楊 芳，趙潔瓊，盛月紅

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

臨床護理路徑在微波消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者中的應(yīng)用

楊 芳，趙潔瓊，盛月紅

臨床護理路徑；微波消融術(shù)；原發(fā)性肝癌

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療護理服務(wù)提出了更高的要求。臨床護理路徑( clinical nursing pathway，CNP) )由醫(yī)生、護士與其他人員共同合作，以提供最恰當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的照護路線，減少康復(fù)延遲及醫(yī)療資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護[1]。有研究[2]證實，實施CNP能夠提高臨床護理質(zhì)量及患者的治療效果，具有很高的社會效益和經(jīng)濟效益。經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝肝癌毀損(PMCT)術(shù)是一種新型的肝癌熱消融治療方法，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是目前微創(chuàng)治療肝癌的重要方法[3]。但是由于施術(shù)者技術(shù)的不同以及圍手術(shù)期護理的差別，特別是伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等肝癌患者，其術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費用等問題日益凸顯。我科對PMCT術(shù)的肝癌患者實施CNP，收到良好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2016年10月在東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)一科行PMCT術(shù)治療的肝癌患者532例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AASLD(美國肝病研究學(xué)會)對原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合PMCT手術(shù)適應(yīng)證；(3)合并有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理，不影響CNP的實施。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷病、嚴重心肝腎功能不全等疾患的患者；(2)轉(zhuǎn)移性肝癌行PMCT術(shù)治療的患者。按患者入院順序?qū)?yīng)編號, 按1：1的比例隨機分成觀察組和對照組各266例。2組患者性別、年齡及消融灶數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組：(1) CNP的制定： 護士長帶領(lǐng)并成立CNP小組，廣泛查閱資料，征詢科內(nèi)專家意見。運用護理程序評估、設(shè)計、分析和運用收集的資料，制定出適用的CNP[4]。(2)CNP的內(nèi)容： 患者入院第1天進行入科宣教，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和規(guī)章制度，并作入院護理評估；飲食、疾病健康及心理指導(dǎo)；指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行檢查，通知次日標(biāo)本采集，如血、尿、糞；術(shù)前宣教：介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，沐浴更衣，做好“六潔”，指導(dǎo)屏氣呼吸床上大小便訓(xùn)練和術(shù)后肢體功能鍛煉；住院期間禁止在外留宿，戒煙，保證充足的睡眠。入院第2天晨空腹抽血，患者自備降壓藥、抗乙肝病毒藥、降糖藥應(yīng)咨詢主管醫(yī)生是否服用；安排術(shù)前常規(guī)檢查：胸片、心電圖等；根據(jù)患者情況選擇特殊檢查如B超、胃鏡、CT、MRI等；囑患者在病房耐心等待手術(shù)通知；護士接到通知后會告知患者做好以下準(zhǔn)備：如廁，取出身上金屬物品，活動性假牙等交由家屬保管，更換病員服，備好CT或MRI片，腹帶；術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前針(鎮(zhèn)定和輔助麻醉作用)，防止頭暈勿下床活動；由責(zé)任護士護送患者至手術(shù)室交接；術(shù)后由責(zé)任護士進行術(shù)后宣教：一級護理，禁食24 h，吸氧24 h，保持平臥24 h，指導(dǎo)患者術(shù)后6 h后可搖高床頭或稍側(cè)身，記尿量，密切觀察生命體征、腹部情況、輸液及有無不良反應(yīng)的發(fā)生。住院第3天清晨靜脈采血，復(fù)查肝功、血常規(guī)；護士晨間觀察患者生命體征、腹部術(shù)區(qū)情況及尿量情況；指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后24 h后可下床活動以促進腸蠕動恢復(fù)，下床活動需家屬陪同，防止頭暈不適；腹帶24 h后由主管醫(yī)生解除，觀察穿刺處傷口狀況，護士給予疼痛評估；患者的飲食和等級護理告知，住院期間飲食要求清淡不油膩，術(shù)后保護腹部不受外力沖擊，手術(shù)3 d后才能沐浴，勿用淋浴龍頭對準(zhǔn)肝臟部位強烈沖擊，觀察大便情況，必要時應(yīng)用緩瀉劑；觀察補液情況，用藥指導(dǎo)和疾病相關(guān)知識指導(dǎo)；按需安排術(shù)后復(fù)查CT，告知患者查CT的目的。住院第4天醫(yī)生根據(jù)患者具體情況決定是否需要復(fù)查CT，根據(jù)CT回示結(jié)果，決定是否出院；出院宣教：出院帶藥服用指導(dǎo)，飲食宣教，休息與活動，術(shù)后注意事項，保持心情愉悅，作息規(guī)律，復(fù)查項目及時間安排，告知主管醫(yī)生聯(lián)系方式；安排病歷復(fù)印并指導(dǎo)患者辦理出院結(jié)賬手續(xù)；詢問并發(fā)放住院期間滿意率調(diào)查表；送患者安全離開病房。(3) 人員培訓(xùn)： 由護士長組織科內(nèi)護理人員學(xué)習(xí)CNP實施的目的、方法及評價標(biāo)準(zhǔn) ，根據(jù)實施的實際情況對CNP的修訂提出建議,檢查CNP的落實率。(4) 實施方法：對觀察組嚴格按照制定的CNP進行護理，責(zé)任護士必須按照當(dāng)天CNP的內(nèi)容觀察患者的病情變化，分析病情發(fā)展，實施相應(yīng)的護理內(nèi)容，根據(jù)治療的不同階段向患者及其家屬開展健康教育，并做好登記，如果有難以執(zhí)行或者執(zhí)行過程中遇到困難應(yīng)及時向護理組長反映，護理組長盡可能協(xié)作完成。護士長定期檢查路徑圖，抽查了解CNP的掌握程度及是否嚴格按照程序進行?；颊叱鲈呵?，由護理組長對其進行總結(jié)評價，及時補充表格中未完成的內(nèi)容，同時發(fā)放本院自行設(shè)計的滿意度問卷調(diào)查表。對照組按照常規(guī)護理方法，護理人員采取在給患者進行治療護理中隨機教育，進行宣教、護理和健康教育指導(dǎo)，入院第1天由責(zé)任護士行入院宣教及肝癌防治等相關(guān)知識介紹，包括介紹病區(qū)主任、護士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護士、住院制度、飲食制度、陪護制度、病區(qū)環(huán)境，以及指導(dǎo)患者進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，飲食調(diào)護等。以后根據(jù)治療護理需要進行健康宣教，如對患者行圍手術(shù)期宣教，囑其術(shù)前禁食水8 h，術(shù)后臥床24 h。若發(fā)現(xiàn)依從性差的患者，及時糾正并耐心解釋其行為可能存在的風(fēng)險等。

