黃永興+廖志光+羅大橋

【摘要】 目的 探討應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）結(jié)合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折的臨床療效和意義。方法 90例四肢開放性、感染性骨折患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各45例。觀察組應(yīng)用VSD技術(shù)結(jié)合中藥消炎膏、生肌膏治療， 對照組單獨應(yīng)用VSD技術(shù)治療。比較兩組患者治療效果、手術(shù)指標(biāo)（使用VSD次數(shù)、平均恢復(fù)時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間）、二次手術(shù)率及平均住院費用等。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率88.89%高于對照組的71.11%；觀察組使用VSD次數(shù)（51±11）明顯少于對照組（73±15）次；觀察組患者二次手術(shù)率26.67%明顯低于對照組的77.78%；觀察組平均恢復(fù)時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間分別為（16.5±3.6）、（4.8±2.3）、（6.7±3.4）d， 短于對照組的（23.2±3.9）、（12.6±2.5）、（12.7±4.6）d；觀察組患者平均住院費用（8374.2±765.2）元明顯低于對照組的（14596.6±2341.5）元；差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 VSD技術(shù)結(jié)合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折臨床療效肯定， 此療法可以明顯縮短療程， 降低治療費用， 減輕社會和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 具有良好的社會效益， 值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓封閉引流技術(shù)；消炎膏；生肌膏；骨折；開放性；感染性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.001

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect and significance of vacuum sealing drainage （VSD） technique combined with traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment and Shengji ointment in the treatment of open and infectious fractures of extremities. Methods A total of 90 patients with open and infectious fractures of extremities were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The observation group received VSD technique combined with traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment and Shengji ointment for treatment， and the control group received VSD technique only for treatment. Comparison were made on treatment effect， operation indicators （VSD using times， average recovery time， granulation tissue growth time， epithelial tissue growth time）， secondary surgery rate and average hospitalization costs in two groups. Results The observation group had higher excellence-good rate as 88.89% than 71.11% in the control group； the observation group had obviously less VSD using times as （51±11） times than （73±15） times in the control group； the observation group had obviously lower secondary surgery rate as 26.67% than 77.78% in the control group； the observation group had average recovery time， granulation tissue growth time， epithelial tissue growth time respectively as （16.5±3.6）， （4.8±2.3）and （6.7±3.4） d， which were lower than （23.2±3.9）， （12.6±2.5） and （12.7±4.6） d in the control group； the observation group had obviously lower average hospitalization costs as （8374.2±765.2） yuan than （14596.6±2341.5） yuan in the control group. All their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of VSD technique and traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment， Shengji ointment shows affirmative curative effect in the treatment of open and infectious fractures of extremities， which can obviously shorten treatment course， reduce treatment costs， ease economic burden of society and family， and it has good social efficiency. So it is worth wide popularization and application in basic-level hospitals.

【Key words】 Vacuum sealing drainage technique； Antiphlogistic ointment； Shengji ointment； Fractures； Open； Infectious

