文/菠蘿（美國杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士）

化療會加速腫瘤患者死亡？

文/菠蘿（美國杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士）

目前有效的癌癥治療手段已經(jīng)越來越多，比如靶向藥物、免疫治療和細(xì)胞治療。但一來新療法并不是對所有病人有效，二來它們的費用比較昂貴。對中國的大多數(shù)病人來說，更多還是依賴于三種傳統(tǒng)手段：手術(shù)、化療和放療。

化療藥物的真相到底是怎么樣的呢？

今天我嘗試點評6個對化療常見的誤解，來說說化療的優(yōu)缺點。

目前有效的癌癥治療手段已經(jīng)越來越多，比如靶向藥物、免疫治療和細(xì)胞治療。但一來新療法并不是對所有病人有效，二來它們的費用比較昂貴。對中國的大多數(shù)病人來說，更多還是依賴于三種傳統(tǒng)手段：手術(shù)、化療和放療。

傳統(tǒng)并不等同于無效或落后，但由于最近煽動性偽科學(xué)文章的泛濫，很多人對這些傳統(tǒng)方法，尤其是化療產(chǎn)生了很深的誤解，認(rèn)為“化療毫無作用，僅僅是醫(yī)院賺錢的工具。由于副作用大，化療實際會加速病人死亡”。

這是純粹的謠言。

我非常支持研究更好的藥物替代簡單化療藥，因為化療藥物并不完美，主要是副作用太強(qiáng)。從情感角度，副作用讓親人朋友受苦；從科學(xué)角度，副作用嚴(yán)重限制了它的使用范圍。但如果說化療毫無效果，那么是錯誤的；如果由此而拒絕治療，那么是不可取的。

化療藥物的真相到底是怎么樣的呢？

今天我嘗試點評6個對化療常見的誤解，來說說化療的優(yōu)缺點。

誤解1：化療藥物來自生化武器，全是毒藥。

真相：第一個化療藥物確實是由生化武器改造而來，但它是經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)驗證的。

大家可能知道，最開始的化療藥物出現(xiàn)在上世紀(jì)40年代，來自世界大戰(zhàn)中的生化武器——芥子氣?；瘜W(xué)武器如何成了化療藥物？難道真的是毒藥就可以拿來治療癌癥嗎？遠(yuǎn)沒有那么簡單。

美國當(dāng)初為了研究芥子氣致死原理，派科學(xué)家去研究被這種毒氣殺死的人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無一例外，這些人體內(nèi)的淋巴細(xì)胞幾乎全部被破壞。這個研究報告發(fā)表后，有人開始研究更強(qiáng)的毒藥，準(zhǔn)備迎接第三次世界大戰(zhàn)，但耶魯大學(xué)的兩名藥理學(xué)教授腦洞大開：既然芥子氣能殺死正常的淋巴細(xì)胞，那么是否也能殺死淋巴癌細(xì)胞呢？能否改進(jìn)芥子氣，然后用于治療淋巴癌和白血病呢?

果不其然，臨床試驗結(jié)果證明，芥子氣改進(jìn)后得到的“氮芥”類化療藥物，對淋巴癌、白血病等有不錯的效果，因此直到今天還在使用。

可見，芥子氣之所以被用于嘗試治療淋巴癌，并不是胡亂抓一個毒藥來嘗試，而是建立在它能高效殺死淋巴細(xì)胞的客觀證據(jù)上?！暗妗弊鳛榛熕幬锏谋亲娉霈F(xiàn)，固然有一定意外的因素，但其背后每一步都是有科學(xué)依據(jù)的。在它之后出現(xiàn)的其他化療藥物，絕大多數(shù)也都經(jīng)過了嚴(yán)格的科學(xué)和臨床論證，比如砒霜治療某些白血病效果也很好。

藥，劑量是關(guān)鍵。氮芥、砒霜，用多了是殺人毒藥，適量則是救命的良藥。知其然，知其所以然，才是科學(xué)的根本態(tài)度。

誤解2：沒有一個人是化療治好的。

真相：單靠化療就能“治愈”一些癌癥。

很多癌癥早已不是絕癥，癌癥的存活率在過去幾十年中有了非常明顯的變化?？茖W(xué)家和醫(yī)生一般不喜歡用“治愈”這個詞，但可以說，長期帶癌生存是很常見的。

