■ 鄭雪倩匡紹華高樹寬劉 方王 晨

從患者視角研究醫(yī)療糾紛成因的對策建議

■ 鄭雪倩①匡紹華②高樹寬①劉 方③王 晨④

醫(yī)療糾紛 醫(yī)患關(guān)系 分級診療 醫(yī)療風險

通過對醫(yī)療糾紛發(fā)生因素進行深入分析，總結(jié)出綜合醫(yī)療糾紛指標體系框架，從建立糾紛指標體系、加強醫(yī)療機構(gòu)運營管理、建立分級診療體系、建立社會風險分擔機制、完善相關(guān)法律、完善醫(yī)患權(quán)利義務、加強醫(yī)學科普教學宣傳等方面為醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)患關(guān)系的改善以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提出有效的意見和建議。

Author’s address：Medical Legal Committee of Chinese Hospital Association, No.2, Fuguo Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

1 加強醫(yī)療機構(gòu)運營管理，利用現(xiàn)代化手段，引進互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改善醫(yī)療服務流程、管理

醫(yī)療機構(gòu)管理者應積極引入現(xiàn)代化科技手段、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等，提高自身服務質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平，主動改善醫(yī)療服務流程，為醫(yī)患矛盾的緩解作出努力[1]。加強醫(yī)療機構(gòu)運營、管理工作，方便患者就醫(yī)，保障患者安全、尊重患者隱私權(quán)和知情同意權(quán)。

2 從社會角度化解醫(yī)療糾紛

2.1 目前全國各醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療糾紛產(chǎn)生因素的指標不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不能共享

衛(wèi)生行政部門無法獲得區(qū)域內(nèi)醫(yī)療糾紛監(jiān)測的準確數(shù)據(jù)，難以及時準確地對醫(yī)療風險進行評估，更無法適時發(fā)布預警信號。因此，制定符合我國實際情況的綜合醫(yī)療糾紛相關(guān)因素評價指標，建立醫(yī)療糾紛預警監(jiān)測指標系統(tǒng)，成立醫(yī)療風險實時上報數(shù)據(jù)庫，對提高醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療糾紛形成、保障患者安全具有重要意義。

根據(jù)指標體系的特性要求，要使醫(yī)療糾紛相關(guān)因素評價指標體系能夠全面、系統(tǒng)并且科學地反映出醫(yī)療糾紛發(fā)生的現(xiàn)狀，同時還要具有可操作性，依據(jù)系統(tǒng)、科學、目標一致、可操作的原則，根據(jù)醫(yī)患雙方由于信息不對稱導致醫(yī)患溝通不順暢、醫(yī)療技術(shù)水平局限性、由于醫(yī)療費用不斷增高引發(fā)患者對于醫(yī)療服務質(zhì)量提出更高的要求、面對醫(yī)療糾紛時患者過度維權(quán)等影響醫(yī)患關(guān)系和諧的主要因素，分別從醫(yī)患溝通效率、患者治療結(jié)果、醫(yī)生工作滿意度及醫(yī)患糾紛程度4個層次綜合評價醫(yī)患關(guān)系和諧度。根據(jù)這4個層次的研究，匯總為12類指標51項細化指標（圖1），建立了醫(yī)療糾紛指標體系，有利于全國統(tǒng)一數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計，找出醫(yī)療糾紛因素并制定相應防范對策；有利于醫(yī)療糾紛預防及處理，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，科學精細化管理和監(jiān)督。

2.2 建立社會風險分擔機制

2.2.1 建立社會醫(yī)療風險保險基金制度。結(jié)合我國國情，建立由政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員三方共同出資的社會醫(yī)療風險保險基金。從國家層面著手，從公民繳納的稅款中扣取一定比例的金額加入到醫(yī)療風險保險基金。當患者出現(xiàn)因非醫(yī)療過錯醫(yī)療行為所致的醫(yī)療損害后果時，幫助醫(yī)患雙方分擔醫(yī)療風險，從而化解醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系[2]。

圖1 12項醫(yī)療糾紛重要成因分類及51項細化指標

2.2.2 建立就診患者醫(yī)療風險基金制度。如每位門診患者繳納1元，每位住院患者繳納10元風險基金。所有遭受非醫(yī)療過錯醫(yī)療行為所致醫(yī)療損害后果的患者，都可以通過該醫(yī)療風險基金得到救濟和補償，從而可以合理分散醫(yī)療風險，化解醫(yī)療糾紛。

