■ 馬 曉王 婷李曉北

某大型三甲醫(yī)院手術(shù)分級管理制度的實踐與思考

■ 馬 曉①王 婷①李曉北①

手術(shù)分級 醫(yī)師權(quán)限 動態(tài)管理 信息化建設(shè)

手術(shù)分級管理是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩闹匾胧┲?。作者著重介紹了某大型三甲醫(yī)院依靠信息化建設(shè)開展手術(shù)分級管理的情況，總結(jié)建立手術(shù)分級目錄、授予醫(yī)師手術(shù)權(quán)限以及動態(tài)管理的經(jīng)驗，并針對在實踐過程中遇到的主要問題，提出完善手術(shù)分級目錄，加強(qiáng)醫(yī)師授權(quán)與再評價體系建設(shè)的建議，以便能為手術(shù)分級管理制度更好地健全和推廣提供一定的參考。

Author’s address：Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, No.8, Gongren Tiyuchang Nan Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

手術(shù)分級管理是以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全為目標(biāo)，將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段[1]。作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重點和難點，其關(guān)系著患者的健康甚至生命。原衛(wèi)生部早在2009年就已頒布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號]，要求國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。之后2012年8月3日又印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度（試行）》[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號]，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全手術(shù)分級制度并對手術(shù)醫(yī)師授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。原北京市衛(wèi)生局也在2010年發(fā)布了《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展與醫(yī)院等級和登記的診療科目相符的手術(shù)。

但是，傳統(tǒng)的手術(shù)分級管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展。自2011版手術(shù)分級目錄之后，國家未再發(fā)布統(tǒng)一的手術(shù)分級目錄，其手術(shù)名稱與分級已不適應(yīng)于臨床應(yīng)用，不少手術(shù)已被新的術(shù)式所取代。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實際情況自行建立的《手術(shù)分級目錄》，缺乏權(quán)威性、指導(dǎo)性。另外，相關(guān)手術(shù)人員授權(quán)管理往往流于形式，無法滿足保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的需要。為了進(jìn)一步推進(jìn)手術(shù)分級管理制度的有效實施，加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的手術(shù)管理[2]，更好地體現(xiàn)科學(xué)精細(xì)化管理，該院結(jié)合自身條件和情況，于2015年底建立和實施手術(shù)分級管理制度，并借助醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)手術(shù)分級信息化、數(shù)字化管理[3]。

1 手術(shù)分級管理實踐

該院作為某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，是北京市一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級甲等綜合醫(yī)院。目前，擁有床位約1400張，手術(shù)醫(yī)師365人，2015年手術(shù)量突破4.3萬臺。

1.1 手術(shù)分級目錄

由于每所醫(yī)院規(guī)模條件、功能定位以及特色專長等情況各不相同，所開展的術(shù)式種類差別也會很大，各醫(yī)院根據(jù)自身的狀況制定了不同版本的手術(shù)分級目錄。主要方法大致有4種：（1）依照醫(yī)院常規(guī)開展的手術(shù)項目進(jìn)行分級；（2）按照《全國醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范》或醫(yī)療服務(wù)價格手冊中的手術(shù)名稱制定分級；（3）在原衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄（2011版）》基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂；（4）用國際疾病分類手術(shù)碼（ICD-9-CM-3）為數(shù)據(jù)庫的手術(shù)分類編碼直接對應(yīng)手術(shù)級別，編寫手術(shù)分級目錄。

基于以上情況，根據(jù)本院醫(yī)療工作的特點，該院制定手術(shù)分級目錄的步驟主要分為4步。

1.1.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱字典庫。調(diào)取全院近5年開展的所有手術(shù)項目，將其與國際國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)體系之一的ICD-9-CM-3手術(shù)名稱及操作編碼進(jìn)行對應(yīng)，重新規(guī)范手術(shù)名稱。利用ICD-9-CM-3提供的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，后期可以更加方便準(zhǔn)確地對數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢和統(tǒng)計。

1.1.2 制定手術(shù)分級目錄。將標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱字典庫按照科室進(jìn)行下發(fā)，參照原衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄（2011版）》，各手術(shù)科室組織科內(nèi)討論，結(jié)合?？茖嶋H情況予以分級?？剖腋鶕?jù)風(fēng)險性和難易程度不同，將手術(shù)分為4級。一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。

1.1.3 核對手術(shù)分級目錄。將臨床科主任簽字確認(rèn)后的分級目錄在規(guī)定時間內(nèi)上交醫(yī)務(wù)處，工作人員將科室分級與原衛(wèi)生部分級不一致的比對匯總后，再次分發(fā)至各科室進(jìn)行重新確認(rèn)。同時，對該院獨立開展但未在北京市、原衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄中出現(xiàn)的項目再次進(jìn)行分級。經(jīng)過數(shù)次核對后，醫(yī)務(wù)部門初步擬定該院手術(shù)分級目錄。

1.1.4 形成手術(shù)分級目錄。醫(yī)務(wù)處組織召開醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會，各位專家對存在較大分歧爭議的手術(shù)分級項目進(jìn)行分析討論，達(dá)成一致意見，并最終形成適用于該院的手術(shù)分級目錄。

