劉凱 沈紹勇 王鎧

PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效分析

劉凱 沈紹勇 王鎧

目的總結(jié)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty,PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法收集2009年08月～2013年08月泰州市中醫(yī)院骨科采用PKP治療的72例（80個(gè)椎體）患者資料；采用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analoguescale,VAS）進(jìn)行手術(shù)前后疼痛評(píng)估，觀察Cobb角變化及并發(fā)癥情況。結(jié)果術(shù)后隨訪1年以上；所有病例疼痛癥狀均緩解，VAS評(píng)分術(shù)前（8.0±0.82）分、術(shù)后（3.7±0.66）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Cobb角術(shù)前為（23.49±12.75）°，術(shù)后（10.35±5.57）°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；本組病例手術(shù)均獲得成功，12例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，8例滲漏到椎體旁，未出現(xiàn)椎體后緣滲漏，均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；相鄰椎體骨折2例，傷椎再骨折3例。結(jié)論P(yáng)KP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可快速有效地緩解患者疼痛、恢復(fù)病椎高度，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨水泥

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥患者的常見并發(fā)癥之一，保守治療方法包括嚴(yán)格臥床休息、支具外固定以及藥物治療，但長期臥床導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，且會(huì)誘發(fā)呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓以及褥瘡等并發(fā)癥，還有部分老年患者不能嚴(yán)格臥床，早期下地活動(dòng)，導(dǎo)致椎體進(jìn)一步壓縮引起脊髓受壓，導(dǎo)致神經(jīng)受損癥狀[1]。PKP是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展而來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，被認(rèn)為是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法。我院自2009年8月～2013年8月共完成 PKP術(shù)72例（80個(gè)椎體），取得了滿意的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共72例患者，其中男28例，女44例，年齡60～86歲，平均（68±0.8）歲，患者述近期有摔跌或其他外傷史，查體病椎相應(yīng)區(qū)域疼痛，翻身活動(dòng)困難；根據(jù)X線、CT以及MRI明確為新鮮椎體壓縮性骨折，排除脊髓和神經(jīng)受壓。本組72例患者共80個(gè)椎體，T81個(gè)，T102個(gè)，T117個(gè)，T1227個(gè)，L118個(gè)，L213個(gè)，L39個(gè)，L43個(gè)。其中10例患者合并有腰骶部疼痛或者骶尾椎骨折，3例椎體前上方有骨塊，15例椎體外側(cè)壁或前壁不完整，4例椎體后壁不完整。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)患者的一般情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，測骨密度以及心肺功能，采用骨折部位墊小枕以過伸復(fù)位。采用椎體后凸成形成套手術(shù)器械。全身麻醉或者局部麻醉，取俯臥位，腹部懸空，調(diào)整手術(shù)臺(tái)使脊柱處于過伸位再次行體位復(fù)位，采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根入路，進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根投影左10點(diǎn)、右2點(diǎn)處，用皮質(zhì)開口器穿透皮質(zhì)，插入導(dǎo)針，在透視引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至椎體后壁，穿刺時(shí)適當(dāng)調(diào)整角度以及方向，使穿刺針到達(dá)椎體后壁時(shí)正位透視顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)，放置工作套管，經(jīng)套管置入3mm鉆頭，透視監(jiān)測下使鉆頭接近椎體前緣，移除鉆頭，經(jīng)工作套管放入球囊，透視下緩慢擴(kuò)張球囊（壓力＜300psi），當(dāng)椎體復(fù)位滿意或球囊壁接近上下終板或椎體皮質(zhì)時(shí)停止擴(kuò)張，緩慢抽出造影劑，取出球囊，調(diào)制骨水泥至拉絲期填充至空腔內(nèi)，透視檢測骨水泥填充滿意，單個(gè)椎體填充量（5.1±0.05）mL （3.2～8.0mL），待骨水泥固化后退出骨水泥推桿以及工作套管，切口壓迫止血后用創(chuàng)口貼行張力帶覆貼。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后依據(jù)患者情況，預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48小時(shí)，24小時(shí)后逐步下床活動(dòng)，24小時(shí)后逐步下床活動(dòng)；術(shù)后當(dāng)天開始肌注鮭魚降鈣素注射液（諾華制藥有限公司）50 U，1 次/d。2周后改用鮭魚降鈣素鼻噴劑，連續(xù)2個(gè)月，并口服鈣爾奇D片，每次600mg，每日2次。

1.4 檢測指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)分析

測量術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)脊柱后凸Cobb角的變化；疼痛緩解指數(shù)評(píng)分：對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分。應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)椎體后凸Cobb角、VAS評(píng)分進(jìn)行分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