2.2.3 建立醫(yī)療意外損害社會救濟基金。結(jié)合我國現(xiàn)有為保障困難群眾基本醫(yī)療需求方面的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，建立醫(yī)療意外損害社會救濟基金。救濟基金必須由國家主導設立公益性基金，由政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員和所有就醫(yī)患者共同出資建立，政府應該承擔大部分費用。通過立法方式對基金的救助范圍、方式、人員類型、申請程序等進行規(guī)范，并請相關(guān)專業(yè)機構(gòu)或組織對醫(yī)療意外的定義、嚴重損害的程度等進行規(guī)范明確，但精神損害賠償費用不應從救濟基金中支出。

2.2.4 加強醫(yī)學科普教學宣傳，認識醫(yī)療風險，降低期望值。國家、衛(wèi)生行政部門應引導新聞媒體開展正確的醫(yī)學科普宣傳工作，對醫(yī)療風險進行正面、客觀、公正地宣傳，提高社會大眾對醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療風險、醫(yī)療技術(shù)的認識，使患者理解目前醫(yī)學技術(shù)的局限以及醫(yī)務人員的工作，正確認識醫(yī)療風險的存在，適當降低自身對疾病治療的期望值。同時對社會大眾加強自身醫(yī)學基礎(chǔ)知識以及基礎(chǔ)衛(wèi)生保健知識的普及和水平，提高自身身體素質(zhì)，減少疾病的發(fā)生，適當緩解醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的診療壓力，優(yōu)化醫(yī)療資源。

3 從立法角度化解醫(yī)療糾紛

3.1 國家建立分級診療體系，保障制度的完善，解決看病難、看病貴問題

結(jié)合我國醫(yī)療服務體系發(fā)展現(xiàn)狀，政府制定上下聯(lián)動的分級診療體系。在現(xiàn)實中，經(jīng)常發(fā)生患者選擇在二級醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)，當手術(shù)過程中遇到問題，需要請上級醫(yī)生進行指導時，需要由患者自己去邀請上級醫(yī)生的情況。因為該二級醫(yī)療機構(gòu)沒有衛(wèi)生行政部門指定的上級醫(yī)療機構(gòu)負責技術(shù)指導工作。因此，僅依靠醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)聯(lián)體來發(fā)展分級診療是不全面的，國家應按照區(qū)域分區(qū)分片的開展分級診療，進行全面系統(tǒng)的規(guī)劃，由省級醫(yī)療機構(gòu)指導市級醫(yī)療機構(gòu)、市級醫(yī)療機構(gòu)指導縣級醫(yī)療機構(gòu)、縣級醫(yī)療機構(gòu)指導鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等，上級醫(yī)療機構(gòu)負責下級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)指導、上下轉(zhuǎn)診等，建立類似高危孕產(chǎn)婦的分級診療體系。

3.1.1 明確醫(yī)療機構(gòu)功能定位，建立和健全區(qū)域規(guī)劃、資源配備、功能定位的三級醫(yī)療服務體系。在城市建立三級醫(yī)療服務體系：一級是基層醫(yī)療機構(gòu)，主要診療常見病和多發(fā)??；二級公立醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身特點進行轉(zhuǎn)型，承擔社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作，或者轉(zhuǎn)型為專科醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理醫(yī)院；三級公立醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)學教學、科研任務，開展疑難危重病診療工作。

3.1.2 借力區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設。在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)首先要實現(xiàn)患者醫(yī)療信息共享，避免患者重復檢查治療，節(jié)約醫(yī)療資源；對醫(yī)保相關(guān)制度和規(guī)定進行改革，使之與現(xiàn)行的分級診療體系建設相適應。通過改革醫(yī)保等相關(guān)制度，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成利益共同體，提高不同層級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診積極性和動力。

3.1.3 增加基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源供給，培養(yǎng)全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生，建立健全社區(qū)簽約家庭醫(yī)生責任制。健全全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)體系，短期內(nèi)可通過建立診療共同體建設等形式，發(fā)揮地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源優(yōu)勢，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的業(yè)務技術(shù)培訓。

