■ 龍麗榮宋沈超范彩屏肖智文

縣級醫(yī)院住院病人常見病、多發(fā)病病種界定分析

■ 龍麗榮①宋沈超①范彩屏①肖智文①

縣級醫(yī)院 常見多發(fā)病種 病種范圍

目的：框定貴州省縣級醫(yī)院住院病人常見病、多發(fā)病病種范圍，為劃分貴州省縣級醫(yī)院基本醫(yī)療病種范圍提供數(shù)據(jù)參考。方法：收集貴州省研究地區(qū)2012-2014年縣級醫(yī)院全部新農合住院患者農合報銷病種相關數(shù)據(jù)，以國際疾病分類ICD-10為標準進行病種分類，按病種人次合計數(shù)進行降序排序，按ICD編碼前3位進行大類合并，合并后取占人數(shù)前90%病種作為病種最后研究范圍，并對病種的構成進行分析。結果：得到143種常見、多發(fā)病病種，主要以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病為主，分別占21.03%、15.38%、14.61%；這些病種在縣內外醫(yī)療機構均有分布，其中縣外就診率為32%，縣內就診率為68%。結論：貴州省縣級醫(yī)院住院病人常見、多發(fā)病病種為143種，在縣外醫(yī)療機構均有分布，病人無序就醫(yī)仍廣泛存在，縣級醫(yī)院診療能力需繼續(xù)加強，重點從常見病、多發(fā)病著手，做好守門人的角色，完善基本醫(yī)療病種覆蓋，早日能達到將90%縣域內常見、多發(fā)病留在縣內的要求。

Author’s address：Guizhou Medical University. No.9, Beijing Road, Yunyan District, Guiyang, 550004, Guizhou Province, PRC

“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”是目前我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目標，但目前我國尚沒有基本醫(yī)療病種的定義和目錄，對于什么樣的病該在什么地方就診至少是首診并不明確，僅描述為常見病、多發(fā)病。常見病、多發(fā)病，即頻次高、覆蓋范圍廣的疾病?？h級醫(yī)院作為縣域內三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭，是公立醫(yī)院改革重點，為縣域居民提供基本醫(yī)療服務[1]。居民能否有效獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，縣級醫(yī)院起到重要作用。在《關于全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案》[2]中提出“縣級醫(yī)院要能夠承擔縣域居民常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉診的任務，力爭使縣域內就診率達到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”，所以縣級醫(yī)院常見病、多發(fā)病病種范圍的確定，對明確基本醫(yī)療病種，明確縣級醫(yī)院服務功能定位，促進分級診療制度的實施，推進縣級公立醫(yī)院的改革有重大意義。

本文從縣級醫(yī)院新型農村合作醫(yī)療住院病種角度出發(fā)，研究在縣域新農合住院病種的分布情況，框定縣域內住院病人常見病、多發(fā)病病種范圍，以期為劃定縣級醫(yī)院基本醫(yī)療病種、基本藥物目錄、臨床路徑規(guī)范等提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用完全隨機抽樣方法，抽取貴州省7個縣區(qū)作為研究對象（簡稱研究地區(qū)），從各縣合醫(yī)辦信息系統(tǒng)提取2012-2014年所有農合報銷的病種信息，包括姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病ICD編碼等，共62.62萬條。

1.2 方法

1.2.1 病種范圍。根據(jù)病人出院診斷ICD編碼，以國際疾病ICD-10為分類標準，對病種進行歸類，按病種人次合計數(shù)進行降序排序，剔除人數(shù)少于100的病種，對余下部分按ICD編碼前3位進行大類合并，合并后取占人數(shù)前90%病種作為病種最后研究范圍，以此作為常見病、多發(fā)病病種框，并按疾病系統(tǒng)分析這些病種在疾病系統(tǒng)的分布情況。

1.2.2 病人流向。匯總2012-2014年研究地區(qū)新農合報銷病種在縣內縣外就診人次，計算縣內外病種人次占總人次的百分比，分析病人縣外流走情況以及常見病、多發(fā)病病種在縣外的分布情況。

2 結果

2.1 縣級醫(yī)院常見病、多發(fā)病病種范圍

基于2012-2014年研究地區(qū)新農合報銷病種數(shù)據(jù)，通過頻數(shù)匯總，降序排序，剔除人次少于100的病種，余下病種數(shù)據(jù)作為病種分析范圍，取病種分析范圍人次前90%的病種，得143種病種，結果見表1。

其在各系統(tǒng)中的分布情況見表2。表中可見，143種疾病中，主要以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病為主，分別占21.03%、15.38%、14.61%。