所有72例患者均順利完成手術(shù)，單個(gè)椎體平均手術(shù)用時(shí)約30分鐘。12個(gè)椎體術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率15%；椎體外側(cè)壁或者前壁滲漏為主，其中骨水泥通過終板滲漏入椎間隙2例，無椎體后側(cè)壁滲漏；術(shù)中球囊破裂1例；上述所有患者術(shù)中均未發(fā)生穿刺損傷脊髓、神經(jīng)根、血管，無肺栓塞以及心腦血管系統(tǒng)急性反應(yīng)。患者均于術(shù)后1周、6月隨訪，包括疼痛評(píng)價(jià)以及站立位胸腰椎正側(cè)位片。本組患者均隨訪1年以上。VAS評(píng)分以及Cobb角結(jié)果見表1

表1 術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角（±s，分，°）

表1 術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角（±s，分，°）

VAS評(píng)分Cobb術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6月 末次隨訪8.0±0.82 3.7±0.66 4.1±0.64 4.2±0.71 23.49±12.75 10.35±5.57 11.83±7.22 12.58±8.03

研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期患者傷椎疼痛明顯緩解，隨訪中術(shù)前有腰骶部疼痛或者骶尾椎骨折的患者，術(shù)后仍有不同程度的腰骶部疼痛。平均VAS評(píng)分統(tǒng)計(jì)對(duì)比手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傷椎Cobb角手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是術(shù)后隨訪間無顯著差異。隨訪中有5例患者再次出現(xiàn)腰背疼痛癥狀，其中2例患者為出院后不慎摔倒后出現(xiàn)，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)原骨折椎體上方椎體再次骨折，再次行 PKP治療后疼痛癥狀消失；3例患者出現(xiàn)原病椎再次骨折，椎體高度丟失，Cobb角不同程度增大。

患者女性，64歲，因摔跌致T12椎體壓縮性骨折，受傷后2天接受PKP手術(shù)。圖A為術(shù)前側(cè)位片顯示T12壓縮性骨折，椎體前部高度丟失；圖B 為CT掃描顯示T12骨折，椎體后壁尚完整；圖C和圖D顯示經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)前后對(duì)比，手術(shù)后椎體前部高度和后凸畸形均有明顯改善；圖E顯示手術(shù)后正位片顯示椎體高度基本正常

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松患者數(shù)量逐年上升。骨質(zhì)疏松性骨折多見于脊柱和髖部，老年患者以胸腰椎壓縮性骨折為主。保守治療臥床時(shí)間長，并帶來相應(yīng)的臥床并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，容易形成惡性循環(huán)。而常規(guī)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、花費(fèi)高、臥床時(shí)間久、平均住院時(shí)間長，而且采用后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，大部分應(yīng)力集中于脊柱后柱，患者自身骨質(zhì)疏松，很容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。研究顯示[2]，骨質(zhì)疏松患者行短節(jié)段后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，內(nèi)固定失敗率高，長期隨訪有20%～50%的患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，脊柱Cobb角增大5～10°；骨折愈合后需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，取出內(nèi)固定物后有椎體高度再丟失，因此受到很大的限制。

PKP在恢復(fù)椎體高度的同時(shí)糾正脊柱后凸畸形，能迅速緩解椎體壓縮性骨折所致的疼痛，可作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效微創(chuàng)治療方法，其適應(yīng)癥也相對(duì)較寬[3]，風(fēng)險(xiǎn)性也更低[4]，比常規(guī)開放手術(shù)更容易讓老年患者接受。筆者對(duì)72例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者施行了PKP治療，并進(jìn)行了臨床隨訪評(píng)估。平均手術(shù)時(shí)間約40分鐘，單個(gè)椎體出血2～8mL，平均3.5mL，術(shù)后第2天即可下地活動(dòng)，極大縮短了住院時(shí)間以及康復(fù)過程，生活質(zhì)量明顯改善；術(shù)后及隨訪時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，脊柱后凸角度較術(shù)前明顯矯正，大部分恢復(fù)了脊柱生物力線但術(shù)后長期隨訪，因骨質(zhì)疏松引起的靜息痛及傷椎或鄰近椎體再骨折，導(dǎo)致術(shù)后疼痛有增加的趨勢，所以PKP對(duì)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折引起的急性疼痛有很好的緩解作用，但對(duì)骨質(zhì)疏松疼痛緩解效果不佳，也不能阻止骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步進(jìn)展，更不能防止手術(shù)后再次骨折等問題[5,6]。因此對(duì)PKP術(shù)后抗骨質(zhì)疏松的病因?qū)W治療顯得也很重要。

