穆永利+王彤

【摘 要】 目的：對局部晚期鼻咽癌的調強適形放射治療計劃與傳統計劃進行比較。材料與方法：用計算機治療計劃系統對局部晚期的鼻咽癌患者分別制定調強適形放射治療（IMRT）、三維適形放射治療（3D-CRT）和雙側對穿野計劃。根據劑量適形度、DVH曲線、危及器官所受劑量來對這些計劃進行比較。結果：IMRT計劃的靶區(qū)劑量分布適形度好于其它計劃。結論：在局部晚期鼻咽癌的治療中，與傳統方法相比，IMRT方法在改善腫瘤靶區(qū)高劑量覆蓋的同時，也明顯地改進了對危及器官的保護，并提高了治療效率。應該進一步研究規(guī)范鼻咽癌的IMRT計劃和治療方法，以便充分發(fā)揮這種新技術的臨床優(yōu)勢。

【關鍵詞】 調強適形放射治療 三維適形放射治療 鼻咽癌

放射治療是鼻咽癌的主要治療方式，靶區(qū)所受劑量直接關系到腫瘤的局部控制。傳統的外照射治療方法常常使用雙側對穿野，但是這樣會使雙側腮腺在高劑量區(qū)，因而引起患者口腔干燥。對于有顱內侵犯的比較晚期的鼻咽癌，如果給靶區(qū)以腫瘤致死劑量，則可能發(fā)生更嚴重的癥狀，如腦干、脊髓、眼晶體受損等。與雙側對穿野技術相比，用三維適形放射治療（3D-CRT）治療鼻咽癌在減少周圍正常組織受量的同時也改善了靶區(qū)劑量分布的適形度。

1 材料和方法

1.1 靶區(qū)定位與勾畫

本研究采用一例局部晚期無顱底侵犯的鼻咽癌作為研究對象，療前進行MRI掃描輔助確定腫瘤侵犯的范圍。定位采用MED-TEC頭頸肩面罩固定，取仰臥位，患者頭部過仰。用Philips CT模擬機（CT-Sim）進行掃描定位，然后在相應的CT層面上勾畫出靶區(qū)和危及器官。靶區(qū)包括GTV和CTV，其中GTV（顯見腫瘤靶區(qū)）為影像學及查體所見的腫瘤范圍；CTV（臨床靶區(qū)）由GTV外放邊界構成，包括整個鼻咽、咽后、斜坡、顱底、蝶竇下部分、翼腭窩、咽旁間隙、后鼻孔、上頜竇的范圍；危及器官為：雙側眼晶體、腦干、脊髓、雙側腮腺。圖1以CT軸向圖像和重建的冠狀、矢狀面圖像顯示了靶區(qū)及周圍危及器官的解剖關系。

1.2 治療計劃

鼻咽癌放射治療均需要照射頸部淋巴結，由于頸部解剖與鼻咽區(qū)解剖差異很大，本研究均采用面頸聯合野與下頸切線野照射技術，切接于下頜骨水平支以下。本研究治療計劃系統采用Cadplan plus，同一病例用調強治療（IMRT）、三維適形治療（3D-CRT）和常規(guī)對穿野照射三種方法制定治療計劃來進行比較。為研究方便，只對面頸聯合野部分進行治療計劃比較，并將計劃目標限定為：95%的CTV體積至少接受60Gy劑量，雙側眼晶體所受劑量小于10Gy，接受55Gy劑量的腦干體積小于5%，接受劑量50Gy的脊髓體積不超過3%，雙側腮腺50%體積所受劑量小于30Gy。

IMRT采用Cadplan plus 中的Helios逆向計劃系統進行優(yōu)化。人為給出射束入射角度和劑量限制條件，由計算機自動優(yōu)化。本研究采用五個共面照射野。

3D-CRT也采用與IMRT相同射野排列，準直器角度設為90o，人為調整MLC，遮擋部分危及器官，反復調整各個照射野的權重，以便盡量少地照射危及器官且使高劑量區(qū)更好地與靶區(qū)適形。

常規(guī)治療采用水平對穿照射，MLC由CTV外放10mm與靶區(qū)適形。

3D-CRT和常規(guī)照射均采用Cadplan plus中的單筆束（single pencil beam）計算模型。

1.3 質量保證

由于IMRT的高劑量區(qū)與靶區(qū)高度適形，認真的質量保證是確保調強計劃正確執(zhí)行的前提。選定IMRT計劃后，將其移植到仿真體模和水箱中進行等劑量分布與參考點絕對劑量的驗證。用柯達-XV膠片進行體模橫斷面等劑量分布的驗證；用0.1cc電離室測量點劑量。并且在治療前用X光膠片驗證各個照射野的注量分布（fluence map）。

在治療前，將患者用頭頸肩面罩固定在加速器治療床上拍正側位驗證片。將拍得的驗證片與其在CT-Sim中得到的正側位DRR片進行比較，治療等中心在X、Y、Z三個方向上的誤差不可超過3mm，否則必須找出原因并予以糾正。治療期間每三周要重復這項驗證。

2 結果與討論

本文利用靶區(qū)和危及器官的積分DVH曲線來對這三種計劃進行評估。為了便于比較，三種治療計劃都用同樣方法歸一，例如：大于95%的CTV接受60Gy（100%）的劑量。治療目標是60Gy，但是實際上雙側對穿野計劃和普通3D-CRT計劃都不能在滿足相鄰危及器官耐受量要求的同時達到治療目標。只有當達到容許劑量后修改計劃，減小靶區(qū)。因此，這兩種計劃的CTV的某些部分所受劑量明顯少于60Gy。由于IMRT計劃采用了同時補量，它的GTV和CTV治療時間與分次都相同，只是單次劑量不同，CTV每次2.0Gy，而GTV分次劑量較高，每次2.2Gy。GTV較高的分次劑量，有可能增強放射生物效應而進一步改善腫瘤的局部控制。由靶區(qū)的DVH曲線來看，三種計劃的靶區(qū)適形度差不多，IMRT計劃適形度最好。

3 結論

本研究中對用IMRT計劃和傳統3D-CRT計劃以及常規(guī)雙側對穿野方法治療局部晚期鼻咽癌進行了比較。比較結果表明IMRT計劃靶區(qū)適形度最好，在相似的靶區(qū)覆蓋情況下更好地保護了周圍的敏感器官。同時在IMRT計劃中，大于95%的GTV受到至少10%的處方劑量（66Gy）。IMRT為鼻咽癌患者提供了優(yōu)化的治療計劃。在經過嚴格的質量保證程序后，采用IMRT技術治療鼻咽癌可以縮短治療時間，并在CTV和GTV受到足夠劑量的同時保護危及器官。

參考文獻

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