沈莉莉+李傳忠+朱益萍+阮春暉

[摘要] 目的 探討依托咪酯脂肪乳劑（福爾利）聯(lián)合丙泊酚加小劑量地佐辛應(yīng)用于老年患者無(wú)痛腸鏡中的效果及對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。 方法 方便選擇2013年1月—2014年6月來(lái)該院接受無(wú)痛腸鏡診療術(shù)的老年患者180例，年齡在60～76歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為A、B、C 3組：A組（n=60）給予靜脈推注丙泊酚2 mg/kg+地佐辛2 mg，B組（n=60） 給予靜脈推注依托咪酯0.2 mg/kg+地佐辛2 mg，C組（n=60）給予靜脈推注丙泊酚1 mg/kg+依托咪酯0.1 mg/kg+地佐辛2 mg，觀察不同時(shí)間點(diǎn)的循環(huán)變化及不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果 麻醉后進(jìn)鏡前SBP、DBP的下降幅度C組[（25.0±2.8）；（7.2±0.9）]小于A組[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)鏡過(guò)肝曲時(shí)SBP、DBP的升高幅度C組[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]小于B組[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HR的升高幅度C組（3.8±1.8）小于B組（20.8±0.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組的不良反應(yīng)明顯少于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 依托咪酯脂肪乳劑（福爾利）聯(lián)合丙泊酚加小劑量地佐辛應(yīng)用于老年患者無(wú)痛腸鏡中是安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 依托咪酯；丙泊酚；地佐辛；無(wú)痛腸鏡；循環(huán)系統(tǒng)；老年

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（b）-0007-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of Forli and propofol and dezocine in the diagnosis and treatment of senile enteroscopy and effect on the circulation system. Methods 180 cases of senile patients with painless endoscopic diagnosis and treatment in our hospital from January 2013 to June 2014 were selected and the age was between 60 to 76， and randomly divided into three groups with 60 cases in each， the group A were given the intravenous injection of 2 mg/kgpropofol+2 mg dezocine， while the group B were given the intravenous injection of 0.2 mg/kg etomidate and 2 mg dezocine， and the group C were given the intravenous injection of 1 mg/kg propofol and 0.1 mg/kg etomidate and 2 mg dezocine， and the circulation change and occurrence of adverse reactions at different time points were observed. Results After anaesthesia， the decrease range of SBP and DBP before the arthroscopic portals in the group C was less than that in the group A，[（25.0±2.8）；（7.2±0.9） vs（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]， and the increase range of SBP and DBP at the time of arthroscopic portals flexure in the group C was less than that in the group B， [（12.0±0.8）；（8.0±1.2） vs （24.7±1.7）；（18.3±0.7）]， and the difference had statistical significance， and the increase range of HR in the group C was less than that in the group B[（3.8±1.8） vs （20.8±0.1）]， and the difference had statistical significance， and the adverse reactions in the group C were obviously lower than those in the group A and the group B， and the differences had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The Forli and propofol and small-dose dezocine in the diagnosis and treatment of senile enteroscopy is a safe and effective method.

[Key words] Etomidate；Propofol；Dezocine；Painless colono scopy； Circulation system； Senile

