張 勇，陳貴全**，嚴 爵，羅 婧，甘 露，王 鋒，吳 節(jié)

(1.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

慢性疲勞綜合征(Chronic fatigue syndrome，CFS)是以持續(xù)或反復發(fā)作的嚴重疲勞為主要特征的癥候群，常伴有記憶力減退、注意力不集中、頭痛、骨骼肌肉疼痛、睡眠紊亂及抑郁等多種軀體及精神神經(jīng)癥狀[1]。隨著社會競爭的日趨激烈，生活節(jié)奏的不斷加快，CFS的發(fā)病率逐年上升，嚴重危害人們的身心健康，影響人們的生活質(zhì)量和工作效率，其防治日益成為國內(nèi)外研究者關注的熱點?，F(xiàn)代醫(yī)學對CFS的病理機制尚不明確，臨床上也缺乏行之有效的治療方法[2]。近年來，越來越多的研究者開始關注灸法在CFS臨床防治中的作用，其操作簡便，療效肯定，無毒副作用，患者易于接受。國內(nèi)采用灸法治療CFS的臨床試驗日益增多，但目前關于灸法治療該病的隨機對照試驗尚缺乏系統(tǒng)評價。因此，本研究采用循證醫(yī)學的原則和方法，對灸法治療CFS的相關文獻進行全面檢索和證據(jù)評價，以明確其有效性及安全性，為臨床應用提供循證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 納入標準

①研究類型：臨床隨機對照研究(RCT)或半隨機對照研究(q-RCT)，不管是否采用盲法。②研究對象：根據(jù)診斷標準確診為CFS患者，無性別及病例來源限制。診斷標準包括：1994年美國疾病預防中心(CDC)修訂的CFS診斷標準[3]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]、《中醫(yī)內(nèi)科學》[5]中關于CFS的診斷標準。③干預措施：試驗組采用灸法(對灸法的類別及治療部位不加以區(qū)別)；對照組不采用灸法。④結(jié)局指標：隨訪期末和(或)治療結(jié)束時的痊愈率、總有效率、疲勞量表-14(FS-14)評分、焦慮自評量表(SAS)評分、疲勞評定量表(FAI)評分、抑郁自評量表(SDS)評分、復發(fā)率、不良反應等各項指標。

1.2 排除標準

治療組干預措施未使用灸法、非隨機對照研究。

2 文獻檢索及資料收集

檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索詞為艾灸、灸法、熱敏灸、隔姜灸、疲勞、慢性疲勞綜合征等。檢索時間為建庫～2016年10月30日。

3 評價方法

3.1 資料提取

由2名研究員獨立評閱文獻和篩選，有分歧的，則通過協(xié)商決定或由第3名研究員協(xié)助解決。

3.2 納入研究偏倚風險評估

2名研究員獨立按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版推薦的偏倚風險評估工具進行評價，并交叉核對結(jié)果。

4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，Ⅰ2≤50 %時，其異質(zhì)性可以接受。具有同質(zhì)性，采用固定效應模型；存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型，盡可能分析異質(zhì)性的原因，并進行亞組分析。計數(shù)資料用相對危險度(RR)，計量資料用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，區(qū)間估計采用95 %可信區(qū)間(95 %CI)。必要時，做敏感性分析。

5 結(jié) 果

5.1 檢索結(jié)果

5.1.1 納入研究的一般情況

初檢得到相關文獻68篇，經(jīng)過逐層篩選，最終共納入12篇[6～17]中文文獻，816例患者。納入文獻基本情況見表1。

5.1.2 納入研究的偏倚風險評估

共5項研究[10，12，14，15，17]運用隨機數(shù)字表法隨機分組，1項研究[8]采用SAS軟件隨機分組，1項研究[11]按分層區(qū)組隨機，1項研究[13]按就診順序號抽簽，其余的研究均僅提及隨機字樣。所有試驗均未提及分配隱藏，1項試驗[11]對療效評價者和數(shù)據(jù)統(tǒng)計者實施盲法。4項試驗[8、10、13、14]報道了病例脫落情況，但均未采用意向性分析。1項試驗[10]報道了隨訪。文獻整體偏倚風險百分圖見圖1。