1.3 評價指標(biāo) (1)平均住院時間：該數(shù)據(jù)由本院病案統(tǒng)計室分別統(tǒng)計兩組患者平均住院時間；(2)住院費用：以人均住院總費用為評價指標(biāo),該數(shù)據(jù)也由本院的病案統(tǒng)計室提供；(3)住院滿意度：CNP患者滿意度調(diào)查表由護理部制定，內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度及技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、健康教育等14個方面調(diào)查。很滿意為100分，滿意為90分，較滿意為80分，一般為60分，不滿意為40分，很不滿意為20分，不了解不計分，各條目滿意度的均值為本月CNP患者滿意度[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均住院時間、住院總費用低于對照組，而滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者平均住院時間、人均住院總費用及滿意度比較(x±s)

3 討論

CNP是美國近期推行的一種新型護理管理模式，以患者入院到出院期間每天的成效護理作為標(biāo)準(zhǔn)值，有計劃、有預(yù)見性地進行護理工作，且讓患者主動參與護理全過程，形成主動護理和主動參與相結(jié)合的護理工作模式[5]。執(zhí)行CNP可使護理人員對護理目標(biāo)和具體護理行為一目了然，不再是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃、有預(yù)見性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的護理[6]。

PMCT術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期實行CNP，優(yōu)化了患者的住院流程，規(guī)范了護理診療的操作程序，實現(xiàn)了醫(yī)療護理活動的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和制度化[7]。在執(zhí)行CNP過程中，采用的臨床護理路徑表是根據(jù)患者病情和護理計劃的需要而制訂的系統(tǒng)、連續(xù)的護理工作流程，使每天的護理內(nèi)容一目了然，護士對患者的病情和護理計劃心中有數(shù)，可主動地選擇最佳的時機，為患者實施有計劃、有組織、有針對性、有預(yù)見性的健康教育及操作技能指導(dǎo)，從而使護理人員更加能全面準(zhǔn)確地觀察病情，按照程序護理患者，有效的術(shù)前和術(shù)后工作流程指導(dǎo)，在工作中能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取相應(yīng)的護理措施。

另外，護理人員根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理臨床護理路徑表單進行護理，就能做到有目標(biāo)、有依據(jù)、有指導(dǎo)、有標(biāo)準(zhǔn)，避免了無頭緒、重復(fù)或遺漏部分護理工作，提高了工作效率，保證了護理質(zhì)量。本研究中，觀察組平均住院日、人均總費用均低于對照組，滿意度高于對照組正是CNP提高患者健康宣教掌握率的體現(xiàn)，實現(xiàn)患者和護士的雙贏，構(gòu)建和諧護患關(guān)系，特別是對肝癌患者，需要更加人文的護理關(guān)懷。在整個CNP實施過程中，護士承擔(dān)了管理、設(shè)計、協(xié)調(diào)、溝通與宣教等工作，評價并修正CNP的不足。所有的護理人員必須沿著路徑的內(nèi)容和圖示進行，并由主要負責(zé)的護理人員具體落實，從而密切護患關(guān)系，促進信息交流、傳遞，減少中斷環(huán)節(jié)，保證治療與護理的連續(xù)性和完整性 。

當(dāng)前，PMCT術(shù)作為一種原發(fā)性肝癌的新型微創(chuàng)治療方式已被臨床廣泛應(yīng)用，在該治療過程中實行CNP可以更加有效提高工作效率，縮短患者住院時間，降低患者住院費用支出，節(jié)約了醫(yī)療資源?？傊?，在PMCT圍手術(shù)期實行CNP有助于提高臨床護理效果，提高患者與家屬對醫(yī)療護理服務(wù)的滿意度，值得臨床進一步推廣。

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(本文編輯：王映紅)

200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)一科

盛月紅，電子信箱：yuehongsheng73@163.com

R473.73

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.030

2016-10-27)