李村夫，叢麗莉，遲岳峰

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·臨床醫(yī)學· ·短篇論著·

自制切口牽開保護器在開腹闌尾切除術(shù)中的應用

李村夫，叢麗莉，遲岳峰

開腹闌尾切除術(shù)；自制切口牽開保護器；切口愈合

慢性闌尾炎確診后，原則上也應手術(shù)治療，特別是有急性發(fā)作史的患者，應及時手術(shù)。闌尾切除術(shù)后的瘢痕會破壞患者腹部的美觀，急性闌尾炎以青年最為多見，而青年患者對手術(shù)切口愈合的美觀度要求相對較高。腹腔鏡手術(shù)可以最大化地減小切口大小[1-2]，但是花費較多，技術(shù)較開腹手術(shù)復雜，目前在部分基層醫(yī)院普及還有一定的難度。筆者在術(shù)中所采用的自制切口牽開保護器，由于其均勻牽拉，視野暴露較好，較腹壁拉鉤牽拉對皮緣損傷更小，可以將手術(shù)切口減小2.5～3.0 cm，瘢痕形成少，因此患者對切口愈合滿意度高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2015年6月期間收入我院普外科的急性闌尾炎并實施開腹闌尾切除術(shù)患者112例為研究對象。將這112例患者按照切口不同牽拉方式分為對照組(術(shù)中使用常規(guī)腹壁拉鉤牽拉)和觀察組(術(shù)中采用自制切口牽開保護器)，各56例。其中對照組男性30例，女性26例，年齡18～58歲，平均(34.1±10.8)歲；觀察組男性32例，女性24例，年齡18～58歲，平均(34.7±10.8)歲。2組患者年齡、性別、飲酒史、吸煙史和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 納入排除標準 (1)納入標準：①年齡18～60歲；②無腹部外傷及手術(shù)病史；③非疤痕體質(zhì)；④無重要臟器功能障礙。(2)排除標準：①術(shù)前考慮異位闌尾；②合并其他臟器嚴重病變而無法接受開腹手術(shù)；③腹部脂肪過于肥厚者(超聲提示脂肪厚度超過6 cm)。

1.3 器械 自制的切開保護器。采用硬質(zhì)吸痰管，剪成約15 cm、13 cm兩段，一端均剪成楔形，嵌入另一端，形成2個圓圈，把塑料腔鏡保護套裁剪成直徑約4 cm、長約15 cm大小，將塑料膜卷在圓圈兩端，縫線連續(xù)固定，捏扁一端圓圈后送入腹腔，切口外沿著圓圈卷起塑料保護套，這樣就可以牽拉切口，形成一圓形孔洞，常規(guī)切除，術(shù)畢，切口間斷縫合。

1.4 方法 手術(shù)操作前診斷明確，常規(guī)備皮，術(shù)中采用硬膜外麻醉。觀察組手術(shù)方法如下：取右側(cè)麥式點手術(shù)切口，逐層進腹，注意保護切口不要被腹腔內(nèi)液體污染。切開腹膜前，首先準備好吸引器吸取膿性液體，放置自制的切口牽開保護器。對照組則采用常規(guī)方式，腹壁拉鉤牽拉，切除闌尾。2組如需放置引流，均常規(guī)放置，另戳孔引出。2組均術(shù)后常規(guī)預防性抗感染治療。

1.5 疤痕 常以燒傷評分溫哥華瘢痕量表[3]作為參考，評估2組瘢痕愈合情況，分別從瘢痕色澤、瘢痕厚度、瘢痕血管分布和瘢痕柔軟度4個指標對術(shù)后瘢痕進行綜合評分。瘢痕色澤：0分，皮膚顏色與其他部位相近；1分，色澤比較淺；2分，混合色澤；3分，色澤比較深。瘢痕厚度：0分，基本正常；1分，突出或凹陷于皮面<1 mm；2分，突出或凹陷表皮面1～2 mm；3分，突出或凹陷表皮面2～4 mm；4分，突出或凹陷于表皮面>4 mm。瘢痕血管分布：0分，瘢痕的顏色與周圍正常皮膚顏色基本相近；1分，瘢痕顏色偏于粉紅；2分，瘢痕顏色偏紅；3分，瘢痕的色澤呈紫色。瘢痕柔軟度：0分，基本正常；1分，柔軟(在最少阻力下皮膚變形)；2分，柔順的(在壓力下可變形)；3分，硬的(不可變形，移動呈現(xiàn)塊狀樣，對壓力有阻力)；4分，彎曲(組織如繩狀，瘢痕伸展時會退縮)；5分，攣縮(瘢痕永久性短縮致殘廢和扭曲)。量表總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴重。量表評分由復診醫(yī)師及患者根據(jù)瘢痕情況共同判定。