每種癌癥生存率大幅提高的原因不一樣。其中，乳腺癌、前列腺癌、腸癌的進(jìn)步主要是因為早期篩查技術(shù)、更好的手術(shù)和新型藥物的使用，但對睪丸癌、白血病和霍奇金淋巴癌來說，則幾乎全部歸功于化療藥物。

從現(xiàn)在的5年存活率（美國）來看，睪丸癌是98%，霍奇金淋巴癌是85%，兒童急淋白血病是85%。對于這些病人來說，化療是最主要的治療手段，很多時候，僅僅靠化療，病人就可以活超過20年，其實可以說是真正治愈的。

因此，網(wǎng)上謠言為了博取眼球，把化療藥物說成一無是處，顯然是靠著大家對現(xiàn)實情況的不熟悉，從而忽視了無數(shù)被化療拯救的生命。

誤解3：如果無法治愈病人，化療就是無效的。

真相：絕大多數(shù)化療的目的是延長病人生命，而非治愈。

癌癥是個頑疾，單靠化療，乃至任何藥物就治愈的癌癥病人還是少數(shù)。更多的時候，尤其是對晚期癌癥的治療，現(xiàn)實的目的是延長病人的生命，特別是有質(zhì)量的生命，而并非治愈。由于不切實際的希望，有人因為化療沒能治愈癌癥，就得出“化療無用論”，這是不公平的。

高血壓是血壓異常上升的疾病,持續(xù)高血壓狀態(tài)會讓代謝改變,左心室克服高血壓狀態(tài)需要增加收縮力度,所以左心室可能會有代償性體積增加、重量增加的情況出現(xiàn),引起左心室肥厚癥狀。老年群體出現(xiàn)高血壓左室肥厚伴左心衰竭的幾率大約是3.0%,臨床中對患者進(jìn)行早期的診斷和治療非常重要。

對于很多癌癥，化療雖然不能治愈，但能顯著延長生命。一方面，這讓病人有機(jī)會和家人朋友一起完成更多心愿，但更重要的是，讓病人有機(jī)會等到新的更好的療法出現(xiàn)。

例如，美國有個小女孩叫Emily Whitehead，她5歲得了急性白血病，前后經(jīng)歷了兩輪化療，最后還是復(fù)發(fā)。可能很多人會說化療是失敗的，但事實上，正是化療讓她多活了兩年（2010到2012），這才等到了CAR-T療法的出現(xiàn)，成為了第一個嘗試這種療法的兒童。由于療效驚人，而且長得卡哇伊，她成了目前世界上最有名的癌癥病人。

沒有化療，就沒有Emily的故事。

誤解4：化療藥物都差不多，醫(yī)生都是隨便用。

真相：每個化療藥物的作用機(jī)制都不同，現(xiàn)代化療都是使用藥物組合，而且隨時都在優(yōu)化。

臨床常使用的化療藥物有幾大類，幾十種，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用單一藥物，都是使用幾種化療藥物的組合，因為研究發(fā)現(xiàn)某些化療藥物組合之后，比單獨使用效果好很多，經(jīng)常會1+1>2。

對于不同的癌癥，使用的化療藥物組合是不同的。比如淋巴癌常用的叫“CHOP組合”，包括了3種化療藥物+1種激素（Cyclophosphamide，Hydroxydaunorubicin，Oncovi，Prednisolone），而治療睪丸癌常用“VIP組合”，是3種不同的化療藥物（Vinblastine，Ifosfamide，Platinol）。

這里就出現(xiàn)了兩個關(guān)鍵問題：

1.怎么知道哪種癌癥用哪種化療藥物？

2.怎么知道哪些化療藥物組合起來好？

先來說第一個問題，為什么不同癌癥要選不同的化療藥物呢？這個主要是由臨床數(shù)據(jù)決定的。CHOP組合治療淋巴癌效果較好，而VIP治療睪丸癌則不錯，反過來就不太理想。哪種癌癥用哪種化療效果最好，很難預(yù)測。比如為何淋巴癌對CHOP響應(yīng)好，其中的科學(xué)原理其實到現(xiàn)在都還是“黑匣子”。

