張玉蘭 李智峰 湯艷 王景曉 文曉宇

同種異體肌腱修復手部肌腱缺損優(yōu)良率的Meta 分析

張玉蘭 李智峰 湯艷 王景曉 文曉宇

目的通過Meta分析統(tǒng)計同種異體肌腱用于手部肌腱缺損移植修復優(yōu)良率。方法 檢索1966年～2015年間異體肌腱用于手部肌腱缺損移植修復的相關文獻，采用循證醫(yī)學Meta分析對患者手部肌腱移植修復優(yōu)良率進行綜合分析。結果使用隨機效應模型計算單組率的Meta分析，同種異體肌腱移植優(yōu)良率75%（69%～82%）。進一步分層分析，8篇使用手指數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為75%（66～83%），11篇以病例數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為76%（68%～85%）。結論同種異體肌腱用于手部肌腱缺損移植的優(yōu)良率約為75%。

同種異體肌腱；手部肌腱缺損修復

手部肌腱缺損是一種常見疾病，約占肌腱損傷的25%，自體肌腱移植是治療手部肌腱缺損的首選方案，但如果多條肌腱缺損，會限于自體肌腱的來源有限而不能全部修復，而且一些個體患者不太支持自體肌腱采集等。隨著同種異體肌腱移植免疫學研究的進展，經(jīng)處理的異體肌腱組織抗原明顯降低，使異體肌腱移植在臨床上應用成為可能并逐漸增長[1]。由于傷指腱床的損傷程度、術者的手術操作方式不同等因素影響，導致臨床肌腱移植的療效差別較大，最低為46.7%[2]，最高為93%[3]。為了客觀地統(tǒng)計異體肌腱移植修復有效率，從而進一步指導肌腱產(chǎn)品的開發(fā)工作，故本文通過檢索1966～2015年間異體肌腱用于手部肌腱缺損移植修復的相關文獻進行Meta分析，評價該類產(chǎn)品的有效性，提供了依據(jù)來確定產(chǎn)品臨床試驗目標值。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

公開發(fā)表的同種異體肌腱修復材料用于手部肌腱缺損修復的臨床試驗、隊列研究或病例系列研究。

1.1.2 研究對象

手部肌腱損傷缺損，采用同種異體肌腱修復材料進行肌腱移植術的患者。

1.1.3 干預措施

同種異體肌腱修復。

1.1.4 有效性結局指標

手部肌腱的療效評定，用1975年美國手外科學會推薦的TAM（Totalactive movement,TAM）系統(tǒng)評定方法。即總主動活動度測定法。將掌指關節(jié)（MP），近位指間關節(jié)（PIP），遠位指間關節(jié)（DIP）主動屈曲度之和，減去各關節(jié)主動伸直受限之和，即為該手指總的主動活動度（TAM）。各關節(jié)伸直以0o為準，過伸部分不計。

TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）/總主動活動度=各關節(jié)屈曲度之和-各關節(jié)伸直受限之和評定標準：優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM＞健側的75%；可：TAM＞健側的50%；差：TAM＜健側的50%。

1.1.5 發(fā)表年代、語種

發(fā)表年代未限定、語種限定中文或英文。

1.1.6 排除標準

動物實驗；研究對象為非手部肌腱移植；個案研究、案例研究；專家意見、產(chǎn)品宣傳等；未報告優(yōu)良率、有效例數(shù)等；重復發(fā)表的文獻；綜述文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索策略

1.2.1.1 中文檢索策略

1.2.1.2 英文檢索策略

1.2.2 檢索數(shù)據(jù)庫

1.3 資料提取

使用excel數(shù)據(jù)庫編制資料提取表，提取信息包括作者、發(fā)表年限、樣本量、研究類型、干預措施、研究結果、結局評價方法等。對結果進行交叉核對，如有分歧，通過討論或咨詢第三位評價者解決。

1.4 資料統(tǒng)計分析

采用STATA12.0進行數(shù)據(jù)處理。使用單個率作為主要指標進行Meta匯總。各研究間的異質性使用Q檢驗和P值分析，并用I2來評價異質性的大?。↖2＞25%表明存在異質性）。考慮到本研究納入的文獻可能存在的異質性，最終采用隨機效應模型進行合并分析，并謹慎解釋研究結果。對納入的臨床試驗，以樣本量作為權重。當納入文獻數(shù)大于10篇時，對潛在的發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”進行分析，Begg和Egger檢驗P＜0.10表明存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索納入結果

在上述文獻數(shù)據(jù)庫中，檢索到相關中文文獻23篇，英文文獻0篇。其中包括2篇重復發(fā)表文獻，1篇綜述，1篇為個案研究。最終納入19篇合格的同種異體肌腱移植中文臨床文獻進行分析。所有研究均為病例系列研究[1-19]。

2.2 納入研究基本情況匯總

同種異體肌腱移植19個研究全部為國內(nèi)文獻，其中以手指個數(shù)作為樣本量計算優(yōu)良率的研究8篇，以病例數(shù)作為樣本量計算優(yōu)良率的研究11篇。研究基本情況如下（表1）。

2.3 Meta分析結果

使用隨機效應模型計算單組率的Meta分析，結果如下：同種異體肌腱移植優(yōu)良率優(yōu)良率75%（69%～82%）（I）（詳見圖1）。進一步分層分析，8篇使用手指數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為75%（66%～83%），11篇以病例數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為76%（68%～85%）。(見圖2，3)。