目前，該院手術(shù)分級目錄中除操作、介入類外，現(xiàn)有手術(shù)6314項，其中一級手術(shù)495項、二級手術(shù)1777項、三級手術(shù)2617項、四級手術(shù)1425項。

1.2 手術(shù)醫(yī)師權(quán)限

通過醫(yī)院統(tǒng)計信息平臺，收集已有的手術(shù)操作檔案資料[4]，包括手術(shù)醫(yī)師的工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)特點以及既往開展手術(shù)的數(shù)量等。由醫(yī)師本人提出準(zhǔn)入申請，科室對其專業(yè)能力初步審核合格后上報醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會，進(jìn)行評定并授予相應(yīng)的權(quán)限,確定不同級別的醫(yī)生開展不同級別的手術(shù)。

1.3 手術(shù)動態(tài)管理

手術(shù)的動態(tài)管理包含兩層含義：一是手術(shù)項目的動態(tài)化管理；二是手術(shù)者資格準(zhǔn)入的動態(tài)管理[5]。手術(shù)項目的動態(tài)化管理是根據(jù)該院學(xué)科專業(yè)發(fā)展的實際情況添加新的手術(shù)項目與分級，或?qū)σ延惺中g(shù)項目的分級進(jìn)行調(diào)整，如新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展。對手術(shù)項目施行隨時更新完善。

手術(shù)資格準(zhǔn)入的動態(tài)管理是對各手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行再評價與再授權(quán)，是保證手術(shù)安全的必要條件[6]。該院對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的調(diào)整周期為半年到一年。另外，新調(diào)入人員應(yīng)在本院重新審定并授權(quán)。

1.4 手術(shù)分級信息化建設(shè)

隨著信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，該院于2015年正式上線手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)（以下簡稱“手麻系統(tǒng)”），將手術(shù)分級目錄以及手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)結(jié)果嵌入，建立二者之間的匹配關(guān)系。每位醫(yī)師可通過該系統(tǒng)查詢被授予的手術(shù)級別，并依據(jù)此進(jìn)行手術(shù)申請，當(dāng)權(quán)限不符合系統(tǒng)設(shè)定時，將給予警告與干預(yù)。

2 討論

2.1 取得成效

手術(shù)分級管理工作作為醫(yī)療工作的重點之一，該院前期準(zhǔn)備了將近一年的時間，以手麻系統(tǒng)為載體正式開始實施之后，目前取得了一定的成效。

2.1.1 手術(shù)分級規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。通過手術(shù)分級管理，憑借手麻系統(tǒng)的設(shè)定，明確了各專業(yè)醫(yī)師能夠開展的手術(shù)級別和范圍，提高了手術(shù)醫(yī)師的操作規(guī)范性[2]。依靠術(shù)前管控，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)師權(quán)限，實行有效的監(jiān)督，從而減少和避免了越權(quán)手術(shù)，一定程度上保障了患者安全。

2.1.2 手術(shù)分級為年輕醫(yī)師提供平臺。手術(shù)分級的動態(tài)管理，可以在一定程度上打破年資較長的醫(yī)師長期獨攬、把持部分手術(shù)項目[1]的現(xiàn)象，限制實際操作能力較差的高職稱醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。同時，使得青年醫(yī)師得以發(fā)展，最大限度發(fā)揮其專長[7]，提升自身手術(shù)技巧。

2.1.3 手術(shù)分級為績效考核提供依據(jù)。依托于手麻系統(tǒng)，方便對某一時期內(nèi)全院、各手術(shù)科室、各手術(shù)醫(yī)師所做各級手術(shù)的數(shù)量以及百分比等信息進(jìn)行統(tǒng)計[8]，更直觀、科學(xué)、客觀地反映出各手術(shù)科室、各手術(shù)醫(yī)師工作量的大小、效率的快慢以及手術(shù)含金量的高低。同時，該院將手術(shù)分級管理納入績效考核體系[8]，依據(jù)信息化手段提取的各類數(shù)據(jù)對科室進(jìn)行手術(shù)獎勵，鼓勵科室多開展大中手術(shù)，增加超額完成大中手術(shù)的獎勵力度，引導(dǎo)三級甲等綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生更好地發(fā)揮疑難危重癥的處置能力和工作效率。

2.2 存在問題

由于手術(shù)分級管理工作在該院尚處于起步運(yùn)行階段，在施行過程中仍然存在一些問題需要解決和完善。

2.2.1 手術(shù)分級目錄與收費目錄對應(yīng)性差。該院在對診療經(jīng)過進(jìn)行全過程管理時，需要完成HIS（OCS）-手麻系統(tǒng)-電子病歷三者的對接，以確保信息的準(zhǔn)確。但OCS中醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼（發(fā)改委物價編碼），與電子病歷中國際疾病分類手術(shù)碼（ICD-9-CM-3）來自于完全不同的系統(tǒng)?！度珖t(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》為手術(shù)收費制定，所列手術(shù)名稱主要從手術(shù)收費需要出發(fā)，更符合醫(yī)生習(xí)慣，但項目相對落后、不足，而ICD-9-CM-3將各種操作歸入解剖系統(tǒng)，它的索引所列內(nèi)容更新更全。所以二者手術(shù)名稱存在一定的差異，無法進(jìn)行對應(yīng)。

