趙巖

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；臨床表現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.038

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis， CVST）是特殊的腦血管疾病， 在臨床較少見， CVST占全部腦血栓形成的3.5%[1-4]。CVST誤診率較高， 臨床表現(xiàn)多樣， 缺乏特異性。因此， 為降低誤診率， 掌握CVST的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點是提高CVST診斷準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。本研究對本院腦內(nèi)科2011年1月～2015年12月收治的63例CVST患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院腦內(nèi)科2011年1月～2015年12月收治的63例CVST患者作為研究對象， 其中男28例， 女35例；年齡14～71歲， 平均年齡42.5歲。

1. 2 方法 對63例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 包括疾病的起病形式與誘因、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像檢查結(jié)果、治療與預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2. 1 起病形式與誘因 起病形式：急性起病的患者有29例， 亞急性起病的患者有7例， 慢性起病的患者有27例。誘因：感染性13例（包括顱內(nèi)感染、鼻竇炎、中耳炎等）， 非感染性28例（包括妊娠、產(chǎn)褥期、劇烈活動后脫水等）， 頭外傷1例， 顱內(nèi)占位4例子， 原因不明17例。

2. 2 臨床表現(xiàn) 63例患者臨床表現(xiàn)為意識障礙4例， 顱神經(jīng)受累的癥狀11例， 頭痛49例， 惡心、嘔吐17例， 肢體癱瘓18例， 發(fā)熱9例， 腦膜刺激征36例， 精神癥狀3例， 抽搐5例， 視力下降24例， 頭暈2例。見表1。

2. 3 實驗室及影像檢查結(jié)果

2. 3. 1 實驗室檢查 血白細(xì)胞升高、血小板聚集功能增高各4例， 蛋白輕度升高、血脂升高、血小板計數(shù)增高、血漿粘度增高各3例， 其中血小板計數(shù)增高患者的血小板水平分別為376×109/L、457×109/L、903×109/L， 血漿凝血酶原時間縮短、活化部分凝血酶時間縮短各6例， 紅細(xì)胞壓積增高、紅細(xì)胞聚集指數(shù)增高各2例。63例患者腰穿9例， 有8例患者腦脊液壓力在200～350 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa）之間， 5例患者纖維蛋白增高。

2. 3. 2 影像學(xué)檢查 63例患者CT表現(xiàn)為腦溝腦回模糊、變淺3例， 小腦幕區(qū)強化灶2例， 腦鐮區(qū)強化灶1例， 基底節(jié)區(qū)域可見片狀低密度影2例， 右顳葉出血1例， 無異常2例。見表2。2例無異?；颊呔泻舜殴舱駲z查（MRI）， 1例右側(cè)額葉、頂葉皮層呈小片狀長T1、長T2信號， 1例雙側(cè)額葉、頂葉多發(fā)皮層小片狀長T1、長T2信號。

2. 4 治療與預(yù)后 63例患者均給予脫水降顱壓治療， 其中33例患者給予抗血小板聚集， 35例患者給予低分子肝素鈣抗凝， 12例患者給予降纖酶治療， 有1例患者為原發(fā)性血小板增多癥， 給予羥基脲、肌內(nèi)注射干擾素治療， 血小板明顯下降， 治療前血小板計數(shù)為903×109/L， 治療后為275×109/L。所有患者住院最短3 d， 最長39 d， 經(jīng)治療痊愈43例， 好轉(zhuǎn)17例， 死亡3例。63例患者中27例上矢狀竇血栓形成， 其中1例為直竇、乙狀竇、左側(cè)大腦中動脈；16例為下矢狀竇血栓形成；16例為直竇、橫竇、乙狀竇血栓形成；4例為左側(cè)橫竇、乙狀竇合并左側(cè)靜內(nèi)靜脈血栓形成。見表3。經(jīng)治療， 15例患者經(jīng)磁共振靜脈血管成像（MRV）檢查示乙狀竇未通， 15例患者上矢狀竇部分再通， 余33例患者閉塞的靜脈竇再通伴引流靜脈開放。

3 討論

3. 1 發(fā)病誘因及部位 CVST發(fā)病誘因主要分為炎癥性和非炎癥性兩種， 約80%的CVST患者均有發(fā)病誘因， 20%的病因不明。臨床研究表明， 顏面、鼻竇、乳突及中耳感染擴散等是CVST常見的炎性病因[2， 5]。發(fā)病部位以海綿竇、橫竇、上矢狀竇最常見， 尤其是上矢狀竇部位。本組63例患者中有上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇等部位均形成血栓。全身衰竭、脫水、糖尿病性高滲性昏迷是CVST常見的非炎癥性病因。此外， 患者內(nèi)分泌失調(diào)， 在較長的時間內(nèi)口服避孕藥物以及妊娠等均可能是導(dǎo)致CVST的非炎癥性病因， 發(fā)病部位以上矢狀竇最常見。本組28例非感染性患者均為血液病和在較長的時間內(nèi)口服避孕藥物者。本組17例患者CVST病因不明。