2.2 病人在縣內縣外分布情況

表3為2012-2014年貴州省縣級醫(yī)院新農合報銷病人在縣內醫(yī)院與縣外醫(yī)院分布情況。表中可見2012-2014年縣內新農合病人報銷人次分別為117172、161253、147386，占總人次的百分比分別為69.32%、70.56 %、64.46 %；縣外新農合病人報銷人次分別為51870、67291、81249，占總人次的百分比分別為30.68%、29.44%、35.54%；從總體來看，縣外就診率在32%，縣內就診率為68%，與政策要求“90%病人留在縣內就診”的目標還有一段距離。

另分析縣外就診病種，發(fā)現(xiàn)所框定的143個常見多發(fā)病病種在縣外醫(yī)院均有分布。

表1 2012-2014年貴州省縣級醫(yī)院住院病人常見多發(fā)病種

表3 2012-2014年貴州省縣內縣外病人分布情況

3 討論

3.1 常見病、多發(fā)病病種界定

借鑒相關基本醫(yī)療病種研究界定思路，本研究從供方角度，利用2012-2014年3年縣域內所有農合報銷病種數(shù)據(jù)，按病種頻次分析，劃定出貴州縣級醫(yī)院常見、多發(fā)病種143種。與其他學者相比，程兆輝[3]等通過疾病就診人數(shù)順位和病種綜合影響值測算以及累計人數(shù)和累計費用的增量成本-效果分析，同時結合專家咨詢，最終確定縣級醫(yī)院門急診基本醫(yī)療服務病種為41種，住院基本醫(yī)療服務病種為60種；陳玉[4]等利用分層方法將珠海市醫(yī)療機構基本病種界定為83種；趙歡[5]對江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務基本醫(yī)療服務包研究，確定了86個基本病種。此次研究得到的病種數(shù)均大于幾位學者研究的病種范圍。一方面，由于數(shù)據(jù)涵蓋量大，包含3年來所有縣域內縣域外就診患者病種資料；另一方面，由于研究的局限性，僅從定量角度界定，缺乏定性分析指標。

基本醫(yī)療是具有動態(tài)性、地域性和階段性的特點[6]，同一地區(qū)也會隨居民就醫(yī)習慣改變而變化[7]。此次研究為后續(xù)針對貴州做出基本醫(yī)療病種目錄劃分提供參考。

3.2 縣級醫(yī)院服務能力

從病種在各系統(tǒng)的分布構成來看，縣級醫(yī)院常見、多發(fā)病種主要以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病為主，與賀鋒、鮑勇[8-9]等的研究結果一致。貴州屬云貴高原，地勢環(huán)境變化大，季節(jié)氣候變化大，水質鈣化嚴重。這可能是導致這些病種高頻發(fā)生的主要原因。

從病種在縣內縣外分布情況，所界定的143種常見病、多發(fā)病病種在縣內外醫(yī)療機構均有分布。從縣外就診情況來看，縣外就診率在29%以上。從就診趨勢看，2013、2014年縣外就診人次均較2012年高，說明縣外就診普遍，分級診療和雙向轉診機制未建立，患者無序就醫(yī)現(xiàn)象嚴重。主觀原因可能還是縣級醫(yī)院服務能力不能滿足病人的需求，縣級醫(yī)院未能發(fā)揮好其真正的“守門人”的職能[10]；客觀原因是居民健康意識不斷加強，對基層醫(yī)療服務不信任，外加縣外就診交通便利，導致病人大量外流。自2000年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施以來，患者自主選擇就診造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構萎靡、大醫(yī)院人滿為患[11]，促使就醫(yī)困難現(xiàn)象的形成。

3.3 建議

常見病、多發(fā)病病種范圍的劃定，最終是希望明確縣級基本醫(yī)療服務范圍，實施縣級醫(yī)院基本醫(yī)療服務，引導患者有序診療，促進分級診療制度形成。

建議從以下幾個方面努力：（1）形成病種目錄：基本醫(yī)療服務是一個相對的概念，具有變動性、地域性和階段性的特點[6]，在實施基本醫(yī)療服務前應當在深入調查研究的基礎上，確定縣級醫(yī)院基本醫(yī)療服務的病種范圍。基于病種，通過病種技術規(guī)范及配套目錄的制定和梳理，最終劃定基本目錄病種。（2）提供保障體系：一個好的方案需要有相應保障體系來支持，通過縣域內醫(yī)療機構的分工協(xié)作機制、雙向轉診機制以及激勵約束機制的建立，健全基本醫(yī)療服務的提供體系，提升縣域醫(yī)療服務的整體水平和效果，實現(xiàn)90%的縣域居民看病不出縣的目標[12-13]。（3）完善保障制度：完善基本醫(yī)療保障制度，健全醫(yī)療保障管理體制，推進不同保障制度的整合與銜接，形成多元化醫(yī)保經(jīng)辦格局，并促進醫(yī)保機構與醫(yī)院之間談判機制形成，提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，逐步消除保障水平差異，提高公平性和可及性[14]。（4）政府參與：實施過程中的關鍵是經(jīng)費問題。一方面，需要政府參與，加大對新型農村合作醫(yī)療以及居民醫(yī)保的籌資力度；另一方面，在基本藥物基本設備的提供上，需要政府根據(jù)基本醫(yī)療服務的基本藥品、設備、衛(wèi)生材料和設施的需要組織招標、定點生產，集中采購、直接配送，確保合理利潤水平。（5）第三方監(jiān)管：基本醫(yī)療服務體系制度以及基本醫(yī)療服務監(jiān)管的強化，需要建立相對獨立的第三方監(jiān)管和評價機制。也即是“五有”（有病種，有目錄，有體系，有保障，有監(jiān)管）保證縣級基本醫(yī)療服務的實現(xiàn)。

