魏 群 胡蘭廷 王 珍 金春琳 李鐵男

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98例皮肌炎伴肺間質(zhì)病變相關(guān)因素分析

魏 群 胡蘭廷 王 珍 金春琳 李鐵男

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一組侵犯橫紋肌為主的彌漫性炎癥性肌病，DM常累及多系統(tǒng)，肺部是最常受累器官之一，常合并間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，ILD是DM患者致死的主要原因之一[1]。我們對(duì)98例DM住院患者進(jìn)行了回顧性分析，比較兩組的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、肺部CT表現(xiàn)，分析DM發(fā)生ILD的相關(guān)因素，探討ILD患者的預(yù)后及死亡相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院2001年1月至2016年5月共收治DM患者112例，將其中資料完整的98例納入臨床分析對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DM采用文獻(xiàn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；ILD采用文獻(xiàn)[3-5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確原因的嗆咳、輕微活動(dòng)后氣促或Velcro羅音。②肺部薄層CT掃描(HRCT)顯示有間質(zhì)性改變?nèi)鐥l索影、磨玻璃影、實(shí)變影、斑片影、蜂窩狀改變等。③肺功能檢查示限制性通氣功能障礙和或肺換氣功能障礙。具備上述兩項(xiàng)可診斷ILD。

1.3 病例情況 DM患者共98例，男43例，女55例，男∶女為1∶1.3。DM-ILD 42例(42.9%)，其中男17例，女25例，男∶女為1∶1.1；年齡6～82歲，平均(58±12)歲；病程0.5～180個(gè)月，中位病程為6個(gè)月。DM-NILD組56例(57.1%)，其中男26例，女30例，男∶女為1.2∶1；年齡13～72歲，平均(45±16)歲；病程1～120個(gè)月，中位病程為8個(gè)月。兩組患者性別、年齡分布、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DM-ILD組死亡病例2例，占總病例數(shù)的2.04%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic多元回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DM-ILD組和DM-NILD組患者的臨床特征 DM-ILD患者中非感染性發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、嗆咳、雷諾現(xiàn)象、雙上瞼紅斑皮疹損害的發(fā)生率比DM-NILD組明顯增多；兩組的肌炎、甲周紅斑、吞咽困難及惡性腫瘤發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DM-ILD組中雙上眼瞼紅斑的發(fā)生率顯著高于DM-NILD組，而Gottron征卻在DM-NILD組有較高的發(fā)生率(表1)。 DM-ILD組7例以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，肺部表現(xiàn)先于皮膚和肌肉癥狀2周至1年出現(xiàn)，其中2例呈進(jìn)行性呼吸困難，最終死于呼吸功能衰竭。

2.2 DM-ILD組和DM-NILD組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 DM-ILD組乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平升高的發(fā)生率與DM-NILD組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；抗Jo-1抗體的陽(yáng)性率明顯高于DM-NILD組(P<0.05)；肺功能異常的發(fā)生率明顯高于DM-NILD組(P<0.01)。兩組間AST、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高發(fā)生率、抗核抗體(ANA)陽(yáng)性率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 DM-ILD組和DM-NILD組患者的肺部HRCT表現(xiàn) 本觀察中DM-ILD組患者肺部CT的典型表現(xiàn)為肺尖或肺底條索狀、斑片狀改變，或呈磨玻璃狀、云絮狀高密度影。兩組間肺部結(jié)節(jié)影、蜂窩影、胸膜增厚及胸腔積液表現(xiàn)均無(wú)明顯差異(表3)。DM-NILD組部分病例的肺部CT也會(huì)出現(xiàn)少量條索影、斑片影、磨玻璃影、云絮狀、蜂窩影等，但其病變部位、分布范圍和病變程度均不滿足ILD的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，多屬于既往疾病的陳舊性改變。且臨床上不同時(shí)具備ILD的診斷標(biāo)準(zhǔn)①或③(即嗆咳、輕微活動(dòng)后氣促或Velcro羅音表現(xiàn)及相應(yīng)的肺功能異常)。

2.4 DM伴發(fā)ILD相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析 為進(jìn)一步了解DM伴發(fā)ILD的影響因素及其密切程度，我們對(duì)上述所有的可能因素進(jìn)行Logistic回歸分析，采用前進(jìn)法篩選出DM伴發(fā)ILD的相關(guān)因素有雙上瞼紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、嗆咳、關(guān)節(jié)炎及Gottron征，其中雙上瞼紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、嗆咳和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率與伴發(fā)ILD呈正相關(guān)(回歸系數(shù)分別為1.176、1.573、1.118、2.26、1.587，均P<0.05)，而Gottron征的發(fā)生率與伴發(fā)ILD呈負(fù)相關(guān)(回歸系數(shù)為-1.098，P<0.05)(表4)。

表1 伴/不伴ILD的DM患者臨床特征比較 (%)

表2 伴/不伴ILD的DM患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

表3 伴/不伴ILD的DM患者肺部CT表現(xiàn) (%)

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 治療和預(yù)后 兩組患者均采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主的治療。42例DM-ILD患者中，11例以嗆咳等肺部癥狀為主要表現(xiàn)，確診后予以甲潑尼龍(40～80 mg/d)治療，并加用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑，對(duì)合并癥予以對(duì)癥治療。DM-ILD組臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)37例(88.12%)，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)3例(7.12%)，死亡2例(4.76%),死亡原因?yàn)閲?yán)重肺部感染伴呼吸衰竭。DM-NILD組臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)50例(89.29%)，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)6例(10.71%)，無(wú)死亡病例。

