鞠云霞++張軍聯(lián)

摘 要：榮成市1997年4月實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，1999年個(gè)人賬戶分開(kāi)，職工醫(yī)保基金按照統(tǒng)賬結(jié)合的方式籌集、管理、使用。在個(gè)人賬戶發(fā)揮重要作用的同時(shí)，也暴露出一些問(wèn)題。對(duì)此，筆者立足自身工作實(shí)踐，提出需結(jié)合醫(yī)保制度改革調(diào)整完善的建議。

關(guān)鍵詞：統(tǒng)賬結(jié)合管理模式 個(gè)人帳戶 彈性繳納機(jī)制 補(bǔ)助代償

山東省榮成市1997年4月開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，1999年個(gè)人賬戶分開(kāi)，職工醫(yī)?；鸢凑战y(tǒng)賬結(jié)合的方式籌集、管理、使用。這一模式經(jīng)多年運(yùn)行實(shí)施，個(gè)人賬戶發(fā)揮了重要作用，也暴露出一些問(wèn)題，需結(jié)合醫(yī)保制度改革調(diào)整完善。

一、榮成市統(tǒng)賬結(jié)合管理模式的主要內(nèi)容

統(tǒng)賬結(jié)合管理模式包括基金籌集、使用兩個(gè)方面，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶資金統(tǒng)一籌集、分別使用，不互相透支擠占?；鸹I集方面，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同承擔(dān)，用人單位按本單位在職職工上年度工資總額8%的比例繳納，職工個(gè)人按上年度工資總額的2%繳納，退休職工不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金全部進(jìn)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶，一部分進(jìn)入統(tǒng)籌金賬戶。進(jìn)入個(gè)人賬戶部分，根據(jù)職工年齡的不同，確定不同的劃撥比例，其中46周歲以下人員按繳費(fèi)基數(shù)的3.5%計(jì)入；46周歲至退休按4 %計(jì)入；退休人員按本人上年度12月份養(yǎng)老金的7%計(jì)入。基金使用方面，統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬(wàn)元以下基本醫(yī)療費(fèi)用、4萬(wàn)元至50萬(wàn)元大額醫(yī)療救助費(fèi)用和門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于支付統(tǒng)籌金支付以外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)和限額以外的的費(fèi)用，以及非醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶分別核算、列支，較好地發(fā)揮了制度設(shè)計(jì)的初衷，發(fā)揮了各自的作用和優(yōu)勢(shì)。統(tǒng)籌基金方面，充分發(fā)揮了保大病、?；镜幕A(chǔ)作用，住院報(bào)銷比例和最高年度支付限額不斷提高，保障功能不斷增強(qiáng)。目前，榮成市參保職工住院醫(yī)療，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到1萬(wàn)元部分，報(bào)銷比例分別為一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%；1萬(wàn)元至4萬(wàn)元部分，報(bào)銷比例分別為一級(jí)醫(yī)院92%、二級(jí)醫(yī)院90%、三級(jí)醫(yī)院88%；4萬(wàn)元至24萬(wàn)元部分報(bào)銷比例為90%，24萬(wàn)元至50萬(wàn)元部分報(bào)銷比例為80%；退休職工4萬(wàn)元以內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半，大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與在職職工相同。2015年，該市共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用4.44億元，報(bào)銷3.52億元，平均報(bào)銷比例達(dá)79.28%。個(gè)人賬戶方面，賬戶資金可用于支付參保職工發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和到定點(diǎn)藥店、診所購(gòu)藥費(fèi)用，也可用于支付住院費(fèi)用中的過(guò)橋費(fèi)和自付部分，較好地滿足了參保職工日常醫(yī)療需求。2015年，該市個(gè)人賬戶消費(fèi)額達(dá)2.23億元，17.1萬(wàn)名參保職工人均1300多元。

二、統(tǒng)賬結(jié)合模式運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題

從多年的實(shí)際運(yùn)行情況看，統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)保基金管理辦法，較好地兼顧了參保職工住院治療與門(mén)診用藥、大病醫(yī)療與小病防治等多方面的醫(yī)療需求。但這一模式存在的問(wèn)題和弊端也逐步凸顯出來(lái)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）個(gè)人賬戶基金結(jié)余過(guò)大?？傮w看，榮成市醫(yī)?；鹂傮w上較好地實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的目標(biāo)。截止2015年底，該市醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余6.15億元，但其中個(gè)人賬戶結(jié)余達(dá)2.08億元，占結(jié)余總額的33.82%。近年來(lái)，榮成市每年都有數(shù)千萬(wàn)元醫(yī)?；鸪恋碓诼毠€(gè)人賬戶。大量資金沉積在個(gè)人賬戶，使用渠道狹窄，“有錢(qián)花不出去”，一定程度上是醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

（二）退休職工劃撥比例過(guò)高。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，榮成市退休人員按上年度退休費(fèi)總額的7%劃入個(gè)人賬戶，接近在職職工的2倍，同時(shí)個(gè)人不需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)際上是由在職人員供養(yǎng)。目前，該市機(jī)關(guān)企事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)為17.1萬(wàn)人，其中退休人員3.65萬(wàn)人，供養(yǎng)比例為4.68：1。2015年，該市退休人員個(gè)人賬戶劃入額為7248萬(wàn)元，占個(gè)人賬戶劃撥資金總額的31.24%，占醫(yī)?；鹂偸杖氲?4.18%。