[1] 左玉玲,陶紅兵,熊光練,等.基本醫(yī)療服務范圍界定方法探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014,33(8):31-33.

[2] 國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局.全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案[EB/OL].(2014-08-07)[2017-01-09].http://www.nhfpc. gov.cn/zhuzhan/zcjd/201408/8c33f49de7.

[3] 程兆輝,陶紅兵,熊光練，等.基于病種的縣級醫(yī)院基本醫(yī)療服務范圍的界定分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(4):248-250.

[4] 陳玉,王聲湧,曾志為，等.基本病種和基本診療項目界定研究:珠海市經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(1):54-59.

[5] 趙歡.江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務基本醫(yī)療服務包研究[D].南京：東南大學,2008.

[6] 周壽祺.實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的條件、問題和建議[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(7):52-56.

[7] 舒琴,陶紅兵,周俊，等.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院醫(yī)療服務診療范圍探究[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(4):17-18.

[8] 賀鋒,簡偉研,鄧小虹，等.2012-2014年北京市新型農村合作醫(yī)療住院疾病構成及費用研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(12):33-35.

[9] 寧文捷,田曉杰,鮑勇，等.社區(qū)衛(wèi)生服務基本醫(yī)療病種界定研究[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(13):1113-1115.

[10] 朱煒,馬偉杭.新時期基本醫(yī)療的界定與發(fā)展策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015(1):8-13.

[1 1] 劉婧,雷海潮,顧虹，等.意大利衛(wèi)生體系概況及啟示[J].中國衛(wèi)生質量管理,2016,23(1):121-124.

[12] 朱士俊.關于縣級公立醫(yī)院改革的思考[J].醫(yī)院院長論壇,2012,9(5):6-9.

[13] 張宗久,方鵬騫,周尚成，等.完善我國公立醫(yī)院監(jiān)管:模式、方法和效率[J].醫(yī)學與社會,2010,23(1):1-3.

[14] 任苒,閻彥,黃志強，等.遼寧基本醫(yī)療保障全省統(tǒng)籌的發(fā)展框架與思路[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,31(1):23-25.

Analysis on the definition of hospitalization common diseases and frequently - occurring diseases in county level hospitals

/ LONG Lirong, SONG Shenchao, FAN Caiping, XIAO Zhiwen// Chinese Hospitals. -2017,21(4):44-46

county level hospital, common and frequency diseases, disease definition

Objectives: To define the common and frequency disease in Guizhou and give evidence for basic disease admission in county level hospital in Guizhou. Methods: The data of the NCMS compensation cases were collected from 2012 to 2014 in the county-level hospitals in Guizhou province. The classification of diseases was classified according to ICD-10 (International Classification of Diseases). The total number of the total number of people sorted in descending order, according to the ICD code before the three major categories of mergers, the merger took the first 90% of the number of patients as the final scope of the disease, and disease composition analysis. Results: There were 143 kinds of common diseases, mainly respiratory, digestive and urogenital diseases, accounting for 21.03%, 15.38% and 14.61% respectively. The diseases were distributed in medical institutions both inside and outside the county. Among them, the rate of attending the prefecture is 32%, and the rate of attending the county is 68%. Conclusions: There are 143 kinds of common diseases and frequently-occurring diseases in the inpatients of county level hospitals in Guizhou Province. They are distributed in the medical institutions outside the county, and disorderly medical treatment is still widespread. The diagnosis and treatment capacity of county hospitals should be strengthened. Disease-prone to do a good job of the role of the gatekeeper, improve the coverage of basic medical diseases, as soon as possible to reach 90% of the common disease in the county to stay in the county's frequently asked disease.

2016-12-10](責任編輯 王遠美)

①貴州醫(yī)科大學，550004 貴州省貴陽市云巖區(qū)北京路9號

宋沈超：貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學教研室主任

E-mail：393309916@qq.com