腸鏡診療術(shù)已經(jīng)在消化道門(mén)診應(yīng)用廣泛，但腸內(nèi)鏡操作刺激使患者出現(xiàn)明顯腹脹腹痛，對(duì)于精神高度緊張、有高血壓的高齡患者甚至能誘其心肌梗塞和腦血管意外等發(fā)生。如果腸鏡操作過(guò)程中患者血壓波動(dòng)大于其靜息狀態(tài)的30%則圍術(shù)期發(fā)生心血管意外的發(fā)幾率就會(huì)顯著提高[1-2]；因此，選擇更安全有效、對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物有助于減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少老年患者無(wú)痛腸鏡診療術(shù)中不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。依托咪酯是一種臨床上已經(jīng)廣泛使用的靜脈麻醉藥，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制作用小、蘇醒非常迅速、安全范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在新的脂肪乳制劑型減少了肌陣攣和惡心嘔吐的缺點(diǎn)。該研究采用依托咪酯脂肪乳劑（福爾利）、丙泊酚分別復(fù)合地佐辛，以及兩者聯(lián)合與地佐辛復(fù)合應(yīng)用，對(duì)2013年1月—2014年6月來(lái)該院自愿接受無(wú)痛腸鏡診療術(shù)的老年患者共180例，隨機(jī)分3組采用上述3種藥物組合麻醉，比較3組的麻醉效果，分析對(duì)照結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇來(lái)上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院自愿接受無(wú)痛腸鏡診療術(shù)的老年患者共180例，年齡在60～76歲，體重50～72 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胃部不適1～3年，無(wú)嚴(yán)重心、腦血管疾病、肝腎疾病，脂肪乳劑及藥物過(guò)敏史、無(wú)濫用各類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物史等等，隨機(jī)把患者分為3組：A組60例，年齡61～75歲、平均69.8歲，男36例、女24例，病史平均2.3年；B組60例，年齡60～75歲、平均68.3歲，男38例、女22例，病史平均2.5年；C組60例，男35例、女25例，年齡61～76歲、平均68.9歲，病史平均2.7年（n=60），各兩組間患者的年齡、性別、患病時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前12 h禁食、禁飲，排除過(guò)敏史及有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病史；有輕中度高血壓、冠心病及糖尿病史的患者，血壓、心率、血糖近期控制在穩(wěn)定水平，隨后簽署無(wú)痛腸鏡麻醉知情同意書(shū)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SPO2、SBP、DBP取得基礎(chǔ)數(shù)值，開(kāi)放外周靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），左側(cè)臥位 ，準(zhǔn)備好氣管插管包、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器等搶救設(shè)備及藥品。注藥前輕柔囑患者放松情緒，深呼吸5次，然后3組均緩慢靜注地佐辛2 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329），然后 A組患者靜脈緩慢注射丙泊酚2 mg/kg（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115）；B組患者靜脈依托咪酯0.2 mg/kg（國(guó)藥準(zhǔn)H20020511）；C組患者先靜脈緩慢注射丙泊酚1 mg/kg，然后再靜脈緩慢注射依托咪酯0.1 mg/kg（注射時(shí)一定要緩慢，一邊觀察患者生命體征、胸廓呼吸幅度及睫毛反射，一邊掌握注射速度及劑量）。一般首次藥物在60～90 s內(nèi)注射完畢，，觀察患者呼吸、血壓、心率變化，等到患者睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中如患者不耐受腸鏡刺激有體動(dòng)反應(yīng)時(shí)A組追加丙泊酚為首次劑量的1/4～1/3，B、C組追加依托咪酯3～5 mg。若術(shù)中血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%以上則給予麻黃素5～10 mg，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩給予阿托品0.3～0.5 mg對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)記錄患者給藥前3 min、給藥后進(jìn)鏡前、進(jìn)鏡過(guò)肝曲時(shí)的SBP、DBP SPO2、HR的各時(shí)間點(diǎn)的變化情況，記錄各組患者的入睡時(shí)間、術(shù)中追加劑量，術(shù)畢麻醉清醒時(shí)間、患者離院時(shí)間，分別記錄術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐、肌痙攣、皮膚蕁麻疹、靜脈炎等不良反應(yīng)發(fā)生的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，各組檢查前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果比較

3組患者入睡時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。清醒、離院時(shí)間B組稍長(zhǎng)于A、C兩組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 圍術(shù)期SBP、DBP、HR、SPO2的變化

3組患者注藥前 3 min的SBP、DBP、HR、SPO2、比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3組患者給藥后進(jìn)鏡前比注藥前 3 min的SBP、DBP均有下降，下降幅度A組最大[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]，A組下降幅度與C組[（25.0±2.8）；7.2±0.9）]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3組患者進(jìn)鏡過(guò)肝曲比給藥后進(jìn)鏡前SBP、DBP均出現(xiàn)升高，但升高幅度B組最大[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]，B組升高幅度與C組[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]升高幅度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； HR的升高幅度C組（3.8±1.8）小于B組（20.8±0.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

