李強(qiáng)　劉金釗

【摘 要】 目的：探索分析灌注氨甲環(huán)酸及術(shù)后間斷引流對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的效果。方法：篩選骨科病房癥狀及病情程度相似欲行TKA的患者90例，隨機(jī)分為三組，A組灌注生理鹽水聯(lián)合間斷引流；B組灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合延遲開放引流；C組灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合間斷引流。記錄術(shù)后48小時(shí)引流量、血紅蛋白變化、髕上10cm處周徑差異、術(shù)后輸血率、刀口愈合率、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果：術(shù)后引流量和HB變化值C組術(shù)后最少，B組次之，A組引流量最多，術(shù)后減少輸血C組和B組較A組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在髕上周徑變化、刀口愈合率、關(guān)節(jié)活動(dòng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合間斷引流能有效減少TKA患者失血。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)表面置換 氨甲環(huán)酸 引流術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（total knee arthroplasy， TKA）引進(jìn)國(guó)內(nèi)30年余，它已成為成功的手術(shù)，可以給患者提供一個(gè)功能良好且無痛的關(guān)節(jié)，隨著手術(shù)推廣和深入研究，如何減少術(shù)后出血，降低并發(fā)癥被學(xué)者重視，我院通過對(duì)TKA術(shù)后灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水并間斷引流減少術(shù)后出血，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

自2015年10月至2016年10月篩選我院骨科病房癥狀及病情程度相似欲行TKA的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲，②診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎患者③排除有出血性、貧血性等內(nèi)科疾病患者，本組男41例，女49例，年齡61～84歲，平均70.4歲。

②治療與方法：將骨科病房挑選合適行單膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者，癥狀病情相似。分三組，A組灌注生理鹽水聯(lián)合間斷引流；B組灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合延遲開放引流；C組灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合間斷引流?；颊邨l件：每組病例數(shù)30例，使用統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)。

③分析統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用 SPSS 16.0 軟件所測(cè)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s） 表示，統(tǒng)計(jì)方法為均數(shù)t 檢驗(yàn)。確定P值，確定差距有無顯著性，是否具有臨床意義。

1.2 觀察指標(biāo)

①記錄三組術(shù)后48小時(shí)引流袋引流量②術(shù)前及術(shù)后2天血紅蛋白值③術(shù)前術(shù)后2天髕上10cm處周徑差異④術(shù)后術(shù)異體血比例⑤術(shù)后2周刀口愈合率⑥術(shù)后2周關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié)果

三組患者刀口愈合率均為100%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，髕上周徑變化值A(chǔ)組2.33±7.2 B組2，28±0.63 C組2.30±0.54，P植無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)節(jié)活動(dòng)度A組104.1±8.2B組105.4±7.6 C組105.9±7.4，P值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后引流袋引流量A組680.7±94.5 B組472，4±80.5 C組395，5±69.9和HB變化值A(chǔ)組35.6±7.2 B組31.1±5.5 C組28.1±4.5，兩組對(duì)比C組最優(yōu)，其次B組，A組最差，術(shù)后輸血率C組和B組皆為10%優(yōu)于A組43.3%。

3 討論

3.1 失血原因分析

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)由股動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及其發(fā)出分支血管構(gòu)成，血運(yùn)豐富，TKA手術(shù)創(chuàng)傷大，失血原因概況以下幾個(gè)方面：①首先手術(shù)創(chuàng)傷大：手術(shù)入路、手術(shù)廣泛軟組織松解及大面積截骨、手術(shù)止血、手術(shù)操作熟練程度。②手術(shù)應(yīng)用止血帶止血同時(shí)，下肢靜脈長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，再灌注致使血管內(nèi)皮釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，加上手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)激活纖維蛋白溶解反應(yīng)，導(dǎo)致局部凝血異常，增加術(shù)后出血。③術(shù)后患肢體位、引流方式、局部藥物刀口處理等[1]。

3.2 TKA術(shù)后引流問題

TKA術(shù)后引流爭(zhēng)議不斷，目前普遍認(rèn)為術(shù)后放置引流管可以有效的降低刀口張力、減少膝關(guān)節(jié)血腫形成，從而降低膝關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)感染、刀口裂開等并發(fā)癥的危險(xiǎn)[2]。但對(duì)引流方式?jīng)]有定論。

