胡秀才+王雷+韓倩+姚文瑜+牛志強(qiáng)

摘要：目的 觀察麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因、甲強(qiáng)龍對(duì)全麻腹腔鏡下卵巢瘤剝除術(shù)術(shù)中氣道壓力的影響。方法 選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)擬行腹腔鏡卵巢瘤剝除術(shù)患者100例，隨機(jī)分成對(duì)照組（組Ⅰ）和實(shí)驗(yàn)組（組Ⅱ）各50例。組Ⅱ在術(shù)前5 min給予靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，甲強(qiáng)龍80mg。兩組患者均用咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯、順阿曲庫(kù)銨快速誘導(dǎo)氣管插管機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)記錄術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓，比較兩組結(jié)果。結(jié)果 組Ⅱ術(shù)中兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣道平臺(tái)壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）均低于組Ⅰ（P<0.05）。結(jié)論 麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因、甲強(qiáng)龍能有效降低腹腔鏡卵巢瘤剝除術(shù)術(shù)中氣道壓力，改善術(shù)中通氣狀況，減少肺氣壓傷。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；利多卡因；甲強(qiáng)龍；氣道壓力

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擬行腹腔鏡卵巢瘤剝除術(shù)患者100例，術(shù)前做肺功能檢查、肺功能異常者排除在外；有心臟房室傳導(dǎo)阻滯者排除在外。隨機(jī)分成對(duì)照組（組Ⅰ）和實(shí)驗(yàn)組（組Ⅱ），每組50例。組Ⅱ的患者在術(shù)前5 min給予靜脈注射利多卡因、甲強(qiáng)龍。兩組患者均用咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯、順阿曲庫(kù)銨快速誘導(dǎo)氣管插管后機(jī)械通氣，插管后常規(guī)聽(tīng)診兩肺呼吸音，避免氣管插管過(guò)深，術(shù)中如氣道壓異常增高也要常規(guī)聽(tīng)診雙肺呼吸音，避免氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管。術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷維持麻醉，兩組患者術(shù)中均監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳（PetCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），維持PetCO2 35～50 mmHg；維持BIS值40～60之間。監(jiān)測(cè)記錄術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓，氣道壓采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；患者的一般情況包括年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腫瘤直徑、氣腹壓、肌松監(jiān)測(cè)情況也均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，見(jiàn)表1。

1.2方法 患者入室后監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2），建立靜脈通路，組Ⅱ在麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg、甲強(qiáng)龍80 mg。兩組麻醉誘導(dǎo)均使用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg快速誘導(dǎo)氣管插管機(jī)械通氣，插管后組Ⅱ靜脈泵注利多卡因1 mg/kg·h至手術(shù)結(jié)束。監(jiān)測(cè)記錄氣腹前、手術(shù)開(kāi)始后、手術(shù)結(jié)束前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別為T(mén)1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，插管采用7號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，術(shù)中采用容量控制通氣模式，潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率15次/min，兩組患者頭低位統(tǒng)一設(shè)定為25°，氣腹壓設(shè)定為12 mmHg，記錄氣道壓的時(shí)間點(diǎn)同時(shí)使用肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌松情況（四個(gè)成串刺激），以排除肌松對(duì)氣道壓力的影響。術(shù)前彩超提示腫瘤直徑>10 cm的巨大卵巢囊腫也被排除在外。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 所有病例使用同一臺(tái)麻醉機(jī)（歐美達(dá)），監(jiān)測(cè)記錄麻醉后手術(shù)前平臥位時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始建立氣腹后頭低位開(kāi)始手術(shù)后（T2）、手術(shù)結(jié)束沖洗腹腔前（T3）三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間同一時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者年齡、體重指數(shù)、氣腹壓力、手術(shù)時(shí)間、腫瘤直徑、肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 結(jié)果