2.2.2 手術(shù)人員授權(quán)、評價標(biāo)準(zhǔn)簡單。該院同大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)類似，大多基于專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)類別，以及從事相關(guān)專業(yè)年限、手術(shù)完成數(shù)量等對手術(shù)人員進(jìn)行授權(quán)，缺乏個體醫(yī)療質(zhì)量的評價，不利于醫(yī)師實際能力的評價與改進(jìn)。尤其是單純地以職稱決定醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限有其局限性和不合理性。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱主要是根據(jù)學(xué)歷學(xué)位、工作年限、業(yè)務(wù)總結(jié)、科研著作、獲獎榮譽(yù)等材料來綜合評審，并非對手術(shù)技術(shù)水平、操作能力、完成業(yè)績進(jìn)行專項評價[9]。在實際工作中，手術(shù)醫(yī)師的職稱級別并不能完全代表其手術(shù)水平[10]，一些醫(yī)師職稱雖然不高，但擁有的手術(shù)操作技能甚至好于高級別的醫(yī)師；而一些高級別職稱的醫(yī)師手術(shù)操作水平未必與之相稱，給患者帶來潛在的風(fēng)險。

2.2.3 手術(shù)人員授權(quán)方式粗放。目前，該院授予手術(shù)權(quán)限的做法是授予手術(shù)醫(yī)師某個級別全部手術(shù)的開展資質(zhì)[10]，即在手麻系統(tǒng)中，手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限并不是與手術(shù)項目一一對應(yīng)。但在工作中，手術(shù)醫(yī)師可能并未完全掌握該專業(yè)級別，甚至以下級別所有的手術(shù)技能，容易造成管理混亂，存在一定的安全隱患。

3 建議

3.1 匹配手術(shù)分級目錄與收費目錄

按照國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》的要求，盡快更新完善醫(yī)療服務(wù)價格收費名錄。根據(jù)該院臨床工作實際，切實建立基于ICD-9-CM-3編碼的手術(shù)分級分類目錄與OCS收費系統(tǒng)中手術(shù)名稱、手術(shù)屬性（大、中、?。┑膶?yīng)關(guān)系，便于利用信息系統(tǒng)進(jìn)行更全面的監(jiān)管，也有利于開展手術(shù)績效專項獎勵。

3.2 完善手術(shù)人員授權(quán)與再評價標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)建立一套科學(xué)、可行、簡易適用的醫(yī)師手術(shù)能力和手術(shù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系[11]，細(xì)化手術(shù)醫(yī)師授權(quán)與再評價標(biāo)準(zhǔn)，采用多個維度綜合考慮手術(shù)醫(yī)師的工作崗位、專業(yè)技術(shù)資格、理論水平、手術(shù)技能和已實施手術(shù)情況[12]，包括已開展手術(shù)數(shù)量、醫(yī)師平均手術(shù)時間、手術(shù)實際難度系數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、低風(fēng)險組死亡率等授予醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3.3 調(diào)整手術(shù)人員授權(quán)方式

在醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)過程中，應(yīng)以信息系統(tǒng)為載體，從按照手術(shù)級別整體授權(quán)轉(zhuǎn)變成按照具體的手術(shù)項目部分授權(quán)的方式，明確每位醫(yī)師能夠完成的每項手術(shù)名稱，在手麻系統(tǒng)中實現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)分級目錄的一一對應(yīng)，管理更加精細(xì)，規(guī)范手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療行為[6]。

4 結(jié)語

建立合理的手術(shù)分級及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理制度，是涉及醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療質(zhì)量管理、衛(wèi)生技術(shù)評估以及醫(yī)療風(fēng)險防范等方面關(guān)鍵的醫(yī)療管理環(huán)節(jié)[1]。該院手術(shù)分級管理制度仍存在一定的局限性，要在不斷的實踐中總結(jié)改進(jìn)，進(jìn)一步推進(jìn)手術(shù)分級管理制度有效實施，使之能夠在醫(yī)療質(zhì)量管理中充分發(fā)揮作用，更好地維護(hù)醫(yī)患雙方的利益。

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The practice and reflection on the surgery grading management in a large top tertiary hospital

/ MA Xiao, WANG Ting, LI Xiaobei// Chinese Hospitals. -2017,21(4):47-49

surgery grading, surgeon permission, dynamic management, information construction

Surgery grading management is an ef ective method of improving medical quality and ensuring patients’safety. This paper focuses on the progress of surgery grading information management in a large top tertiary hospital, summarizes experience of hierarchical directory, surgeon permission, and dynamic management. Some advices on optimizing hierarchical directory, strengthening the establishment of surgeon permission and re-evaluation system to improve surgery grading management are presented.

2016-11-22](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

中國研究型醫(yī)院學(xué)會評價與評估專業(yè)委員會醫(yī)管項目課題

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，100020 北京市朝陽區(qū)工體南路8號

李曉北：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師

E-mail：lixiaobei@medmail.com