為了減少術(shù)后顯性出血量兼顧有效引流，通過研究提出了延遲開放引流和間斷開放引流，延遲開放引流即手術(shù)結(jié)束時(shí)就夾閉引流管，術(shù)后數(shù)小時(shí)后開放引流管形成常規(guī)引流，延遲開放引流即借鑒了TKA術(shù)后無引流的理念，切口緊密縫合，早期夾管同時(shí)關(guān)節(jié)外均勻加壓包扎，使關(guān)節(jié)腔保持一定壓力，數(shù)小時(shí)后再次開放引流管，使積液充分引流，它具有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①夾管利于關(guān)節(jié)腔形成壓力，利于創(chuàng)面血管止血。②再次開放引流可排除積血，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減輕疼痛利于關(guān)節(jié)早期鍛煉，防止刀口裂開。起到又止血又引流的功效。大量研究表明，術(shù)后患者肢體活動(dòng)度及腫脹情況于普通開放引流其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后出血量較普通引流組明顯減少，術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)于普通引流組無差異[3]。但具體引流開放時(shí)間觀點(diǎn)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2h的失血量占總失血量的37%，術(shù)后4小時(shí)失血量達(dá)到55%，所以部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)延遲至4h以上。有研究顯示術(shù)后出血主要集中于術(shù)后前12h，夾閉引流管時(shí)間更長(zhǎng)不能減少術(shù)后顯性失血。延遲開放引流術(shù)后失血明顯減少，術(shù)后第1天HB提高明顯，輸血幾率下降，但術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)、關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)度，刀口愈合率與常規(guī)開放引流比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

間斷開放引流（intermittent opened drainage，IOD）指手術(shù)結(jié)束時(shí)夾閉引流管，數(shù)小時(shí)后開放引流一定時(shí)間，再次夾管如此反復(fù)循環(huán)，它根據(jù)延遲開放引流的原理設(shè)計(jì)，并將其優(yōu)點(diǎn)進(jìn)一步發(fā)揮，在第一次延遲開放引流后，再次夾管，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力維持促進(jìn)創(chuàng)面出血停止，且不會(huì)引起血腫形成，對(duì)未閉塞的微血管產(chǎn)生反復(fù)加壓，以達(dá)到止血目的。大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，采取間斷夾閉引流管的方法較常規(guī)持續(xù)引流對(duì)減少術(shù)后顯性失血方面有明顯優(yōu)勢(shì)，而術(shù)后體溫、靜脈血栓發(fā)生率及感染等并發(fā)癥于常規(guī)持續(xù)引流無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者采用間斷開放引流的方法，在不增加傷口感染率和不影響膝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)度的前提下，能有效減少切口引流量，說明該方法是一種簡(jiǎn)便易行、效果顯著的，有重要的臨床價(jià)值[4]。

3.3 氨甲環(huán)酸的應(yīng)用

氨甲環(huán)酸別名傳明酸，化學(xué)名稱：反式-4-氨甲基-環(huán)己烷甲酸、對(duì)氨甲基環(huán)己烷甲酸。有抗纖維蛋白溶酶的藥理作用，氨甲環(huán)酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位（LBS）強(qiáng)烈吸附，阻抑了纖溶酶原、纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，從而達(dá)到止血目的；關(guān)節(jié)內(nèi)灌注可以有效減少創(chuàng)面滲血。關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸明顯降低失血量并降低了輸血率，是一種價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單的理想方法。

3.4 存在的問題及探討

TKA術(shù)后延遲開放引流、間斷開放引流可以有效減少術(shù)后出血量，但具體延遲多長(zhǎng)時(shí)間，間斷多長(zhǎng)時(shí)間合適，尚需大量樣本資料進(jìn)行分析，關(guān)節(jié)內(nèi)適合注射什么藥物、注射劑量多少，注射的頻率等沒有定論，尚未得到大宗樣本的證實(shí)，沒有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。不過隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)，將會(huì)有更合理、安全、有效的方法應(yīng)用于人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，給社會(huì)給人類帶來福音。

參考文獻(xiàn)

[1] 卿忠，劉淼.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量分析及控制出血對(duì)策[J] .臨床論著2008，23（3）：232-233.

[2] 張曉南，吳剛，徐瑞澤，等.人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后引流與否的mata5分析[J] .中華外科雜志，2012，50（12）：1119-1125.

[3] 唐光平.不同引流方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的影響 [J] .實(shí)用骨科雜志，2015，21（5）：453-455.

[4] 聶翠霞，郭璐瑜，冼梅芳，等.間斷開放引流在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的護(hù)理研究[J] .國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29（6）：839-841.