印 杰，顧小華，陸海健

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效觀察

印 杰，顧小華，陸海健

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)與動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)2種不同內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選取我院骨科2014年6月至2016年6月收治的老年股骨粗隆間骨折患者106例，按不同的內(nèi)固定方式分為PFNA組和DHS組，每組53例。比較2組患者的手術(shù)相關(guān)項(xiàng)(創(chuàng)口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harri評(píng)分)。結(jié)果 PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均明顯短于DHS組(P<0.05或<0.01)，且創(chuàng)口小于DHS組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于DHS組(P<0.01)。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%(4/53)，DHS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%(12/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PFNA組術(shù)后Harri評(píng)分優(yōu)良率明顯高于DHS組(P<0.05)。結(jié)論 股骨近端PFNA內(nèi)固定微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定術(shù)，療效好，并發(fā)癥少，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想術(shù)式。

股骨粗隆間骨折；老年患者；防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；動(dòng)力髖螺

股骨粗隆間骨折又被稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基底到小粗隆水平間的骨折，屬關(guān)節(jié)囊外骨折，以老年人為主要發(fā)病群體[1]。老年人多合并骨質(zhì)疏松癥，受輕微外力作用即可發(fā)生股骨粗隆間骨折，且以不穩(wěn)定骨折居多。目前，手術(shù)治療和保守治療是臨床治療股骨粗隆間骨折的常用方法，但有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，保守治療引發(fā)髖內(nèi)翻發(fā)生率為40%～50%。手術(shù)治療本病已是當(dāng)前共識(shí)，但在術(shù)式選擇上尚存在爭(zhēng)議[3]。髓內(nèi)、外固定是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要固定方式，但對(duì)合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者而言，除要求固定物的強(qiáng)度及穩(wěn)定性之外，還要求股骨頸內(nèi)的固定物有較強(qiáng)的把持力，以耐受負(fù)重和早期活動(dòng)，同時(shí)減少切出股骨頭[4]。為比較不同內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的效果差異，筆者對(duì)我院收治的106例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation ，PFNA)內(nèi)固定術(shù)與動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw ，DHS)內(nèi)固定術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院骨科2014年6月至2016年6月收治的106例股骨粗隆間骨折老年患者納入本次研究，均符合Jensen-Evans分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)手術(shù)禁忌證，按不同內(nèi)固定方式分為DHS組和PFNA組，每組53例。2組患者的性別、年齡、Evans分型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者在入院后均接受患肢皮膚牽引，同時(shí)采取措施治療內(nèi)科疾患，評(píng)估手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，于傷后3～7 d接受手術(shù)，按常規(guī)接受術(shù)后處理。DHS組：全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，墊高臀部，由大粗隆頂點(diǎn)朝下大腿外側(cè)取長(zhǎng)約7 cm切口，顯露骨折斷端，用手法、撬撥、牽引復(fù)位，如為粉碎性骨折則采用克氏針或加壓螺釘臨床固定，于定點(diǎn)下方2 cm處打入導(dǎo)針(位于外側(cè)骨皮質(zhì)中點(diǎn)處)，采用C臂X線機(jī)于術(shù)中監(jiān)視其復(fù)位情況并明確導(dǎo)針位置。位置理想者據(jù)導(dǎo)針刻度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，擰入粗紋螺釘，植入DHS內(nèi)固定鋼板，沖洗創(chuàng)口，放置引流管并行切口縫合。PFNA組：所采用麻醉方法及體位與DHS相同。置牽引床牽引復(fù)位，患肢及軀干內(nèi)收，而健肢外展，患髖則屈曲15°，使下肢均呈正常行走姿態(tài)，監(jiān)測(cè)復(fù)位滿意后于大粗隆上作一長(zhǎng)約5 cm的斜切口，外展肌經(jīng)鈍性分離后觸及大粗隆尖部，使用開口器開口，置導(dǎo)絲并采用C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)其位于髓腔內(nèi)，用擴(kuò)髓器沿導(dǎo)絲擴(kuò)髓，置入PFNA主釘至合適深度。導(dǎo)向器安裝后沿其將螺旋刀片打入股骨頸內(nèi)并鎖定，之后安裝遠(yuǎn)端鎖釘，放置引流管并行切口縫合，視患者術(shù)中情況輸血。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄2組患者的創(chuàng)口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。 (2) 并發(fā)癥:記錄術(shù)后并發(fā)癥。 (3) 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能:采用Harri評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：總分100分，優(yōu)秀：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均明顯短于DHS組，且創(chuàng)口大小明顯小于DHS組，術(shù)中出血量少于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

注：DHS為動(dòng)力髖螺針，PFNA為股骨近端防旋髓內(nèi)釘

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 PFNA組患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定切出股骨頭1例，髖內(nèi)翻1例，血栓形成2例，共計(jì)5例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%；DHS組患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定切出2例，髖內(nèi)翻2例，退釘現(xiàn)象3例，骨折延遲愈合3例，血栓形成2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后Harri評(píng)分 PFNA組術(shù)后Harri評(píng)分：優(yōu)32例，良18例，可3例，差0例，優(yōu)良率為94.34%(50/53)；DHS組優(yōu)28例，良15例，可8例，差2例，優(yōu)良率為81.13%(43/53)。PFNA組優(yōu)良率明顯高于DHS組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

