張立亮，馮鐵成，何 志，范愛(ài)民，劉方剛，柯榮軍

橈背側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指皮膚缺損的臨床應(yīng)用

張立亮1，馮鐵成1，何 志1，范愛(ài)民1，劉方剛2，柯榮軍2

目的 探討橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損的方法及療效。 方法 2009年1月至2014年1月，應(yīng)用橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)28例拇指皮膚缺損患者。缺損面積1.0 cm×1.5 cm～2.2 cm×3.0 cm。 結(jié)果 術(shù)后28例皮瓣全部存活，其中3例術(shù)后第l天皮瓣出現(xiàn)暗紅，有水泡形成，拆除皮瓣蒂部部分縫線后，血運(yùn)改善，經(jīng)換藥處理后愈合，其中2例術(shù)后2月出現(xiàn)甲床處疼痛，經(jīng)手術(shù)后癥狀消失。隨訪時(shí)間9～12月，平均隨訪10.5月。拇指皮瓣顏色與周圍組織相近，外形不臃腫，質(zhì)地柔軟，觸、痛覺(jué)恢復(fù)。皮瓣感覺(jué)S1～S3，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。皮瓣供區(qū)無(wú)疼痛，無(wú)瘢痕增生。 結(jié)論 橈背側(cè)逆行島狀皮瓣具有解剖恒定、皮瓣質(zhì)量好等特點(diǎn)，是修復(fù)拇指皮膚缺損的有效方法。

橈背側(cè)逆行島狀皮瓣；拇指；修復(fù)；缺損

拇指在手的功能中占有很重要的位置。拇指皮膚缺損在臨床中比較常見(jiàn)，常伴有骨與肌腱外露，會(huì)給工作和生活帶來(lái)一定的困難。2009年1月至2014年1月，我們根據(jù)簡(jiǎn)單、安全、有效的皮瓣選擇原則［1］應(yīng)用橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損，取得較好的修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例。男21例，女7例。年齡20～63歲，平均46.9歲。致傷原因：機(jī)器擠壓傷15例，重物砸傷7例，電鋸鋸傷5例，船夾傷1例。損傷部位均為拇指遠(yuǎn)節(jié)或部分遠(yuǎn)節(jié)。缺損類型：按照Merle等拇指遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損的分度法［2］：其中I°a 11例，I°b 7例，I°c 7例，I°d 7例。面積缺損最小1.0 cm×1.5 cm，最大2.2 cm×3.0 cm。受傷至入院時(shí)間1.0～5.0 h，所有患者全部急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 修整受區(qū)創(chuàng)面，取血跡樣布，翻轉(zhuǎn)樣布到第1掌骨橈背側(cè)，皮瓣放大約0.2 cm。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：距離甲溝皮緣大約2.3 cm，位于指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm近節(jié)指骨頸水平。軸線：橈背側(cè)拇指神經(jīng)血管束的走行線。切取范圍：遠(yuǎn)端不能超過(guò)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，近端不能超過(guò)腕橫紋，兩側(cè)不能超過(guò)軸線旁2.0 cm。切取層次：伸肌腱及腱周組織淺層，魚(yú)際肌肌膜深層。皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成三角形。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者經(jīng)常選擇臂叢麻醉，上肢扎氣囊止血帶止血。徹底清創(chuàng)，亞甲藍(lán)劃線設(shè)計(jì)皮瓣，先切開(kāi)皮瓣近端的皮膚，顯露拇指橈背側(cè)血管神經(jīng)束使其位于皮瓣的中心。切開(kāi)皮瓣兩側(cè)緣，切斷血管神經(jīng)束，沿拇短伸肌腱橈側(cè)緣自深筋膜層由近及遠(yuǎn)掀起皮瓣，大魚(yú)際部分要攜帶大魚(yú)際肌肌膜，游離至拇指近節(jié)指骨頸水平處。皮瓣蒂部帶寬約1.0 cm筋膜蒂。皮瓣切取后松上肢止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，等待皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅后切開(kāi)皮膚缺損創(chuàng)面至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮膚，在真皮下各向兩側(cè)游離0.5 cm，將皮瓣轉(zhuǎn)移至拇指遠(yuǎn)節(jié)皮膚創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，分離皮瓣供區(qū)皮膚后拉攏直接縫合。如供區(qū)拉攏不能直接縫合，則取上臂近端內(nèi)側(cè)皮片植皮。