圖1 偏倚風險百分圖

5.2 Mate分析

5.2.1 按同一療效評定標準

納入2個試驗[6，17]療效根據(jù)Christensen計分[18]的減分率進行評價；4個試驗[7，12，13，14]療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]擬定；7個試驗[7，8，10，11，14，15，16]療效評價參照《中醫(yī)診治慢性疲勞綜合征的療效探討》[19]擬定。1個試驗[9]根據(jù)臨床癥狀和體征改善情況自擬。因文獻[7，9，10，12，13]中痊愈率判定標準相同，故一并進行Mate分析，文獻[7，8，9，10，11，12，13，14，16]中總有效率判定標準相同，故一并進行Mate分析。當觀察“總有效率”時，將各標準之“無效”以外合并為“有效”；當觀察“痊愈率”時，將“痊愈”、“治愈”歸納為“痊愈”。

表1 納入文獻基本情況

5.2.1.1 痊愈率分析

2個試驗[6，17]療效根據(jù)Christensen計分的減分率進行評價，異質(zhì)性檢驗P=0.63；Ⅰ2=0 %，具有同質(zhì)性，選固定效應模型，合并效應量RR=1.64，95 %CI(1.00，2.70)，Z=1.94(P=0.05)，表明試驗組治療慢性疲勞綜合征的痊愈率優(yōu)于對照組。因試驗[7，9，10，12，13]中痊愈率判定標準相同，故一并進行Mate分析，結(jié)果顯示：各研究間具有同質(zhì)性(P=0.98；Ⅰ2=0 %)，選固定效應模型，合并效應量RR=1.95，95 %CI(1.23，3.10)，Z=2.85(P=0.004)，表明試驗組治療慢性疲勞綜合征的痊愈率優(yōu)于對照組。見圖2。用隨機效應模型進行敏感性分析，RR=1.92，95 %CI(1.22，3.05)，Z=2.79(P=0.005)，差異有統(tǒng)計學意義。兩者結(jié)論一致，說明Meta分析結(jié)果可靠。

圖2 試驗組與對照組治療慢性疲勞綜合征痊愈率比較

5.2.1.2 總有效率分析

2個試驗[6，17]療效根據(jù)Christensen計分的減分率進行評價，異質(zhì)性檢驗P=0.19；Ⅰ2=42 %，具有同質(zhì)性，選固定效應模型，合并效應量RR=1.25，95 %CI(1.07，1.45)，Z=2.87(P=0.004)，表明試驗組治療慢性疲勞綜合征的總有效率優(yōu)于對照組。因試驗[7，8，9，10，11，12，13，14，16]中總有效率判定標準相同，故一并進行Mate分析，結(jié)果顯示各研究間具有同質(zhì)性(P=0.38；I2=7 %)，合并效應量RR=1.35，95 %CI(1.23，1.47)，Z=6.68(P<0.00001)，表明試驗組治療慢性疲勞綜合征的總有效率優(yōu)于對照組。見圖3。用隨機效應模型進行敏感性分析，RR=1.31，95 %CI(1.20，1.43)，Z=5.97(P<0.00001)，差異有統(tǒng)計學意義。兩者結(jié)論一致，說明Meta分析結(jié)果可靠。

圖3 試驗組與對照組治療慢性疲勞綜合征總有效率比較

5.2.2 疲勞量表-14(FS-14)評分比較

3個試驗[8，10，12]進行了疲勞量表-14(FS-14)評分比較，Meta分析顯示各研究間不具有同質(zhì)性(P<0.00001；Ⅰ2=98 %)，選隨機效應模型，合并效應量WMD=-2.56，95 %CI(-4.72，-0.40)，Z=2.32(P=0.02)，差異有統(tǒng)計學意義，表明治療后試驗組疲勞量表-14(FS-14)評分改善優(yōu)于對照組，見圖4。