建立社區(qū)簽約制家庭醫(yī)生責任制，通過社區(qū)首診制為患者提供連續(xù)、靈活、便捷的綜合醫(yī)療保健服務模式。通過家庭醫(yī)生與居民的簽約，建立以社區(qū)全科醫(yī)生為主體的契約式服務新格局，為社區(qū)居民提供全天候的健康管理服務, 改變傳統(tǒng)的接診模式，提高社區(qū)居民健康水平，合理分配醫(yī)療資源。

3.1.4 推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，為患者提供更便捷、更有利的醫(yī)療服務。①非醫(yī)療機構(gòu)擬在互聯(lián)網(wǎng)平臺上開展健康保健咨詢服務以及醫(yī)療輔助性服務，如建立慢性病患者健康信息管理等。應根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務管理辦法》或相關(guān)法律規(guī)范性文件進行審核備案。②提供健康保健咨詢服務的醫(yī)生及相關(guān)人員應按照相關(guān)規(guī)定進行資質(zhì)備案管理。健康保健公司應保證在該機構(gòu)從事咨詢服務人員的資質(zhì)，以確?；颊叩陌踩＂弁晟漆t(yī)生個人開展互聯(lián)網(wǎng)診療制度。醫(yī)生必須依托醫(yī)療機構(gòu)才可以開展互聯(lián)網(wǎng)診療行為，醫(yī)生個人注冊的醫(yī)療機構(gòu)也必須經(jīng)過衛(wèi)生行政部門批準。④“滴滴醫(yī)生”可逐漸發(fā)展為家庭醫(yī)生模式?！暗蔚吾t(yī)生”的模式可以放開，使其逐漸發(fā)展成為全科醫(yī)生與社區(qū)連接的服務，發(fā)展成家庭醫(yī)生。但應注意的是，“滴滴醫(yī)生”如果不依托醫(yī)療機構(gòu)，不能和醫(yī)生個人合作開展此模式。⑤解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療社會保險報銷問題。隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展，很多醫(yī)療機構(gòu)都開始使用互聯(lián)網(wǎng)支付的方式來解決患者排隊問題，此方法對于優(yōu)化就診流程，提高效率，方便患者就醫(yī)、取藥、繳費等服務是十分有益的。在我國開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動對于解決患者看病難，促進我國分級診療的開展是有利的。政府相關(guān)部門應對是否將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入社會保險范圍等進行深入研究和探討。⑥健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者病歷、健康檔案信息管理及隱私保護。醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)診療行為發(fā)生的病歷，按照電子病歷的相關(guān)規(guī)定管理。國家應對健康保健咨詢的患者信息檔案制定相應的管理規(guī)定和措施，以確?；颊叩碾[私和醫(yī)療信息安全。

3.2 完善相關(guān)法律，完善醫(yī)患權(quán)利義務

3.2.1 建立《醫(yī)療衛(wèi)生基本法》，明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務，依法處理醫(yī)療糾紛。目前我國主要是依據(jù)《民事訴訟法》《侵權(quán)責任法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例和實施細則》《醫(yī)療事故處理條例》《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》等法律法規(guī)，來處理和解決醫(yī)療糾紛。但目前針對具體的司法解釋細則等方面又不夠完備，相關(guān)法律尚不配套，特別是對“醫(yī)療事故”的界定范圍較窄，缺少健全合理的法定賠償標準，在一定程度上使患者和家屬產(chǎn)生了走法律程序難、獲賠償難或賠償少的印象，導致大多數(shù)醫(yī)患糾紛的患方不愿走正常法律途徑解決醫(yī)療糾紛而采取鬧事等非正常手段，給醫(yī)療機構(gòu)施壓。目前對于一些不嚴重的醫(yī)療糾紛，患者及其家屬都愿意通過走正常的法律程序途徑，或者通過醫(yī)患雙方協(xié)商或醫(yī)調(diào)委調(diào)解解決，但是對于一些涉及賠償數(shù)額較大的醫(yī)療糾紛，一旦患者和家屬不能達到預期目的，就會采取各種非正常手段擾亂醫(yī)療機構(gòu)的正常診療秩序、干擾其他患者就診，給醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員造成不良影響和壓力。因此應當盡早出臺《醫(yī)事法》，通過立法規(guī)范患方的維權(quán)方式，鼓勵患方采用合法、理性的方式進行維權(quán)，處理醫(yī)療爭議問題。