再來說第二個問題，如何找最佳藥物組合？不是瞎試，往往是有科學(xué)依據(jù)的。X和Y兩種化療藥物要想1+1>2，首先兩個藥物的特點不能太類似，最好能優(yōu)勢互補(bǔ)。像CHOP組合，使用的3種化療藥物都能殺死癌細(xì)胞，而且原理都不一樣，組合在一起，再配合激素就能達(dá)到更好的效果。

最優(yōu)化療組合方案并不是一成不變的，而是隨時在調(diào)整改進(jìn)。如果有證據(jù)說明新的組合更好，那大家就會用新的療法。比如對于淋巴癌，CHOP療法是經(jīng)典療法，多年來，很多人都嘗試了各種新的化療組合和它做比較。有些新方案，比如ACVBP（另外5種藥物的組合），在一些病人身上效果更好，于是就有醫(yī)生采用了新的化療方案。

誤解5：靶向藥肯定比化療藥高級，效果更好。

真相：化療藥和靶向藥的界限很模糊，某些“化療藥物”其實是靶向藥物。

總體來說，靶向藥物是比化療更新一代的抗癌藥，第一個真正的靶向藥物是2001年上市的格列衛(wèi)，而現(xiàn)在大家聽得最多的應(yīng)該是治療肺癌的易瑞沙。

很多人覺得靶向藥高大上，化療藥矮丑窮。以“價”取人是這么回事，因為靶向藥物就一個字：“貴”，一個月上萬元，乃至10多萬元都不奇怪，化療藥物則比較便宜。

但靶向藥物真比化療藥物好很多嗎？還真不一定。

首先，靶向藥物其實也是化療藥物，只不過是“定向設(shè)計”的化療藥物?！鞍邢蛩幬铩笔侵羔槍δ[瘤中的特異蛋白靶點而設(shè)計的化療藥物。靶向藥物的核心有兩點：第一，作用靶點清楚；第二，靶點是對癌癥重要，最好是只有癌細(xì)胞才有的基因。

而相對的，化療藥往往不符合這兩個要求：它們或者靶點不清楚，或者靶點不是癌癥特有的。但隨著科學(xué)的進(jìn)步，我們發(fā)現(xiàn)有的“化療藥”其實就是靶向藥物。

有個著名的藥物叫Thalidimide（沙利度胺），它出名不是因為療效，而是毒性。它曾經(jīng)有個藝名叫“反應(yīng)?！?，在歐洲和日本上市，被用于治療孕婦的妊娠反應(yīng)。但意外發(fā)生了，因為誰也不知道它對胚胎毒性巨大，導(dǎo)致上萬名畸形兒童出生。他們幾乎沒有四肢，俗稱“海豚寶寶” ，多數(shù)活不過3歲。當(dāng)這個毒性被發(fā)現(xiàn)后，這個藥迅速被撤市。

故事并沒有結(jié)束，當(dāng)科學(xué)家在研究它的副作用原理時，有人意外發(fā)現(xiàn)沙利度胺能有效治療一種罕見癌癥：多發(fā)性骨髓瘤。經(jīng)過多年嚴(yán)格臨床試驗，2006年，這個一度被打入“冷宮”的藥物，被FDA批準(zhǔn)上市，用于治療多發(fā)性骨髓瘤，在新的領(lǐng)域發(fā)光發(fā)熱。

但有一個問題，沒人知道它到底是怎么殺死癌細(xì)胞的。從這個意義上來說，它只能算是一個化療藥物，而非靶向藥物。

但從2010到2014年，日本、美國和瑞士的科學(xué)家陸續(xù)揭開謎底，沙利度胺類藥物實際上是不折不扣的“靶向藥物”，它的靶點是CRBN基因，特異性非常好。這個發(fā)現(xiàn)，不僅解釋了為什么它能殺死多發(fā)性骨髓瘤，而且也能解釋孕婦使用后，為什么會導(dǎo)致“海豚寶寶”。

