2.3Pa的耐藥率變化情況

銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南（33.0%）耐藥率最高，其次為亞胺培南（22.9%），對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（2.2%）。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林（20.0%）、頭孢吡肟（18.6%）、頭孢他啶（14.6%）、哌拉西林/他唑巴坦（13.4%）和氟喹諾酮類(lèi)的耐藥率有升高趨勢(shì)，對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥率變化不明顯，見(jiàn)表3。

3.討論

銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界及健康人的皮膚、呼吸道和消化道等部位，是院內(nèi)獲得性感染的重要致病菌，也是常見(jiàn)的條件致病菌之一。近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道呼吸道感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，綜合ICU發(fā)生的醫(yī)院感染主要為下呼吸道感染，感染病原體以銅綠假單胞菌為主，是引起醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌，耐藥的銅綠假單胞菌感染常導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，是近年來(lái)臨床抗感染治療中的一個(gè)重難點(diǎn)。

中國(guó)CHINET細(xì)菌性耐藥監(jiān)測(cè)資料顯示，2013～2015年綜合性教學(xué)醫(yī)院銅綠假單胞菌的分離率占陰性菌的13.4%、12.7%、12.9%，位居第3～4位，我院ICU 2013～2015年銅綠假單胞菌占革蘭陰性菌的17.6%，比例略高于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)。銅綠假單胞菌可感染多部位，從標(biāo)本來(lái)源分布可發(fā)現(xiàn)，痰檢出的銅綠假單胞菌最高，與吳瑾濱等的報(bào)道一致。我院ICU病房感染銅綠假單胞菌的患者大多數(shù)是60歲以上的老人，這類(lèi)人群基礎(chǔ)疾病較多，侵入性介入治療很難避免，如頻繁地接受吸痰器，呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的治療，容易感染銅綠假單胞菌，對(duì)容易造成銅綠假單胞菌感染的侵襲性操作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求執(zhí)行，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

銅綠假單胞菌對(duì)多種藥物存在天然耐藥，同時(shí)在使用抗菌藥物后還容易發(fā)生獲得性的耐藥，耐藥機(jī)制復(fù)雜：（1）外膜通透性降低（OprD2突變或丟失）；（2）主動(dòng)外排機(jī)制；（3）金屬酶等。我院ICU銅綠假單孢對(duì)各抗生素耐藥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)耐藥率普遍低于耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)，可能與2012年后衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物管理，指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用有關(guān)。哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率有升高趨勢(shì)，呼吸系統(tǒng)感染銅綠假單胞菌的治療臨床常用第3、4代頭孢、氨曲南等B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，不僅可用于下呼吸道感染治療，也可用于其他陰性菌感染的治療，臨床應(yīng)用比較多，耐藥率升高，其中，頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低分別為14.6%、13.4%，可作為治療Pa感染的首選藥物。氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率均在10%以下，而阿米卡星的耐藥率最低，因有腎毒性，臨床也較少單獨(dú)使用，當(dāng)中、重度感染時(shí)氨基糖苷類(lèi)抗生素需要聯(lián)合有抗菌作用的B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素使用。對(duì)于氟喹諾酮類(lèi)來(lái)說(shuō)，耐藥率升高明顯，氟喹諾酮類(lèi)藥物是依靠外膜蛋白和脂多糖的作用進(jìn)人細(xì)菌體內(nèi)，外膜蛋白和脂多糖的變異均能導(dǎo)致耐藥。目前，若銅綠假單胞菌對(duì)所有B-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)耐藥，可用美羅培南或亞胺培南聯(lián)合多粘菌素。

碳青霉烯類(lèi)抗生素是非典型的B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，抗菌作用強(qiáng)，常作為醫(yī)院嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物之一，碳青霉烯類(lèi)抗生素在臨床應(yīng)用增多，使得銅綠假單胞菌的耐藥率選擇性地升高，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為Pa對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥機(jī)制不是由單純的一個(gè)因素所致，且對(duì)不同碳青霉烯酶類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制也不完全一致，我院Icu美羅培南的耐藥率較亞胺培南低，可能是銅綠假單胞菌對(duì)兩種碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥機(jī)制有差異，需進(jìn)一步的研究。同時(shí)，銅綠假單胞菌可形成生物膜，如粘液型銅綠假單胞菌，其體外藥敏試驗(yàn)敏感性較好，但體內(nèi)用藥治療效果不佳。因此，使用體外藥敏試驗(yàn)敏感藥物與能抑制細(xì)菌表面生物膜作用的藥物聯(lián)合使用，治療效果明顯?？梢?jiàn)，實(shí)驗(yàn)室對(duì)抗菌藥物監(jiān)控為臨床提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而合理使用抗生素，另外，健全消毒劑使用規(guī)范，謹(jǐn)慎和合理地使用消毒劑，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，定期培訓(xùn)，降低患者院內(nèi)感染的概率。