由波

【摘要】 目的 對比腹膜透析、血液透析對尿毒癥患者鈣磷代謝的影響， 指導(dǎo)兩種透析的應(yīng)用。方法 80例尿毒癥患者， 采用隨機數(shù)字表法分為腹膜組（給予腹膜透析）及血液組（給予血液透析）， 各40例。對比兩組患者的高水平甲狀旁腺激素（iPTH）、校正鈣、血磷、鈣磷乘積水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 腹膜組iPTH水平（222.45±249.16）pg/ml、血磷水平（1.31±0.43）mmol/L低于血液組（315.42± 280.43）pg/ml、（1.87±1.13）mmol/L， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組校正鈣、鈣磷乘積水平對比， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹膜組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%， 血液組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%， 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.25， P>0.05）。結(jié)論 腹膜透析相較于血液透析， 血磷、PTH清除效果更好。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥；腹膜透析；血液透析；鈣磷代謝

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.033

【Abstract】 Objective To compare the influence of peritoneal dialysis and hemodialysis on calcium-phosphorus metabolism of uremia patients， to guide application of two types of dialysis. Methods A total of 80 uremia patients were divided by random number table method into peritoneum group （received peritoneal dialysis） and blood group （received hemodialysis）， with 40 cases in each group. Comparison were made on high level parathyroid hormone （iPTH）， adjusted calcium， blood phosphate， calcium-phosphorus product level and occurrence of adverse reactions in two groups. Results The peritoneum group had iPTH as （222.45±249.16） pg/ml， blood phosphate as （1.31±0.43） mmol/L， which were lower than （315.42±280.43） pg/ml and （1.87±1.13） mmol/L

in the blood dialysis， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in adjusted calcium and calcium-phosphorus product level （P>0.05）. The peritoneum group had incidence of adverse reactions as 15.0%， while the blood dialysis had incidence of adverse reactions as 25.0%， and the difference had no statistical significance （χ2=1.25， P>0.05）. Conclusion Compared with hemodialysis， peritoneal dialysis shows better clearance effect of blood phosphate and PTH.

【Key words】 Uremia； Peritoneal dialysis； Hemodialysis； Calcium-phosphorus metabolism

尿毒癥是指腎病終末期的病理表現(xiàn)、綜合征， 此時腎臟基本失去正常的生理功能， 導(dǎo)致各類毒素蓄積在體內(nèi)， 患者出現(xiàn)瘙癢等癥狀， 若不及時治療， 可致死亡。我國現(xiàn)存尿毒患者約300萬例， 因人口老齡化、藥物濫用、慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）管理水平不足等原因， 尿毒癥發(fā)病率快速上升， 年增加約60萬例， 尿毒癥將成為我國居民死亡的主要病因[1]。透析是一種凈化技術(shù)， 是維持尿毒癥患者生命的主要方法， 有助于減輕癥狀， 預(yù)防心血管病的發(fā)生， 提升生活質(zhì)量， 降低終點事件發(fā)生率[2]。透析按照途徑可分為血液透析、腹膜透析兩類， 部分患者血管條件欠佳， 或尚未建立通路， 常采用腹膜透析維持治療， 兩種技術(shù)應(yīng)用均較廣。無論何種透析方式都會影響人體代謝， 鈣磷代謝是人體代謝重要組成部分， 大量報道顯示其與透析充分性、冠狀動脈硬化等心血管疾病的發(fā)生關(guān)系密切。本次研究試對比腹膜透析、血液透析對尿毒癥患者鈣磷代謝的影響， 指導(dǎo)兩種透析的應(yīng)用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年6月血液凈化中心收治的80例尿毒癥患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲；②腎小球數(shù)量<10個， 診斷為尿毒癥；③需要進行透析治療；④認知精神正常；⑤急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分<25分；⑥知情同意。排除標準：①透析齡較短， <6個月；②拒絕參與研究；③有腹膜透析禁忌證；④嚴重的運動功能障礙， 配合能力較差；⑤合并其他高致死性疾病， 如惡性腫瘤；⑥頑固性高血壓、嚴重貧血、出血性血液疾病。80例患者中， 男50例、女30例， 年齡36～73歲， 平均年齡（56.1±8.1）歲。透析齡6個月～2.4年， 平均透析齡（22.1±5.2）個月。原發(fā)疾病：糖尿病腎病32例、腎小球腎炎21例、高血壓腎病14例、其他13例。合并高血壓63例， 高脂血癥14例。體質(zhì)量指數(shù)（23.4±4.1）kg/m2。

收縮壓（104.4±5.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ， 舒張壓（68.5±4.5）mm Hg。透析尿素清除指數(shù)（1.34±0.26）Kt/V。服用維生素D量（0.15±0.24）μg/d。低蛋白、高質(zhì)量蛋白飲食達標71例。80例患者采用隨機數(shù)字表法分為腹膜組及血液組， 各40例。