當(dāng)前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口相應(yīng)增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。老年患者如基礎(chǔ)狀態(tài)較差，且無(wú)法耐受手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證，可采用牽引等傳統(tǒng)保守方法治療，但受長(zhǎng)期臥床等因素使患者易發(fā)生褥瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥，這也是高齡骨折患者因并發(fā)癥致死的主要原因。采用牽引等傳統(tǒng)保守治療的不穩(wěn)定型骨折老年患者，去除牽引后髖內(nèi)翻的發(fā)生率較高，髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)狀況也較差[6]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，手術(shù)技巧的不斷提升，加之內(nèi)固定器材的不斷更新，有研究[7-9]認(rèn)為，采用手術(shù)治療股骨粗隆間骨折療效優(yōu)于保守治療，并可降低髖內(nèi)翻發(fā)生率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，降低本病患者的病死率，改善其生活質(zhì)量和預(yù)后。目前，髓外、髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要手術(shù)方法，其中DHS系統(tǒng)是目前治療該病最有代表性的內(nèi)固定方式，其主要特點(diǎn)有：在提供堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)對(duì)骨折端可產(chǎn)生加壓功能[10]，可促進(jìn)骨折愈合，但若過(guò)度加壓可能縮短股骨頸長(zhǎng)度，旋轉(zhuǎn)方向相對(duì)不穩(wěn)定，且采用該方法固定時(shí)術(shù)區(qū)暴露較大，需剝離更多軟組織，出血量較多，并可因缺少股骨內(nèi)側(cè)支撐導(dǎo)致髖內(nèi)翻的發(fā)生率升高。抗旋型PFNA內(nèi)固定術(shù)被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的最有效方法[11]，尤其是用于成人不穩(wěn)定型骨折和粗隆下骨折療效更佳，其主要特點(diǎn)[12]有：髓內(nèi)釘同患者下肢負(fù)重力線相一致，具有很強(qiáng)的抗內(nèi)翻畸形能力，無(wú)需鉆孔，螺旋刀片自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入可起到鎮(zhèn)壓骨質(zhì)的作用，尤其適用于多合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者，有助于減少髖內(nèi)翻，，更利于早期負(fù)重。此外，該內(nèi)固定方式屬微創(chuàng)手術(shù)，軟組織剝離較少，骨折端血供情況良好，可促進(jìn)骨折愈合，并能縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少出血量。本研究結(jié)果顯示，PFNA組患者與DHS組患者相比起手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均明顯縮短，且并發(fā)癥更少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，手術(shù)效果優(yōu)于DHS組，與報(bào)道相符[3-4]。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折微創(chuàng)，療效好，并發(fā)癥少，是治療該病的理想術(shù)式。但需要注意的是，股骨粗隆間骨折患者應(yīng)在傷后48 h內(nèi)接受手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)致力于縮短患者的手術(shù)等待時(shí)間，注重調(diào)整內(nèi)科疾病[13]。此外，PFNA術(shù)后應(yīng)避免過(guò)早負(fù)重，以降低骨折移位、再骨折等風(fēng)險(xiǎn)，且患者應(yīng)至少臥床4周以上[14]。DHS內(nèi)固定術(shù)在技術(shù)成熟度和治療費(fèi)用等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床治療時(shí)應(yīng)綜合考慮患者預(yù)期壽命、活動(dòng)量、經(jīng)濟(jì)承受能力和手術(shù)難易程度選擇合適的治療方案。

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(本文編輯：王映紅)

Therapeutic efficacy of proximal femoral nail anti-rotation internal fixation on intertrochanteric fracture

YinJie,GuXiaohua,LuHaijian

(No. 7HospitalAffiliatedtoShanghaiTraditionalChineseMedicalUniversity,Shanghai200137,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) internal fixation and the dynamic hip screw (DHS) internal fixation on intertrochanteric fracture.Methods One hundred and six senile patients with femoral intertrochanteric fracture admitted into the Orthopedic Department of the hospital from June 2014 to June 2016 were recruited as research subjects. The patients were divided into the PFNA group and the DHS group, in accordance with different fixation methods, each consisting of 53 patients. Comparisons were made on such surgery-related data as size of wound opening, surgical time, blood loss, postsurgical laid-up time, load time and fracture healing time, as well as incidence of complications and Harri scores of hip joint function between the patients of the 2 groups.Results Surgical time, postsurgical laid-up time, load time and fracture healing time of the PFNA group were all significantly shorter than those of the DHS group(P<0.05 orP<0.01). Furthermore, the size of wound opening of the PFNA group was smaller than that of the DHS group(P<0.01), and blood loss during surgery in the PFNA group was less than that of the DHS group(P<0.01). The rate of complications for the patients of the PFNA group (7.55%)(4/53)was obviously lower than that of the DHS group (22.6%)(12/53), and statistical significance could be seen, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05). The rate of complications of the PFNA group after surgery was lower than that of the DHS group (P<0.05), and Harri scores of the PFNA group after surgery were significantly higher than those of the DHS group, with statistical significance (P<0.05).Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in senile patients was obviously superior to dynamic hip screw internal fixation, with the advantages of better efficacy and fewer complications. For this reason, it was an ideal method for the treatment of femoral intertrochanteric fracture in senile patients.

Femoral intertrochanteric fracture; Senile patients; Nail internal fixation; Dynamic hip screw

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助項(xiàng)目(No.PWZx2014-17)

200137 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院骨傷科

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.020

2016-11-10)