PKP做為一種安全有效治療老年椎體骨折的方法，術(shù)前選擇合適病例，嚴(yán)格手術(shù)指征，能獲得滿意的臨床效果，但目前也有相當(dāng)比例病例出現(xiàn)骨水泥滲漏[7]。Carmen等[8]回顧分析了424例患者（525個(gè)椎體）行PKP術(shù)后，18.3%的病例出現(xiàn)了骨水泥滲漏，與筆者統(tǒng)計(jì)的15%的滲漏率相當(dāng)。相關(guān)研究顯示[9]，球囊擴(kuò)張系統(tǒng)可以有效降低滲漏的風(fēng)險(xiǎn)；另外高粘度骨水泥可以有效降低骨水泥靜脈滲漏[10]。此外目前所使用的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥已造成一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)镻MMA彈性模量高，與周圍骨小梁整合能力差，容易導(dǎo)致骨水泥松動(dòng)甚至脫落，并引發(fā)臨近椎體骨折[11]。有研究通過在PMMA骨水泥中添加具有良好放生結(jié)構(gòu)以及成骨活性的礦化膠原，提高力學(xué)性能和生物相容性，由于改良的骨水泥既保持了良好的抗壓強(qiáng)度，并可降低壓縮彈性模量，從而減少對(duì)相鄰椎體的壓力，同時(shí)生物相容性高，有利于骨水泥與骨組織之間整合。另外由于PMMA骨水泥在凝固過程中釋放非常高的溫度，容易導(dǎo)致周圍組織熱壞死，尤其是有骨水泥滲漏時(shí)容易導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根的損傷，因此目前有研究在PMMA骨水泥中混入含相變材料的微膠囊可以顯著降低熱壞死區(qū)[12]。

在所有隨訪患者中，有3例患者出現(xiàn)了術(shù)后傷椎椎體高度再丟失的現(xiàn)象。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為主要有以下幾個(gè)原因：首先，骨水泥對(duì)骨折部位的充填不足，有研究顯示骨折術(shù)后椎體高度的維持與骨水泥的填充體積相關(guān)[13]，而如果骨水泥在椎體內(nèi)形成骨水泥團(tuán)，在骨水泥團(tuán)與上下終板之間有一層無骨水泥填充的骨松質(zhì)結(jié)構(gòu)區(qū)域，這部分區(qū)域容易在終板與骨水泥團(tuán)塊相互的應(yīng)力作用下被壓縮，因此術(shù)中對(duì)于骨水泥的充填部位和彌散形態(tài)是有要求的。其次嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松是椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折的高危因素，正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療可以降低手術(shù)椎體再發(fā)骨折及其他椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[14]。最后術(shù)前椎體壓縮程度大，局部Cobb角越大，相應(yīng)的手術(shù)椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)越高[15]?；谝陨弦蛩氐姆治?，可根據(jù)骨折分布區(qū)域，決定穿刺針的方向以及球囊擴(kuò)張的部位，盡可能糾正Cobb角，改善矢狀面失衡，并使骨水泥盡可能充填于骨折區(qū)域，尤其對(duì)于椎體上中部以及前部骨折，有效充填應(yīng)彌散至椎體的上部和前部，且盡可能達(dá)到上下終板。

通過以上分析，PKP用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有較好的止痛效果，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，安全性高，能增加椎體穩(wěn)定性、改善脊柱后凸畸形，具有良好的臨床前景。但是，仍有不少問題有待解決，如目前常用的骨水泥具有單體毒性、放熱等，新的理想的骨水泥替代需已有相關(guān)研究，但廣泛應(yīng)用于臨床還需要進(jìn)一步研究；此外遠(yuǎn)期效果包括術(shù)后非手術(shù)椎體新發(fā)骨折問題，是否與骨水泥強(qiáng)化本身導(dǎo)致了術(shù)后再骨折的出現(xiàn)相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

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Clinical research of percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral fractures

LiuKai,ShenShaoyong,WangKai.DepartmentofOrthopedics,TaizhouTCMHospital,TaizhouJiangsu,225300,China

Objective To investigate the clinical efficacyofpercutaneous kyphoplasty(PKP)inthetreatment of osteoporotic vertebral compressive fractures.Methods 72 patients(80 vertebraes)with osteoporotic vertebral compression fractures from Aug 2009 to Aug 2013 in Department of Orthopedics of Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and treated with PKP.Visual analogue scale(VAS)method was used to assess the pre-and post-operative pain symptoms.Furthermore,Cobb angle and the clinical complication were observed.Results All the cases were followedup for more than 1year;all the pain symptoms were found eased,the VAS score after operation(3.7±0.66)scores was lower than that before operation(8.0±0.82)scores,the difference was statistically significant(P＜0.05);Cobb angle beforeoperation were(23.49±12.75)°,afteroperation were(10.35±5.57)°,thedifferences wereallstatisticallysignificant (P＜0.05);all the cases are performed successfully,12 cases of bone cement leakage were found,8 cases of leakage were found in the vertebral body side,no leakage was found in the posterior vertebral,no neurologic symptom was found.Adjacent vertebral fracture in 2 cases,refracture occurred in 3 cases.Conclusion PKP is a safe and effective method for treating osteoporotic vertebral fractures.It can rapidly release the backache,restore the body height of fractured vertebrae,improve the life quality of patients with less clinical syndromes.

Osteoporosis;Vertebral compression fracture; Kyphoplasty; Bone cement

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.015

swgk2016-03-00041

劉凱（1983-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-03-05)

泰州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇泰州225300