A組靜脈注射痛、術(shù)后靜脈炎、蕁麻疹發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組肌肉痙攣發(fā)生率比C組高。見(jiàn)表3。

3 討論

目前腸鏡檢查和治療是消化道疾病很重要很普遍的診療手段，但因其鏡片通過(guò)結(jié)腸生理彎曲時(shí)刺激神經(jīng)反射而導(dǎo)致腸痙攣等變化，加大了消化科醫(yī)生操作難度和腸出血、穿孔的危險(xiǎn)，也造成患者因疼痛而難以忍受，特別是體弱的老年患者更難以承受，所以靜脈麻醉下行無(wú)痛腸鏡已成當(dāng)下患者追求醫(yī)療舒適度的重要診療項(xiàng)目，但老年患者因其體弱、各臟器功能減退，心血管調(diào)節(jié)功能退化，或普遍合并高血壓、冠心病、糖尿病，對(duì)麻醉藥物的耐受性顯著降低等因素都加大了靜脈麻醉的難度。

丙泊酚、依托咪酯均是常用的全身麻醉藥物。丙泊酚具有麻醉起效快、麻醉作用時(shí)間短，無(wú)蓄積、病人清醒時(shí)感覺(jué)舒適，無(wú)惡心嘔吐等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，明顯降低心輸出量，有外周平滑肌舒張作用，使患者血流速度減慢、且有局部靜脈注射痛等。給患者單次靜脈注射丙泊酚2 mg/kg麻醉后，SBP下降28.0%、DBP下降19.0%、全身血管阻力下降22.0%、左心室每搏輸出量下降3.0%，大部分患者的心率也隨丙泊酚劑量的增加逐漸減慢[3-4]；依托咪酯脂肪乳劑是一種短效靜脈麻醉藥，其優(yōu)點(diǎn)有起效快、恢復(fù)迅速、平穩(wěn)、無(wú)蓄積，可輕度擴(kuò)張冠狀血管作用，對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)影響小[5-6]，心肺功能抑制輕微不引起組胺釋放[7]，但有10%～66%患者在上肢等部位出現(xiàn)一過(guò)性的肌陣攣，極少部分嚴(yán)重的患者表現(xiàn)類(lèi)似抽搐，有時(shí)肌張力明顯增強(qiáng)，其機(jī)理與腦電圖上癲癇樣放電沒(méi)有相關(guān)性，主要與中樞性誘發(fā)有關(guān)[8-9]；丙泊酚和依托咪酯鎮(zhèn)痛效果都較弱，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用難免還會(huì)發(fā)生術(shù)中鎮(zhèn)痛不全，該文中的A、B組以及近幾年的多篇課題文章都有相關(guān)的研究和比較。地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)一拮抗藥，其產(chǎn)生對(duì)κ受體完全激動(dòng)作用，對(duì)μ受體同時(shí)有部分激動(dòng)作用，但不會(huì)產(chǎn)生μ受體依賴作用，所以地佐辛鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)，而呼吸抑制和藥物依賴等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，地佐辛還具有非常好的鎮(zhèn)靜作用，與丙泊酚、依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用可以加強(qiáng)、完善靜脈麻醉的鎮(zhèn)痛效果且不易產(chǎn)生耐受性[10-11]，該文C組與A、B組數(shù)據(jù)的比較說(shuō)明效果滿意，我們使用多種藥物組合、多組間比較，在借鑒相關(guān)文章的基礎(chǔ)上，努力尋找更合理更安全的方法和藥物配合。