組Ⅱ的患者在T2、T3兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣道壓（氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓）低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的壓力（P<0.05），在T1時(shí)間點(diǎn)，兩組的平臺(tái)壓、氣道分壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快而成為婦科相關(guān)手術(shù)的首選，卵巢瘤因?yàn)樵\斷較明確、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟，更適合腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡婦科手術(shù)因?yàn)樾枰^低位以利于手術(shù)操作，頭低位腹腔臟器上移，加上氣腹腹壓增加致膈肌上移，全麻后麻醉機(jī)正壓通氣不但需要克服胸、肺的彈性阻力，還要克服來(lái)自腹腔內(nèi)的壓力，因此腹腔鏡手術(shù)氣道壓力要高于相應(yīng)的開(kāi)腹手術(shù)，達(dá)到22～31 cmH2O，這種高壓狀態(tài)與生理狀態(tài)負(fù)壓通氣相差太大，易引起肺氣壓傷、容積傷[1]；另外，由于膈肌上移，胸廓擴(kuò)張受限，肺順應(yīng)性也降低30%～40%[2]；過(guò)高的氣道壓力會(huì)造成通氣效率下降，肺氣壓傷等，影響患者術(shù)后恢復(fù)，有研究者通過(guò)改變通氣策略、改變通氣方式以降低氣道壓力，減輕肺氣壓傷[3]。也有人使用利多卡因、地塞米松術(shù)前靜脈注射，降低支氣管麻醉期間的氣道壓力[4]。然而地塞米松是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，起效慢，對(duì)于較短小的手術(shù)并不適合。我們采用利多卡因、甲強(qiáng)龍術(shù)前靜脈注射，在T2、T3兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)平臺(tái)壓、氣道峰壓組Ⅱ較組Ⅰ明顯降低（P<0.05），可以有效改善婦科腹腔鏡卵巢瘤剝除術(shù)患者術(shù)中的通氣。

利多卡因主要作用的機(jī)制可能是阻斷了迷走神經(jīng)的反射通路，進(jìn)而影響了平滑肌細(xì)胞的舒縮[5]，利多卡因可抑制機(jī)械性和化學(xué)性因素所誘發(fā)的氣道反射，有效鎮(zhèn)咳所需要的劑量是1.5～2 mg/kg，持續(xù)時(shí)間5～8 min[6]，因?yàn)槲覀冃枰麄€(gè)手術(shù)過(guò)程中都需要達(dá)到有效血藥濃度，所以我們?cè)陟o脈注射1.5mg/kg后再繼以1 mg/kg的速度進(jìn)行靜脈泵注。甲強(qiáng)龍屬中效糖皮質(zhì)激素，在體內(nèi)由膽堿酯酶將其水解為游離的甲潑尼龍，其血漿半衰期為2.3～4 h，起效快、療效確切、副反應(yīng)輕。甲強(qiáng)龍的作用機(jī)理包括：穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，防止過(guò)敏活性物質(zhì)和溶酶體酶的釋放；提高β受體敏感性，與體內(nèi)兒茶酚胺發(fā)揮協(xié)同作用，使腺苷酸環(huán)化酶活性增加，促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）合成；使痰中的神經(jīng)氨酸含量降低從而降低痰的粘度；能提高機(jī)體應(yīng)激能力，改善循環(huán)功能；大劑量激素可直接松弛平滑肌；抑制晚期變態(tài)炎性反應(yīng)，減少變態(tài)反應(yīng)部位的粘液分泌、充血水腫和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，對(duì)于保持氣道通暢，降低氣道阻力起著重要作用[7]。我們綜合使用利多卡因和甲強(qiáng)龍，有效地降低腹腔鏡卵巢瘤剝除術(shù)（切除術(shù)）期間患者的氣道壓力，改善肺通氣，減輕肺氣壓傷，能有效地用于這類(lèi)手術(shù)的肺保護(hù)，可以作為這類(lèi)手術(shù)肺保護(hù)策略的一個(gè)手段。

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編輯/楊倩