1. 2 方法

1. 2. 1 腹膜組 采用腹膜透析治療， 交換腹膜透析液3～4次/d， 2 L/次， 標準乳酸鹽透析液， Tenckhoff管， 雙聯(lián)透析連接系統(tǒng)。透析液由美國百特公司提供， Na+ 132 mmol/L， K+ 0 mmol/L， Ca2+ 1.75 mmol/L， P3- 0 mmol/L， 乳酸根40 mmol/L。

1. 2. 2 血液組 采用血液透析治療， 采用HD技術(shù)， 3次/周， 4 h/次， 常規(guī)透析， 統(tǒng)一透析器， 血流量200 ml/min， 透析液Na+ 136mmol/L， K+ 2.5 mmol/L， Ca2+ 1.75 mmol/L， P3+ 0 mmol/L， 醋酸根8.0 mmol/L， 碳酸氫根30.0 mmo1/L， 流量為500 ml/min。

采用肝素或櫞酸鈉抗凝劑。肝素抗凝， 首次劑量30 IU/kg， 隨后持續(xù)泵入10 IU/（kg·h）， 4%枸櫞酸鈉抗凝劑（200 ml∶8.0 g）抗凝， 初始泵入速度為血液流速的1.2倍， 根據(jù)濾器后離子鈣（iCa） ， 調(diào)整枸櫞酸鈉泵入速度， 將Ca2+ 控制在1.0～1.3 mmol/L之間。

1. 3 觀察指標 記錄兩組患者的iPTH、校正鈣、血磷、鈣磷乘積水平， 在6個月內(nèi)連續(xù)檢測3次， 取平均值。比較不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者iPTH、校正鈣、血磷、鈣磷乘積水平對比

腹膜組iPTH水平（222.45±249.16）pg/ml、血磷水平（1.31±0.43）mmol/L低于血液組（315.42±280.43）pg/ml、（1.87±1.13）mmol/L， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹膜組與血液組校正鈣、鈣磷乘積水平對比， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 腹膜組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%， 血液組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%， 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.25， P>0.05）。見表2。

3 討論

腹膜透析是尿毒癥的替代療法， 過去認為較血液透析能夠有助于保留殘存腎功能、改善貧血、穩(wěn)定血流動力學(xué)[3-5]。本次研究腹膜組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%， 血液組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%， 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.25， P>0.05）。未得出腹膜組與血液組并發(fā)癥發(fā)生率存在差異的結(jié)論， 可能與納入患者例數(shù)不足、隨訪時間較短、透析治療過程中的干預(yù)有關(guān)。鈣磷代謝紊亂是透析常見并發(fā)癥， 對人體的骨骼、血管等都有顯著影響， 會導(dǎo)致鈣鹽沉積， 刺激心臟瓣膜、血管鈣化， 是心血管并發(fā)癥的獨立危險因素。從本次研究來看， 腹膜組iPTH水平（222.45±249.16）pg/ml、血磷水平（1.31±0.43）mmol/L低于血液組（315.42±280.43）pg/ml、（1.87±1.13）mmol/L， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹膜組與血液組校正鈣、鈣磷乘積水平對比， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示腹膜透析可能更有助于血磷、血 iPTH的清除。腹膜透析利用了腹膜的轉(zhuǎn)運特性， 影響了溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運、水分清除， 高轉(zhuǎn)運者相同時間內(nèi)能夠清除更多的磷， 從而有助于磷的控制[3.6-8]。需注意的是， 腹膜高轉(zhuǎn)運可能會導(dǎo)致蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失， 同時其超濾比較差， 容易導(dǎo)致水鈉潴留， 容量負荷上升， 這對腹膜透析質(zhì)量管理提出了更高的要求[9-11]。

透析方式并非影響鈣磷代謝的唯一因素， 飲食、殘留的腎功能、藥物對鈣磷代謝存在顯著影響[4]。低蛋白控制血鈣磷的關(guān)鍵在于從食物種類、蛋白質(zhì)攝入量兩個方面控制， 腹膜透析維持蛋白質(zhì)平衡的攝入量可低至0.7 g/（kg·d）， 但根據(jù)實際情況可知， 控制飲食中的磷、鈣是非常困難的。殘余腎功能對腹膜透析的質(zhì)量、遠期預(yù)后也存在顯著影響， 其在調(diào)節(jié)鈣磷代謝方面的作用是透析無法替代的， 隨著透析齡延長， 殘余腎功能減弱， 鈣磷代謝紊亂風(fēng)險明顯上升[12， 13]。腹膜透析操作難度相對較大， 對患者的自護能力要求較高， 盡管其有諸多優(yōu)勢， 特別是在降低鈣磷代謝紊亂風(fēng)險方面有一定的優(yōu)勢， 但并非透析首選方法， 適合出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂、需要保護殘余腎功能的患者。

綜上所述， 腹膜透析相較于血液透析， 血磷、iPTH清除效果更好， 可作為尿毒癥治療的透析方式。同時， 為了保證研究效果， 日后應(yīng)增加樣本量， 開展多中心、長期隨訪研究。

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[收稿日期：2017-02-28]