1.2.3 術(shù)后處理 皮瓣蒂部及皮瓣下方各放入一條皮片引流，敷料包扎不宜過(guò)緊，皮瓣遠(yuǎn)端外露便于觀察。禁煙保暖，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗炎、活血及抗痙攣藥物5～7 d。術(shù)后24～48 h取出引流皮片。術(shù)后2周拆線，拆線后開(kāi)始功能鍛煉，逐漸加強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1 修復(fù)效果 術(shù)后28例皮瓣全部存活，其中3例術(shù)后第l天皮瓣出現(xiàn)暗紅，有水泡形成，拆除皮瓣蒂部部分縫線后，血運(yùn)改善，經(jīng)換藥處理后愈合，其中2例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)甲床處疼痛，經(jīng)手術(shù)后癥狀消失。隨訪時(shí)間9～12個(gè)月，平均隨訪10.5個(gè)月。拇指皮瓣顏色與周圍組織相近，外形不臃腫，質(zhì)地柔軟，觸、痛覺(jué)恢復(fù)。皮瓣感覺(jué)S1～S3。皮瓣供區(qū)無(wú)疼痛，無(wú)瘢痕增生。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu) 24例，良 4例，優(yōu)良率達(dá)100%。所有患者都回到工作崗位。

2.2 隨訪典型病例 患者男，48歲，因“機(jī)器擠壓致右拇指疼痛、出血、活動(dòng)受限2 h余”入院。查體：右拇指遠(yuǎn)節(jié)擠壓，指甲脫落，甲床損傷，遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面約1.8 cm×2.8 cm，遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)外露。清除挫傷嚴(yán)重的皮膚及軟組織，右第1掌骨橈背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，面積約2.0 cm×3.0 cm，沿著劃線切開(kāi)至皮下組織，將皮瓣旋轉(zhuǎn)至患指受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面，取前臂近端內(nèi)側(cè)中厚皮片覆蓋健指供區(qū)創(chuàng)面并縫合加壓打包包扎，隨訪10個(gè)月，皮瓣外形滿意，供區(qū)創(chuàng)面植皮處恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，耐磨性良好。見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例拇指皮膚缺損及修復(fù)效果圖

3 討 論

3.1 拇指皮膚缺損修復(fù)方法 拇指的功能極為重要，占手功能的40%以上。臨床上拇指缺損比較常見(jiàn)，如果修復(fù)不及時(shí)，會(huì)影響手指的功能。拇指皮膚缺損的臨床修復(fù)方法有很多。帶蒂皮瓣如腹部皮瓣、鄰指皮瓣存在術(shù)后強(qiáng)迫體位、周期長(zhǎng)需要二期斷蒂等缺點(diǎn)。V?Y推進(jìn)皮瓣、同指指動(dòng)脈順行皮瓣也存在著修復(fù)面積有限的缺點(diǎn)。如果對(duì)指甲的外觀及完整性要求較高的患者，應(yīng)用趾腹皮瓣、趾甲皮瓣及趾?指移植為最佳修復(fù)方法［4?5］。但游離甲瓣及足趾移植對(duì)血管吻合技術(shù)要求較高，風(fēng)險(xiǎn)大而不宜大量應(yīng)用。自橈背側(cè)逆行島狀皮瓣被報(bào)道以來(lái)，該類型皮瓣在臨床報(bào)道較多［6?8］。