（三）個(gè)人賬戶功能作用偏失。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，統(tǒng)籌基金支付范圍不斷擴(kuò)大，個(gè)人賬戶用途范圍相對(duì)縮小，醫(yī)療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢(shì)。一方面，門(mén)診統(tǒng)籌制度逐漸替代個(gè)人賬戶門(mén)診醫(yī)療功能。目前，榮成市已將68種常見(jiàn)慢性病門(mén)診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用按住院比例報(bào)銷，并將器官移植術(shù)后抗排異用藥、門(mén)診尿毒癥腎透析等費(fèi)用較大的門(mén)診費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算，職工個(gè)人“零負(fù)擔(dān)”。隨著醫(yī)保惠民力度不斷加大，門(mén)診慢性病范圍將進(jìn)一步加大，個(gè)人賬戶門(mén)診醫(yī)療功能還將進(jìn)一步減弱。另一方面，個(gè)人賬戶資金存在浪費(fèi)現(xiàn)象。因個(gè)別參保人員對(duì)個(gè)人賬戶資金不夠珍惜，及個(gè)人賬戶資金只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)等原因，引發(fā)了一些不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。近年來(lái)，榮成市每年都查禁一批違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但各種違規(guī)行為仍屢禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是個(gè)人賬戶資金的大量沉積。

（四）個(gè)人賬戶加大企業(yè)負(fù)擔(dān)。目前，受宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)影響，企業(yè)普遍反映支付能力下降，希望降低社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例。但受醫(yī)保政策制約，繳費(fèi)比例調(diào)整存在一定難度。統(tǒng)籌基金方面，受醫(yī)療消費(fèi)需求剛性增長(zhǎng)制約，降費(fèi)空間很小。個(gè)人賬戶方面，基金雖大量結(jié)余，但由于政策設(shè)定上缺乏彈性，不夠科學(xué)，也很難進(jìn)行具體操作。降低醫(yī)保繳費(fèi)比例，減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，難點(diǎn)實(shí)際上卡在了個(gè)人賬戶。

三、對(duì)策建議

互助共濟(jì)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要特性，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要原則是?；?、保大病。無(wú)論是從醫(yī)保制度的屬性要求，還是從實(shí)際運(yùn)行結(jié)果看，現(xiàn)行的個(gè)人賬戶都需進(jìn)一步改革完善。按照積極探索、穩(wěn)妥實(shí)施、兼顧各類利益訴求的原則，提出三方面工作建議。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)彈性繳費(fèi)機(jī)制。針對(duì)單位、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)支付能力，采取不同的繳費(fèi)比例，更好地適應(yīng)參保人員多層次醫(yī)保需求。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)正常的用人單位和經(jīng)濟(jì)條件較好的個(gè)人，按現(xiàn)行比例繳費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受住院報(bào)銷和個(gè)人賬戶待遇；對(duì)支付能力較差的用人單位和個(gè)人，經(jīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)批準(zhǔn)，可取消個(gè)人賬戶，參保職工個(gè)人不繳費(fèi)，退休前只享受住院報(bào)銷待遇。從目前的運(yùn)行情況看，繳費(fèi)比例在7%左右，即可基本滿足住院醫(yī)療需要。榮成市從2015年起，將靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例分別下調(diào)到6%、6.5%，相關(guān)人員醫(yī)療權(quán)益均得到較好保障。

（二）逐漸淡化、逐步取消個(gè)人賬戶制度。把提高統(tǒng)籌基金支付能力作為醫(yī)保制度建設(shè)的重點(diǎn)，適當(dāng)降低個(gè)人賬戶劃撥比例，逐漸弱化個(gè)人賬戶功能，創(chuàng)造條件逐步取消個(gè)人賬戶制度。醫(yī)保制度建立實(shí)施以來(lái)，榮成市已兩次調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥比例，其中，45周歲以下人員由最高的3%降至現(xiàn)在的1.5%；45周歲至退休年齡以下人員由最高的3.5%降至現(xiàn)在的2%；退休人員由最高的7.5%降至現(xiàn)在的7%。從實(shí)際效果看，只要幅度適當(dāng)，步調(diào)得當(dāng)，政策宣傳到位，廣大參保人員是可理解接受的。

（三）加強(qiáng)完善補(bǔ)助代償機(jī)制。一方面，個(gè)人賬戶劃撥比例降低后，應(yīng)在認(rèn)真研究測(cè)算的基礎(chǔ)上，降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)，提高住院報(bào)銷比例和最高支付限額，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另一方面，進(jìn)一步擴(kuò)大增加門(mén)診慢性病補(bǔ)助病種，將更多常見(jiàn)病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕參保職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)參保職工淡化個(gè)人賬戶意識(shí)，為政策調(diào)整創(chuàng)造良好的條件氛圍。