1.6 切口滿意度 滿意度總分100分，術(shù)后1年隨訪，由患者根據(jù)自身情況評定。

1.7 切口長度 1年后用標尺測量切口長度。

1.8 統(tǒng)計學處理 應用Stata 12.0統(tǒng)計學軟件分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 切口愈合情況比較 112例手術(shù)均順利完成，無重大并發(fā)癥，觀察組和對照組切口感染病例數(shù)分別為1例(1.8%)和7例(12.5%)，2組差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪1年，對照組失訪2例，觀察組失訪3例。觀察組與對照組的術(shù)后1年瘢痕評分分別為5.34±2.64和8.28±2.79差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，切口長度分別為(3.03±0.51)cm和(4.88±0.51)cm差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后1年瘢痕評分及切口長度(x±s)

注：與對照組比較aP>0.05

2.2 患者滿意度比較 觀察組明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意度比較[例(%)]

注：與對照組比較aP<0.05

3 討論

急性闌尾炎是外科常見急性病，主要發(fā)病機制是闌尾被闌尾腔內(nèi)細菌所致的直接感染，病理類型可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽或穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。原則上，除了部分單純性闌尾炎，其他類型的闌尾炎均需要手術(shù)處理。手術(shù)處理的方式目前主要是腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢，可以減少感染率及腸粘連的發(fā)生率[7]，但是由于器械費用及學習曲線的問題，目前難以完全普及。開腹手術(shù)仍是普外科醫(yī)師必須掌握的手術(shù)方式，目前，切口感染和瘢痕愈合不佳是開腹闌尾切除術(shù)后的兩大主要問題。

闌尾切除術(shù)后切口感染，一部分是因為腹腔內(nèi)的細菌污染了切口，切口污染后，會增加切口感染率[3]。盡管有報道說闌尾切除術(shù)后配合抗感染治療[4]，切口感染率明顯降低[5-6]，但是物理方法隔絕或者減少細菌污染，仍然是最核心的手術(shù)處理方式，不能過分依賴抗生素解決切口感染的問題。雖然應用一些國產(chǎn)或者進口的切口保護器可減少切口污染后的感染率[8]，但是價格不菲，基層醫(yī)院患者常難以負擔。自制的切口牽開保護器，成本很低，且取材方便，同時最大限度地隔絕了腹腔內(nèi)的污染液體，從而減少切口污染，降低了感染率。

切口愈合不佳，最主要的一部分原因是感染和牽拉。感染后炎癥滲出，細菌繁殖，可以導致切口延遲愈合，較大瘢痕形成，過度牽拉可以導致皮緣損傷，組織愈合較差。闌尾切除術(shù)瘢痕較大會對患者心理等方面造成影響。最大化減小手術(shù)切口并切除闌尾是外科醫(yī)師的追求，應用自制切口保護器相比較于普通腹壁拉鉤，更能均勻牽拉切口，并能使手術(shù)視野更好地暴露，從而在縮小切口的前提下有效防止牽拉對切口皮緣的損傷，減少瘢痕形成。

雖然患者的體質(zhì)、年齡、機體免疫力等因素對切口愈合有一定影響，但是對外科醫(yī)師來說，如何通過改善手術(shù)方式減少感染、促進切口愈合，是擺在面前的一個問題。本課題結(jié)果顯示，采用自制切口保護器可以使手術(shù)視野均勻牽拉，縮小切口的同時也能達到良好暴露，均可順利完成手術(shù)，使手術(shù)切口較常規(guī)手術(shù)縮短約2 cm，疤痕色澤、厚度、瘢痕血管分布和柔軟度等評分均優(yōu)于常規(guī)治療。術(shù)后無一例發(fā)生感染，患者滿意度顯著提高。

綜上所述，放置自制的切口牽開保護器可縮小切口，降低切口感染率，瘢痕愈合較好，患者滿意度高，而且簡單易行，價格低廉，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯：甘輝亮 邊冬冬)

·病例報告·

264400 山東 威海，威海中心醫(yī)院普外科

R656.8

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.032

2016-11-26)