當(dāng)今社會由于大量高動能交通事故的發(fā)生， 導(dǎo)致創(chuàng)傷骨折患者與日劇增， 而且傷勢更趨復(fù)雜、嚴(yán)重， 特別是伴有嚴(yán)重軟組織缺損或者傷口污染嚴(yán)重的開放性骨折、感染性骨折更多地出現(xiàn)， 這些病例的治療較為棘手， 致殘率較高[1-3]。2013年1月～2016年10月本院應(yīng)用VSD技術(shù)結(jié)合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折45例作為觀察組， 與同期單獨應(yīng)用VSD技術(shù)治療的45例對照組進(jìn)行比較研究， 分析評價其臨床療效及意義。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年10月收治的90例創(chuàng)傷導(dǎo)致的四肢開放性、感染性骨折患者， 創(chuàng)面軟組織缺損嚴(yán)重， 難以一期閉合創(chuàng)口。感染性骨折多系因開放性骨折早期處理不當(dāng)導(dǎo)致創(chuàng)面潰瘍、骨外露、骨不連、化膿性骨髓炎。90例患者隨機分為觀察組和對照組， 各45例。觀察組中男34例， 女11例；年齡12～67歲， 平均年齡36.0歲；其中開放性骨折28例， 感染性骨折17例；受傷部位：手部5例、前臂2例、上臂1例、大腿2例、膝部2例、小腿15例、踝部7例、足部11例；骨折類型：穩(wěn)定性骨折13例、不穩(wěn)定性骨折32例；致傷原因：車禍致傷25例、高處墜落傷9例、重物壓傷或打擊傷4例、機器致傷7例。對照組中男30例， 女15例；年齡15～72歲， 平均年齡33.5歲；其中開放性骨折27例， 感染性骨折18例；受傷部位：手部5例、前臂2例、上臂2例、大腿3例、膝部2例、小腿13例、踝部8例、足部10例；骨折類型：穩(wěn)定性骨折15例、不穩(wěn)定性骨折30例；致傷原因：車禍致傷23例、高處墜落傷10例、重物壓傷或打擊傷4例、機器致傷8例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組 對于新鮮開放性骨折：入院后及時應(yīng)用抗生素， 盡快行徹底清創(chuàng)術(shù)， 對于穩(wěn)定性骨折， 術(shù)后可以使用石膏托外固定， 對于不穩(wěn)定骨折， 術(shù)中直視下將骨折整復(fù)對位， 手足部骨折可以行克氏針內(nèi)固定骨折端， 四肢長骨不穩(wěn)定性骨折， 可先用拉力螺釘、克氏針或鋼絲將碎骨塊做有限內(nèi)固定后再將骨折復(fù)位， 然后使用骨外固定器固定骨折端。對于肌肉豐富的部位， 可用附近肌肉瓣牽拉縫合將骨折端覆蓋， 對于無軟組織覆蓋的外露骨表面可以使用無菌生肌膏油紗單層貼敷。然后再根據(jù)外露創(chuàng)面形態(tài)大小修剪或者拼接VSD 敷料， 充分填充創(chuàng)面， 保證密封， 連接負(fù)壓持續(xù)引流。5～7 d后拆除VSD敷料， 創(chuàng)面直接外敷消毒滅菌的消炎膏或生肌膏， 創(chuàng)面定期換藥至傷口愈合， 少數(shù)患者最后行游離植皮術(shù)閉合創(chuàng)面。部分骨外露患者需要二期行外露骨表面鉆孔+外敷生肌膏油紗+再次創(chuàng)面負(fù)壓吸引引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。對于感染性骨折：先應(yīng)用敏感抗生素控制感染， 待局部創(chuàng)面較穩(wěn)定后再行清創(chuàng)擴創(chuàng)術(shù)， 術(shù)前和術(shù)后分別常規(guī)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗。對于開放性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染者， 徹底清創(chuàng)后取出內(nèi)固定物， 剪去膿性壞死組織至滲血， 清除骨折端炎性肉芽壞死組織及死骨， 適當(dāng)咬除硬化骨， 將骨斷端處理成新鮮骨折面， 打通骨髓腔后用3%雙氧水、碘伏溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口及骨折端， 然后用稀釋碘伏溶液浸泡傷口5～10 min， 最后用生理鹽水沖洗干凈。然后使用骨外固定器固定骨折端[4]。其余處理與新鮮開放性骨折基本相同。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療。