我相信還有更多的“化療藥物”其實是“靶向藥物”，只是科學(xué)家還沒搞清楚其為什么能殺死癌細(xì)胞而已。因此沒必要聽到化療藥物就覺得低人一等。

誤解6：化療藥物只會破壞免疫力。

真相：不少有效的化療藥物都能激活免疫系統(tǒng)，是“免疫藥物”。

“免疫療法”最近紅遍大江南北，定義是靠激活免疫系統(tǒng)來治療癌癥的藥物。我們通常稱化療為一代療法，靶向藥為二代療法，免疫藥為三代療法，這所謂的幾代主要是根據(jù)概念出現(xiàn)的時間順序，而不是療效，最近有些免疫藥物表現(xiàn)很好，我們當(dāng)然推崇，但不能因為化療藥出現(xiàn)早就認(rèn)為它一無是處。

剛才我已經(jīng)說了，有些“化療藥”其實是靶向藥，如果你對此有點驚訝，那這里我要放個更大的“炸彈”：很多臨床有效的化療藥物其實都是“免疫藥物”。

科學(xué)上一直有個大謎團(tuán)：同樣都能殺死癌細(xì)胞的藥物，有些臨床非常有效，有些幾乎無效。這個問題在幾十年中，無人能解釋，大家只是默默使用有效的藥物。

直到免疫系統(tǒng)和癌癥的關(guān)系被研究后，開始有證據(jù)表明，臨床作用特別顯著的化療藥物，很多能一石二鳥，不僅能殺死癌細(xì)胞，而且能激活免疫系統(tǒng)。換句話說，很多有效的化療藥物其實也是 “免疫藥物”。

大家不都說化療破壞免疫系統(tǒng)嗎，怎么現(xiàn)在又說化療藥物可以激活免疫系統(tǒng)？其實，正確說應(yīng)該是一邊破壞，一邊激活。

眾所周知，化療藥物殺死癌細(xì)胞的同時，最大的副作用就是殺死大量免疫細(xì)胞，所以說它破壞免疫系統(tǒng)是對的，但是，化療藥物并不會殺死所有的免疫細(xì)胞，總會剩下一小戳幸存的免疫細(xì)胞，對癌細(xì)胞還有點戰(zhàn)斗力。好的化療藥物雖然不幸殺死了很多免疫細(xì)胞，但能激活剩下的精英，幫助它們更好地殺死癌細(xì)胞。比如，常見的化療藥物多柔比星，除了直接殺死癌細(xì)胞，還能幫助免疫系統(tǒng)識別癌細(xì)胞。

最近有句話很流行：“或許一切有效的抗癌藥物本質(zhì)上都是免疫藥物?！彪m然目前很難證實，但我相信如果一個藥只能殺死癌細(xì)胞，而不能激活免疫系統(tǒng)，那是不好使的。

化療和免疫系統(tǒng)的關(guān)系非常有意思，也非常復(fù)雜，我也還在學(xué)習(xí)，這里就不多說了?？傊?，我相信有效的化療藥物能激活病人剩余的免疫系統(tǒng)對抗癌細(xì)胞，這才是它們臨床有效，甚至治愈癌癥的根本原因。

小結(jié)

化療藥不完美，副作用嚴(yán)重限制了它的使用。但它不是簡單毒藥，其中包含的科學(xué)原理非常復(fù)雜，有些化療藥物其實是靶向藥物或者免疫藥物。和新型藥物比起來，它的研究價值毫不遜色。由于化療相對低廉的費用，它仍然會是多數(shù)癌癥治療的主力。

對于病人，絕不應(yīng)該盲目相信偽科學(xué)和民間游醫(yī)，一味排斥，甚至徹底拋棄化療這個選項，導(dǎo)致耽誤病情。

作為研究者，我們的任務(wù)就是和醫(yī)生一起，認(rèn)真研究化療的作用機(jī)制，尤其是對免疫系統(tǒng)的影響，爭取找到化療藥物、靶向藥物、免疫藥物的最佳組合，達(dá)到更低的副作用和更好的治療效果。