3 討論

ILD是DM常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究DM合并ILD的相關(guān)因素對(duì)于早期診斷ILD和提高治療效果非常重要。DM合并ILD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前研究多傾向與原發(fā)病免疫功能紊亂密切相關(guān)，由于肺血管豐富，免疫復(fù)合物易于沉積，故易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和血管炎致ILD。文獻(xiàn)報(bào)道DM合并ILD的發(fā)生率為8%～65%[6]。本研究中ILD在DM的發(fā)生率為42.9%，與既往報(bào)道一致。

本研究通過(guò)回顧性分析98例DM臨床病例發(fā)現(xiàn)：性別、年齡及病程與發(fā)生ILD無(wú)相關(guān)性，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[7,8]。針對(duì)60歲以上DM患者進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析顯示，DM-ILD組男性患者比例顯著高于DM-NILD組，與國(guó)外研究結(jié)論相近[7]。DM合并惡性腫瘤的發(fā)生率在ILD、NILD兩組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例死亡病例，死亡原因?yàn)閲?yán)重肺部感染伴呼吸衰竭，提示伴發(fā)ILD的DM患者預(yù)后較差。

Grau和Marie等[10,11]報(bào)道PM/DM中，伴ILD患者的Gottron征、非典型皮疹(如甲周紅斑、皮膚壞死等)的出現(xiàn)頻率明顯高于NILD者；國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示[12]，在DM患者中，Gottron皮疹陽(yáng)性組ILD發(fā)生率明顯低于Gottron皮疹陰性組(P<0.01)，本研究發(fā)現(xiàn)，雙上瞼紅斑在DM-ILD組發(fā)生率顯著高于DM-NILD組，但Gottron征卻在DM-NILD組有較高的發(fā)生率，而甲周紅斑、皮膚壞死等非典型皮疹在兩組發(fā)生率無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果與既往報(bào)道不完全一致，特異性皮損的臨床意義有待更多的臨床病例加以驗(yàn)證。

Ito等[13]發(fā)現(xiàn)CK升高顯著，肌力較好的ILD患者預(yù)后較差。周亞歐和陳麗芳等[14,15]報(bào)道發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、高水平AST和LDH、抗Jo-l抗體、ANA等可能與ILD相關(guān)。阮晨曦等[16]報(bào)道DM-ILD組發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、干咳、抗Jo-l抗體等的發(fā)生率顯著高于DM-NILD組。本例研究發(fā)現(xiàn)DM-ILD患者中非感染性發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、嗆咳、雷諾現(xiàn)象、雙上瞼紅斑皮疹損害的發(fā)生率比DM-NILD組明顯增多；DM-ILD組乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平升高的發(fā)生率與DM-NILD組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究不盡相同；抗Jo-1抗體的陽(yáng)性率明顯高于DM-NILD組(P<0.05)；提示抗Jo-l抗體對(duì)于伴發(fā)ILD較具特異性。

多元回歸分析發(fā)現(xiàn)：雙上瞼紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、嗆咳和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率與伴發(fā)ILD呈正相關(guān)。因此，以雙上瞼紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、嗆咳、關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)且伴L(zhǎng)DH、HBDH水平升高的DM患者，需檢測(cè)其肺功能及肺部CT的改變。而Gottron征的發(fā)生率與伴發(fā)ILD呈負(fù)相關(guān)，結(jié)合DM患者其他表現(xiàn)及檢查結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步的檢查和治療。

肺部高分辨CT在結(jié)締組織病的肺部改變檢測(cè)中起到重要作用[17，18]。Ikezoe等[19]在分析23例DM-ILD患者肺部CT特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，磨玻璃樣變和條索樣變均占92%，結(jié)節(jié)影占28%，蜂窩肺占16%。國(guó)內(nèi)常洪生[20]也報(bào)道的伴肺間質(zhì)改變的皮肌炎患者肺部高分辨CT的表現(xiàn)大致相同。我們的研究發(fā)現(xiàn)，除了與上述研究類似的肺部改變，還有斑點(diǎn)斑片影、云絮狀病灶，多位于兩肺下葉或近胸膜處，其在DM-ILD組中的發(fā)生率均遠(yuǎn)高于DM-NILD組。

治療上，DM-ILD及DM-NILD患者，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物是促使炎癥吸收，延緩病情進(jìn)展的主要治療藥物[21]。本文42例DM-ILD中合用免疫抑制劑的比例73．68%，37例臨床癥狀和/或肺功能均有不同程度改善，但I(xiàn)LD治療效果取決于病理類型，如糖皮質(zhì)激素對(duì)尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)有效率極低，此類患者預(yù)后往往較差[22]。本文42例DM-ILD患者，死亡2例(4.76%)，死因均為嚴(yán)重肺部感染伴呼吸衰竭；DM組無(wú)死亡病例。DM-ILD組死亡率明顯低于俞寶田等[23]報(bào)道的死亡率(40.6%)，可能與近年來(lái)臨床醫(yī)生對(duì)DM-ILD認(rèn)識(shí)水平的提高、診治措施的改進(jìn)有關(guān)。

綜上所述DM患者ILD發(fā)生率高，其中伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、嗆咳、雷諾現(xiàn)象、雙上瞼紅斑皮疹損害，血清乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平升高、抗Jo-1抗體陽(yáng)性、肺功能異常的患者可能更容易發(fā)生ILD；發(fā)生Gottron皮疹的DM患者較少合并ILD。HRCT在研究DM合并肺部病變時(shí)發(fā)揮著監(jiān)測(cè)和評(píng)定的作用。DM-ILD患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上，早期聯(lián)用免疫抑制劑可改善患者的預(yù)后，降低死亡率[24]。

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(收稿：2016-07-11 修回：2016-10-02)

沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院皮膚科，沈陽(yáng)，110003

王珍，E-mail: drwz1991@163.com