本次納入的19篇研究存在異質性（I2=76.9%,P=0.000），考慮可能與與納入的研究樣本量小、研究設計不同、研究操作標準不同等相關。

圖1 19篇異體肌腱移植研究優(yōu)良率的Meta分析結果

表1 同種異體肌腱移植研究基本情況匯總（同種異體肌腱修復材料優(yōu)良率）

圖2 8篇異體肌腱移植研究優(yōu)良率的Meta分析結果（研究樣本量按照手指個數(shù)統(tǒng)計）

圖3 11篇異體肌腱移植研究優(yōu)良率的Meta分析結果（研究樣本量按照病例數(shù)統(tǒng)計）

同種異體肌腱移植研究納入的19篇文獻存在發(fā)表偏倚（圖4），Begg和Egger檢驗P＜0.10。

圖4 19篇研究發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

作為一種常用的循證醫(yī)學工具，Meta分析可以對同一課題的多項研究結果做系統(tǒng)性評價和總結，進而得出較為明確的結論。本次Meta分析結果發(fā)現(xiàn)，同種異體肌腱移植優(yōu)良率為75%。進一步分層分析，8篇使用手指數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為75%，11篇以病例數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為76%。

同種異體肌腱移植研究納入的19篇文獻存在發(fā)表偏倚。偏倚主要分為抽樣偏倚、選擇偏倚和研究內(nèi)偏倚三類[20]。三類偏倚分析如下：

3.1 抽樣偏倚

檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（Sino-Med）、中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、美國國立醫(yī)學圖書館PubMed檢索系統(tǒng)、荷蘭醫(yī)學文摘檢索系統(tǒng)（EMBASE）、中國臨床試驗注冊中心、International ClinicalTrialsRegistryPlatform（ICTRP）、Cochrane、Elsevier電子期刊全文數(shù)據(jù)庫、ClincalTrials.gov。

通過制定縝密的檢索策略、檢索較全面的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，并通過大量的人工全文檢索，最大限度地避免了抽樣偏倚。

3.2 選擇偏倚

根據(jù)中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所的檢索策略，檢索到相關中文文獻23篇，英文文獻0篇。剔除文獻4篇。包括2篇重復發(fā)表文獻，1篇綜述，1篇為個案研究。最終納入19篇合格的同種異體肌腱移植中文臨床文獻進行分析。所有研究均為病例系列研究。不存在選擇偏倚。

3.3 研究內(nèi)偏倚

Meta分析納入的研究文獻中，異體肌腱的保存方式及處理方式不同，有的是深低溫冷凍、冷凍干燥以及乙醇浸泡，冷凍干燥和透明質酸鈉處理，甚至有的是用特定的異體滑膜肌腱。如此多的差別無從控制，故造成了研究內(nèi)偏倚。同種異體肌腱修復材料Meta分析中存在的偏倚主要是研究內(nèi)偏倚，由試驗目的、試驗研究方案不同等原因造成的。

納入Meta分析的19篇文獻，優(yōu)良率結果差異較大，最低為46.7%［2］，最高為93%［3］。其結果主要受以下幾方面影響：①腱床的損傷程度；②術者的手術操作方式；③受植區(qū)的血液供應；④術后正確的功能鍛煉；⑤肌腱粘連的嚴重程度；⑥采用藥物等合并治療；⑦材料的處理工藝不同。近年來研究發(fā)現(xiàn)肌腱類型不同，移植的結果不同。滑膜肌腱表面結構易于組織液的滲透，加快了營養(yǎng)的重建。張友樂［3］對比異體滑膜肌腱與自體非滑膜肌腱移植優(yōu)良率，試驗最終結果顯示無明顯差異。肌腱表面結構可以作為提高肌腱移植優(yōu)良率的一個研究方向。

綜上所述，同種異體肌腱在臨床的應用療效應該得到肯定，能有有效避免自體肌腱移植修復的缺點，隨著國家法規(guī)和捐獻制度的完善，同種異體肌腱會是臨床治療中很重要的一種治療方式，對骨科疾病的康復起著很大的作用。

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Meta-analysis allogeneic tendon transplantation repair effect

Zhang Yulan,Li Zhifeng,Tang Yan,et al.BejingDatsing Bio-Tech Co.，Ltd,Beijing,100085,China

Objective Meta-analysis allogeneic tendon transplantation repair effect in hand tendon defect.Methods Retrieve from 1966 to 2015 literatures which reported allograft tendon transplantation repair in hand tendon defect,comprehensive analysis the excellent rate of allogeneic tendon transplantation repair effect by the evidence-based medicine Meta-analysis.Results Excellent rate of allogeneic tendon transplantationwas 75%(69%to 82%)by use randomeffects model to calculate the rate inMeta-analysis,Further through stratified analysis,excellentrateof transplantation was 75% (66 to 83%)in 8 articles which based on study that use finger numbers as sample unit,76% (68%to 85%)was report in 11 articles which based on study that use cases number as sample unit.Conclusion Excellent rate is 75%of allogeneic tendon transplantation repair in hand tendon defect treatment.

Allogeneic tendon;Hand tendon defect repair

R681.7

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.016

swgk2016-11-00263

張玉蘭（1978-）女，碩士。研究方向：生物醫(yī)用材料。

2016-11-10）

北京大清生物技術股份有限公司，北京100085