3.2 皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 芮永軍等［9］對(duì)手部皮神經(jīng)的血運(yùn)進(jìn)行了解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)手部神經(jīng)與伴行血管大多緊密伴行，部分距離0.5 mm，拇指背側(cè)皮神經(jīng)與血管伴行出現(xiàn)率100%。該皮瓣的軸心血管是拇指橈側(cè)指背神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管。皮瓣血供可靠，有豐富的交通支。橈神經(jīng)淺支從橈骨莖突上方于橈側(cè)伸腕肌及肱橈肌之間潛出深筋膜，下行分內(nèi)、外側(cè)支，外側(cè)支分為拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)、橈背側(cè)皮神經(jīng)、第1掌骨背皮神經(jīng)。拇指背橈側(cè)皮神經(jīng)走行于腕掌關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的橈背側(cè)直至甲根部。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) ①可吻合神經(jīng)恢復(fù)部分感覺(jué)，不需要吻合血管，不損傷指動(dòng)脈及指神經(jīng)，成活率高，操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)短；②皮瓣皮膚薄而柔軟，脂肪含量少，質(zhì)地及色澤與創(chuàng)面處皮膚相近，耐磨，不臃腫，外形美觀，均不需要二次斷蒂及整形；③皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管解剖恒定，血運(yùn)有保障，切取長(zhǎng)寬比例較大，面積最大可達(dá)3.5 cm×5.0 cm，蒂部旋轉(zhuǎn)無(wú)張力，轉(zhuǎn)移弧度大。缺點(diǎn)是增加腕部創(chuàng)傷，拇指創(chuàng)面愈合后殘留疤痕，腕部美觀有影響。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) 手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①評(píng)估缺損面積，合理設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣放大2 mm左右；②術(shù)中在止血帶下操作，徹底清創(chuàng)止血，皮瓣的遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成三角狀，遠(yuǎn)端采用明道，并向兩側(cè)充分游離，皮瓣切取后與創(chuàng)面縫合蒂部應(yīng)無(wú)張力；③術(shù)中保護(hù)好筋膜層中的血管網(wǎng)，防止筋膜層與皮瓣分離，切取時(shí)攜帶拇指指背動(dòng)脈橈側(cè)支，注意保留肌腱腱膜淺層，保護(hù)蒂部血管免受損傷；④切取皮瓣感覺(jué)支時(shí)從橈神經(jīng)淺支分支處切斷，層面過(guò)高會(huì)影響虎口背側(cè)感覺(jué)；⑤拇指掌側(cè)皮膚缺損者，可將皮瓣感覺(jué)支和指神經(jīng)吻合；背側(cè)皮膚缺損者，可將皮瓣感覺(jué)支和背側(cè)的神經(jīng)吻合，以利于恢復(fù)皮瓣感覺(jué)。

我們認(rèn)為用橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損，簡(jiǎn)單、安全、有效，是一種比較好的修復(fù)方法。

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Clinical application of the dorsoradial reverse flow island flap transfer for repair of the thumb skin defects

ZHANG Li?liang1，F(xiàn)ENG Tie?cheng1，HE Zhi1，F(xiàn)AN Ai?min1，LIU Fang?gang2，KE Rong?jun2

（1.Department of Hand Surgery，the359th Hospital ofPLA，Zhenjiang212001，Jiangsu，China；2.Department of Orthopaedic，Zhenjiang Rui Kang International Hospital，Zhenjiang212001，Jiangsu，China）

Objective To explore the method and effectiveness of repairing the thumb skin defects by the dorsoradial reverse flow island flap. Methods 28 cases of the thumb skin defects were treated by the dorsoradial reverse flow island flap implan?tation from January 2009 to January 2014.The size of defects were ranged from 1.0 cm×1.5 cm to 2.2 cm×3.0 cm. Results All the cases were survival after surgery.In 3 cases，the flap occurred dull red with blister on day after surgery，but patient's blood circulation improved after removing several pedicle stitches，and the wound healed after dressing changes.The hyponychium pain occurred in 2 ca?ses after two months，and then healed after surgery.All the cases were allowed to follow up for 9 to 12 months（10.5 months on aver?age）.The appearance，color and texture of thumb flaps were satisfactory，and the senses of pain and touch were recovered.The sensory of flaps was ranged from S1 to S3.The interphalangeal joint was active.The donor site of flaps had no pain or scar hyperplasia. Conclusion The dorsoradial reverse flow island flap features constant anatomy and good quality，which is an effect method to repair the thumb skin defects.

The dorsoradial reverse flow island flap；Thumb；Repair；Defect

R658.3；R274.3

A

1672?271X（2017）01?0045?03

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.012

2016?11?14；

2016?12?23）

（本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東）

1.212001 鎮(zhèn)江，解放軍第359醫(yī)院手足顯微外科；2.212001 鎮(zhèn)江，鎮(zhèn)江瑞康國(guó)際醫(yī)院骨科

馮鐵成，E?mail：14873459＠qq.com

張立亮，馮鐵成，何 志，等.橈背側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指皮膚缺損的臨床應(yīng)用［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2017，19（1）：45?47.