1. 2. 2 對照組 單獨應(yīng)用VSD技術(shù)治療， 方法和觀察組使用VSD技術(shù)的治療方法相同， 部分病例反復(fù)多次使用VSD治療。拆除VSD敷料后創(chuàng)口采用普通方法換藥至傷口愈合， 或使用游離植皮術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)閉合創(chuàng)面。其余的治療情況和觀察組基本相同。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療效果、手術(shù)指標(biāo)（使用VSD次數(shù)、平均恢復(fù)時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間）、二次手術(shù)率及平均住院費用等。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：傷口愈合良好， 骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位， 臨床及X線檢查顯示骨折愈合良好， 患肢功能完全或基本恢復(fù)；良：傷口愈合良好， 骨折達(dá)到功能復(fù)位， 臨床及X線檢查顯示骨折愈合， 患肢功能活動輕度受限， 但不影響日常生活；可：傷口愈合不良， 骨折對位對線欠佳， 臨床及X線檢查顯示骨折愈合或遲緩愈合， 患肢功能活動受限， 影響日常生活；差：傷口不愈合， 或竇道形成， 骨折對位對線差， 臨床及X線檢查顯示骨折遲緩愈合或不愈合， 患肢功能活動明顯受限， 日常生活不能自理。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 觀察組優(yōu)良率為88.89%， 對照組優(yōu)良率為71.11%， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療結(jié)果各指標(biāo)比較 觀察組使用VSD次數(shù)明顯少于對照組；觀察組患者二次手術(shù)率明顯低于對照組；觀察組平均恢復(fù)時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間顯著短于對照組；觀察組患者平均住院費用明顯低于對照組；差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)是由德國 Fleischmann 首創(chuàng)， 由裘華德等[5]率先引進(jìn)我國的新式引流方法， 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床外科創(chuàng)面的治療， 其臨床療效已得到了充分的肯定， 目前 VSD 已成為處理創(chuàng)傷組織缺損或感染創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[6]。徹底清創(chuàng)， 高效引流是預(yù)防開放性、感染性骨折手術(shù)后創(chuàng)口感染或者再度感染的必要措施。VSD技術(shù)作為一種全面高效的引流技術(shù)， 將VSD 技術(shù)應(yīng)用于開放性、感染性骨折的前期處理過程， 負(fù)壓吸引可以使創(chuàng)面的滲出物緩慢向外流動， 不利于細(xì)菌向創(chuàng)面內(nèi)侵襲， 可以降低創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)， 從而抑制細(xì)菌的繁殖， 減少細(xì)菌成活， 有效控制創(chuàng)面感染。VSD技術(shù)持續(xù)負(fù)壓吸引可有效去除乳酸及創(chuàng)面滲出， 促進(jìn)新生血管的生長， 促進(jìn)肉芽組織形成， 并可顯著減輕創(chuàng)口周圍的水腫、降低微血管通透性， 從而達(dá)到創(chuàng)面快速愈合的目的。VSD在開放性、感染性骨折中起到了快速清創(chuàng)、抑制感染擴散、避免細(xì)菌交叉感染、促進(jìn)骨折愈合等作用[7-9]。臨床中應(yīng)用VSD技術(shù)時應(yīng)注意以下情況：①創(chuàng)面徹底清創(chuàng)， 良好止血是使用VSD治療的前提條件， 術(shù)后注意觀察負(fù)壓引流管出血情況， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時， 應(yīng)考慮發(fā)生創(chuàng)面內(nèi)的活動性出血， 應(yīng)及時處理。②盡量保證VSD敷料與創(chuàng)面或創(chuàng)腔充分接觸， 不留死腔。③由于VSD使得創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對隔離狀態(tài)， 厭氧菌感染機會較高， 注意配合抗厭氧菌治療。④由于創(chuàng)面大， 丟失液體量大， 應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡， 補充膠體， 增加膠體滲透壓， 防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡。⑤創(chuàng)面較大或感染嚴(yán)重時， 一次VSD技術(shù)治療難以奏效， 應(yīng)及時更換VSD敷料。⑥注意定時沖洗負(fù)壓引流管， 監(jiān)測負(fù)壓封閉情況， 如發(fā)現(xiàn)封閉不滿意或管腔堵塞應(yīng)及時處理。