3. 2 臨床表現(xiàn) 與動脈系統(tǒng)相比， 腦靜脈系統(tǒng)代償能力更強， 因此， 癥狀呈多樣化且缺少特征性。本次研究中， 63例患者中有17例患者因腦動脈系統(tǒng)受累， 臨床主要表現(xiàn)為肢體癱瘓；3例患者因靜脈系統(tǒng)受累， 臨床主要表現(xiàn)為出現(xiàn)意識障礙；有16例患者因顱內(nèi)壓增高， 表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、視力下降等。一項對200例CVST患者的研究中表明， 其中128例患者存在頭痛癥狀， 其中81例患者為急性頭痛， 33例患者為亞急性頭痛， 14例患者為慢性疼痛， 而且患者多為間歇性頭痛逐漸發(fā)展為持續(xù)性頭痛， 由局部頭痛發(fā)展為頭部的任何區(qū)域[6]。

3. 3 影像學(xué)改變

3. 3. 1 CT表現(xiàn) CVST的CT表現(xiàn)分為直接征象（高密度三角征、束帶感、Delta征或三角征）、間接征象（大腦鐮、小腦幕異常強化， 腦室變小， 無強化的腦白質(zhì)低密度， 靜脈性梗死）， 二者均為CVST的常用檢查手段[7-10]。一般情況下， 直接征象一旦確立， 即可確診。

3. 3. 2 MRI表現(xiàn) 與CT相比， MRI可反映血栓演變的過程， 對血流流動的敏感性更高， 可多方向、多序列顯示CVST。臨床研究表明[11]， 急性期CVST患者M(jìn)RI檢查示血流流空信號消失， T1等信號， T2低信號；亞急性期CVST患者M(jìn)RI檢查示T1、T2均呈高信號， 但T1較T2更高；慢性期CVST患者M(jìn)RI檢查示T1、T2有均勻性增高， 但血栓信號下降；晚期CVST患者M(jìn)RI檢查示， 如果血流再通， 出現(xiàn)流空效應(yīng)， T1、T2無信號， 如血流未再通， T1等信號， T2高信號或等信號。

3. 3. 3 MRV表現(xiàn) MRV檢查方便快捷， 是一種無創(chuàng)診療手段， 也是診斷CVST的重要手段。臨床研究表明， 對可疑CVST， 將MRI和MRV相結(jié)合是診斷CVST的理想方法[12]。

3. 4 CVST的治療與預(yù)后 臨床研究表明， 抗凝藥物治療可以保留及降低凝血因子Ⅹa的滅活作用， 在一定程度上促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞纖維活性物質(zhì)的釋放[13]。因此， 臨床較少有低分子肝素抗凝治療的副作用， 減少了凝血指標(biāo)的監(jiān)測。降纖酶分解纖維蛋白原， 有助于促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成組織型纖溶酶原激活劑（tPA）， 降低血漿纖維蛋白原含量， 發(fā)揮溶栓作用， 抑制血小板黏附進(jìn)而抑制血栓形成。尿激酶（UK）降低血栓中的纖維蛋白的同時， 可以有效對新鮮血栓發(fā)揮溶解作用， 保持血液的稀釋狀態(tài)， 有助于改善局部循環(huán)和側(cè)枝循環(huán)的建立[14]。因為單側(cè)半球嚴(yán)重的病變即將發(fā)生腦疝的患者， 開骨瓣解壓術(shù)被證明是挽救患者生命的一種有效的手術(shù)。如果嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛或視力減退， 重復(fù)腰穿刺， 腹膜腔分流， 支架置入竇狹窄或視神經(jīng)開窗術(shù)都是可以考慮的療法。對于治療方面， 有學(xué)者經(jīng)過總結(jié)大量病例后得出， 全身抗凝對于大多數(shù)患者來說是合理可行的治療初始步驟， 即使在顱內(nèi)出血（ICH）（Ⅱa級， B級）患者[15]。而對于那些臨床表現(xiàn)很差或病情惡化的人來說， 物理和化學(xué)溶栓是除了全身抗凝外另一個可行的選擇。然而纖維蛋白溶解的安全性是不確定的， 機械性血栓切除術(shù)與全身性抗凝結(jié)合應(yīng)用可能是（Ⅱb級， B級）患者的首選。外科減壓是作為暫時性的解除高顱壓的一種選擇， 可用于（Ⅱb級， C級）患者。有學(xué)者經(jīng)過隨訪大量病例后得出， 長期和低強度華法林減少平均64%的復(fù)發(fā)性血栓栓塞風(fēng)險[16]。

總之， 由于CVST發(fā)病率低， 且對其診斷缺少特異性， 因此， 臨床誤診率較高， 而未及時干預(yù)極易導(dǎo)致病情加重。研究表明， 在收集3488例患者后分析研究得出， 總死亡率為4.39%， 可見， CVST的病死率較高， 因此， 臨床必須給予充分關(guān)注。對長時間服用避孕藥物、妊娠期女性以及感染誘因而出現(xiàn)不明原因的高顱壓癥狀時， 臨床應(yīng)考慮CVST。臨床診斷中不能僅依據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果， 需進(jìn)一步行頭MRI/MRV檢查， 必要時行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查， 避免延誤診治。

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[收稿日期：2016-10-28]