該研究觀察到3組患者于麻醉后的SBP、DBP均較麻醉前明顯降低，當(dāng)腸鏡經(jīng)過(guò)肝曲刺激增大時(shí)SBP、DBP、HR比進(jìn)鏡前有明顯的升高。所有患者都存在不同程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。對(duì)于老年高血壓患者術(shù)前要禁飲、禁食往往會(huì)存在血容量相對(duì)不足，腸鏡麻醉期間就更易發(fā)生低血壓、心率變化等不良心血管反應(yīng)，如果患者血壓過(guò)低可造成心、腦等重要臟器供血不足，而心臟冠狀動(dòng)脈灌注不足可能會(huì)引起心肌缺血、心律失常，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者心跳驟停，腦供血不足可能導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。如果麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不完善，腸鏡操作刺激所會(huì)起患者的高血壓升高、心動(dòng)過(guò)速，造成患者心臟負(fù)擔(dān)增大，增加心肌耗氧量、出現(xiàn)心肌缺血、心律失常，高血壓升高同樣會(huì)增加腦血管意外的發(fā)生。丙泊酚與地佐辛合用（A組）對(duì)患者循環(huán)抑制的影響有明顯的協(xié)同作用，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，發(fā)生低血壓、心率下降的機(jī)會(huì)明顯增加。依托咪酯與地佐辛合用（B組）對(duì)循環(huán)的抑制作用輕.但對(duì)腸鏡操作刺激的麻醉鎮(zhèn)痛作用相對(duì)不足，所以在腸鏡經(jīng)過(guò)肝曲刺激增大時(shí)血壓會(huì)比進(jìn)鏡前明顯升高，這樣就會(huì)增加患者發(fā)生心腦血管意外的危險(xiǎn)。該研究觀察到丙泊酚與依托咪酯和地佐辛聯(lián)合組（C組） 麻醉后的SBP與DBP同樣出現(xiàn)了下降，但是與A組[（38.5±0.9）；（7.6±0.3）]比較下降幅度C組[（25.0±2.8）；（7.2±0.9）]較小，數(shù)據(jù)發(fā)行差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；當(dāng)腸鏡經(jīng)過(guò)肝曲操作刺激增大時(shí)患者的SBP、DBP均出現(xiàn)升高.但是升高的幅度C組[（12.0±0.8）；（8.0±1.2）]比B組[（24.7±1.7）；（18.3±0.7）]小，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同樣患者HR的升高幅度C組（3.8±1.8）小于B組（20.8±0.1），數(shù)據(jù)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組應(yīng)用時(shí)循環(huán)穩(wěn)定，呼吸抑制輕微，嚴(yán)重肌陣攣和惡心嘔吐幾率小，兩種藥物的相對(duì)用量明顯減少，同時(shí)亦降低了藥物的不良反應(yīng)。在裘劍波，齊超，林家燕的文章中比較了依托咪酯與丙泊酚復(fù)合咪噠唑侖及芬太尼在老年患者無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查治療中的效果，其中患者血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20.0%或90 mmHg，丙泊酚組23.3%，依托咪酯組8.3%；心率低于55次/min以下，丙泊酚組13.3%，依托咪酯組3.3%；SPO2一過(guò)性低于90.0%，丙泊酚組8.3%，依托咪酯組 3.3%，所有兩組間相應(yīng)數(shù)據(jù)比較差異有顯著性，顯示依托咪酯復(fù)合麻醉對(duì)呼吸和循環(huán)的影響更小[12]。在許卿，馬鴻軍的文章中比較了依托咪酯乳劑復(fù)合小劑量丙泊酚與單獨(dú)丙泊酚麻醉的效果和不良反應(yīng)，得到了積極的結(jié)果數(shù)據(jù)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肯定了依托咪酯復(fù)合丙泊酚效果和優(yōu)勢(shì)[13]；該研究進(jìn)一步優(yōu)化聯(lián)合了地佐辛，分3組觀察分別進(jìn)行組間對(duì)比，設(shè)計(jì)做的科學(xué)細(xì)致，合理直觀有代表性。

綜上所述，丙泊酚與依托咪酯和地佐辛聯(lián)合靜脈麻醉能夠使老年患者在接受腸鏡診療過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，可以減少心腦血管不良事件的發(fā)生。說(shuō)明依托咪酯（福爾利）聯(lián)合丙泊酚加小劑量地佐辛應(yīng)用于老年患者無(wú)痛腸鏡對(duì)老年患者循環(huán)系統(tǒng)的影響更小，是一種相對(duì)安全的麻醉方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-18）