3.2.2 建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療損害司法鑒定制度。國家應建立統(tǒng)一的司法鑒定制度，對鑒定組織機構(gòu)、鑒定人員、鑒定專家?guī)斓戎贫ńy(tǒng)一的標準、程序，使鑒定活動嚴格按照標準、程序執(zhí)行。鑒定活動還可吸納社會各界人士參加。同時還應建立鑒定專家出庭質(zhì)證、簽字等相關(guān)制度。

3.2.3 建立司法前置性醫(yī)療糾紛仲裁制度。如果由政府出面建立醫(yī)療糾紛仲裁制度，可參照勞動人事爭議仲裁的模式，通過立法確立其法律地位，將有利于引導患方進行醫(yī)療糾紛仲裁。其作為司法訴訟前置程序，可以將醫(yī)療糾紛處理引導出醫(yī)療機構(gòu)，減少醫(yī)患之間的直接沖突，同時也緩解了醫(yī)療機構(gòu)處理醫(yī)療糾紛的諸多壓力[3]。

3.2.4 法院判決應堅持公正、公平，樹立法律權(quán)威。建議法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，針對醫(yī)療損害的特殊性制定獨立的賠償制度和標準，同時考慮醫(yī)療行業(yè)的公益性質(zhì)，在醫(yī)療糾紛賠償數(shù)額上采取一定的限額措施。設立賠償金的支付監(jiān)管制度，確保賠償款項?？顚Ｓ?，切實保障患者的合法權(quán)益。同時也要正確引導患者進行理性訴訟，不應采用鬧事等非正常手段，給法院、醫(yī)療機構(gòu)施加壓力，影響醫(yī)療糾紛案件的客觀、公平處理，將法院判決視作變相救助體系。

4 小結(jié)

現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛已成為社會關(guān)注的熱點和阻礙我國醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵問題，如何化解這一難題已成為我國社會亟待解決的重要課題。對醫(yī)療糾紛發(fā)生原因進行深入分析，對更好地解決醫(yī)療糾紛、維護醫(yī)患雙方利益具有重要意義。目前，我國關(guān)于醫(yī)療糾紛發(fā)生因素的研究存在局限性。第一，目前國家沒有統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛成因分類標準，各種醫(yī)療糾紛分類方法種類和名目繁多，不利于全國各部門醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、上報和醫(yī)療風險的管理。第二，多數(shù)醫(yī)療糾紛因素僅限于從醫(yī)院、醫(yī)務人員的角度進行分析，而從客戶服務關(guān)系的角度深入剖析醫(yī)療糾紛的發(fā)生甚少。第三，已有的研究大多以理論分析為主，相關(guān)實證研究也存在研究視角和取樣范圍過于單一、樣本容量偏少等問題，缺少有較強科學性和說服力的實證支持。

[1] 王安其,鄭雪倩,高樹寬.淺析無過錯醫(yī)療損害補償制度的構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生人才,2016(7)：42-46.

[2] 袁江帆,陳偉,陳秀麗,等.我國醫(yī)療風險分擔機制的探索與展望[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014,21(8)：724-726.

[3] 鄭雪倩,高樹寬,周洪柱,等.解決暴力傷醫(yī)事件和醫(yī)療糾紛的相關(guān)建議[J].中國醫(yī)院,2014，18(3):10-11.

Causes and countermeasures of medical dispute in view of patients

/ ZHENG Xueqian, KUANG Shaohua, GAO Shukuan, LIU Fang, WANG Chen// Chinese Hospitals. -2017,21(4):12-14

medical dispute, hospital patient relationship, hierarchical medical care, medical risk

A comprehensive medical dispute assessment index system was carried out based on the analysis of medical dispute factors. Suggestions aiming to improving hospital patient relationship, preventing medical dispute and promoting healthcare development which can be described as designing index system, strengthening hospital operation management, establishing hierarchical medical care system, constructing social risk sharing mechanism, completing law and patientdoctor rights and duties and improving education are presented.

2017-03-21](責任編輯 張曉輝)

United Nations International Children’s Emergency Fund

①中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號

②中國聾兒康復研究中心，100029 北京市朝陽區(qū)惠新里甲8號

③北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，100061 北京市東城區(qū)幸福大街甲37號

④北京天壇醫(yī)院，100050 北京市東城區(qū)天壇西里6號

匡紹華：中國聾兒康復研究中心研究員

E-mail：kuangshh@163.com