3. 2 目前國內(nèi)外單純使用VSD技術(shù)治療開放性、感染性骨折往往需要多期手術(shù)方能完成， 有的病例還需要進(jìn)行多次VSD治療， 治療費用相對較高， 患者較難接受。對于軟組織缺損嚴(yán)重的開放性、感染性骨折來說， VSD 技術(shù)只是一種過渡的手段， 待創(chuàng)面感染控制、肉芽組織生長后還需應(yīng)用其他方法來消滅創(chuàng)面。中醫(yī)中藥是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶， 在骨傷科疾病的治療上也有明顯的優(yōu)勢?！独礤壩摹分姓f：“外治之理， 即內(nèi)治之理， 外治之藥， 即內(nèi)治之藥， 所異者法耳?！敝嗅t(yī)主張通過內(nèi)外兼治的方法來調(diào)動機體的積極因素， 驅(qū)邪扶正， 從而增強機體自我修復(fù)能力， 加快愈合。中藥消炎膏由穿山甲、川足、梅片等中藥組成， 具有消炎、祛腐、潤燥止痛的作用， 適用于感染創(chuàng)面壞死組織尚未脫落之癥；生肌膏由紫草、血竭、象皮等中藥組成， 具有生肌收斂等功效， 適用于新鮮創(chuàng)面或者感染創(chuàng)面壞死組織已經(jīng)脫落， 肌腱或者骨質(zhì)外露之癥[10]。消炎膏、生肌膏應(yīng)用于創(chuàng)面具有控制感染快、壞死組織脫落快、肉芽新皮生長快的優(yōu)點。研究表明， 生肌膏在傷口愈合的過程中， 可使創(chuàng)面表皮細(xì)胞再生能力增強， 當(dāng)創(chuàng)緣的上皮迅速生長時， 傷口中央常見有“皮島”出現(xiàn)， 從而加速了創(chuàng)面的愈合速度[11]。在臨床使用中藥消炎膏、生肌膏治療過程中有如下特點：①換藥時不須嚴(yán)格無菌， 外敷消炎膏、生肌膏后創(chuàng)面一般不會再發(fā)生感染， 也未發(fā)現(xiàn)有皮膚過敏現(xiàn)象。②對于外露的骨骼表面鉆孔后外敷生肌膏后， 骨表面會出現(xiàn)大小不等的肉芽島， 很快與其他肉芽組織融合成片， 可以起到保護骨骼的作用。③創(chuàng)面外敷生肌膏后肉芽生長區(qū)中央會出現(xiàn)一些皮島， 逐漸形成上皮與傷口邊緣上皮較快融合， 從而縮短創(chuàng)面愈合時間。④創(chuàng)面愈后皮膚平滑美觀， 瘢痕也較柔軟， 且色澤與正常皮膚相近， 不易發(fā)生攣縮， 不妨礙關(guān)節(jié)活動功能。⑤對于較大面積的創(chuàng)面， 外敷生肌膏可使創(chuàng)面肉芽組織快速生長， 為最后游離植皮消滅創(chuàng)面創(chuàng)造了有利條件， 從而可以避免采用各種轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。

3. 3 骨外固定器固定四肢開放性、感染性骨折具有操作簡單、對骨折處創(chuàng)傷小、固定可靠的優(yōu)點[12]， 有利于患肢早期功能鍛煉， 促進(jìn)骨折愈合和傷肢功能恢復(fù)。骨外固定器可以架空創(chuàng)傷處固定骨折端， 較好地解決了開放性、感染性骨折治療中固定與傷口處理之間的矛盾， 有利于創(chuàng)面的觀察和處理。骨外固定器可在感染灶外進(jìn)行穿針， 既穩(wěn)定了骨折端， 又可避免對骨折端造成刺激和干擾， 更有利于感染的控制[13-15]。由此國內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為， 伴有嚴(yán)重軟組織損傷的四肢開放性、感染性骨折， 是骨外固定器的絕對適應(yīng)證[16]。特別是對于四肢感染性骨折的固定， 甚至是唯一的選擇。

綜上所述， VSD 技術(shù)結(jié)合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折充分發(fā)揮了中、西醫(yī)學(xué)各自治療開放性、感染性骨折的技術(shù)優(yōu)勢， 取長補短， 療效確切， 可以縮短療程， 減輕患者痛苦， 降低治療費用， 減輕社會和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 具有良好的社會效益， 值得基層醫(yī)院推廣使用。

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[收稿日期：2017-01-09]