圖4 試驗組與對照組疲勞量表-14(FS-14)評分比較

5.2.3 焦慮自評量表(SAS)評分比較

2個試驗[10，12]進行了焦慮自評量表(SAS)評分比較，Meta分析顯示各研究間不具有同質(zhì)性(P=0.009；I2=86 %)，選隨機效應模型，合并效應量WMD=-1.72，95 %CI(-9.34，5.91)，Z=0.44(P=0.66)，表明試驗組與對照組治療后焦慮自評量表(SAS)評分改善比較，結(jié)果無顯著性差異。見圖5。

圖5 試驗組與對照組焦慮自評量表(SAS)評分比較

5.2.4 其他量表評分

1個試驗[11]進行了疲勞評定量表(FAI)評分比較，治療后試驗組跟對照組疲勞評定量表(FAI)評分比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組優(yōu)于對照組(WMD=-27.87，95 %CI[-39.46，-16.28])。1個試驗[12]進行了抑郁自評量表(SDS)評分比較，治療后試驗組跟對照組抑郁自評量表(SDS)評分比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組優(yōu)于對照組(WMD=-3.76，95 %CI[-7.02，-0.50])。

5.2.5 不良反應

5個試驗[8、10、11、13、14]觀察了不良反應，結(jié)果均提示無不良反應發(fā)生。

6 討 論

基于納入的12個臨床試驗系統(tǒng)分析，灸法治療慢性疲勞綜合征有一定的治療優(yōu)勢，除焦慮自評量表(SAS)評分以外，臨床治療的痊愈率、總有效率、疲勞量表-14(FS-14)評分、疲勞評定量表(FAI)評分、抑郁自評量表(SDS)評分比較的Meta分析結(jié)果均提示試驗組療效優(yōu)于對照組。且安全可靠，無不良反應。但總體研究質(zhì)量不高，所有研究均未提及分配隱藏，5個研究觀察不良反應，1個研究報道隨訪，1個研究采用盲法，目前CFS尚沒有統(tǒng)一的療效評定標準。因此，本研究納入的證據(jù)強度較弱，存在較高的偏倚風險。今后仍需要開展更高質(zhì)量的，嚴格設計的大樣本、多中心、隨機對照試驗，以明確灸法治療慢性疲勞綜合征的有效性及安全性，為臨床提供可靠依據(jù)。

參考文獻：

[1] 姚 斐，趙 毅，蔣詩超，等.從足太陽膀胱經(jīng)論治慢性疲勞綜合征的理論依據(jù)[J].中國針灸，2015,35(3)：295-298.

[2] 徐 緯，周日花，李 磊，等.盤龍刺配合背部走罐治療慢性疲勞綜合征療效觀察[J].中國針灸，2012,32(3)：205-208.

[3] Fukuda K，Straus S E，Hickie I，et al.The chronic fatigue syndrome：a comprehensive approach to its definition and study.International Chronic Fatgue Syndrome Sdudy Group[J].Ann Intern Med，1994,121(12)：853-959.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：96；378-382.

[5] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海：上海科學技術出版社，1997：313-321.

[6] 陳秀玲，徐 凱，周 杰，等.艾灸關元、氣海穴治療慢性疲勞綜合征臨床觀察[J].新中醫(yī)，2011,43(2)：109-110.

[7] 鄒佑云.艾灸神闕穴治療慢性疲勞綜合征隨機對照臨床研究[J].宜春學院學報，2011,33(8)：94；166.

[8] 肖淦辰，崔 瑾，熊芳麗，等.艾灸五臟俞穴治療慢性疲勞綜合征41例臨床療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,9(11)：1218-1221.

[9] 郭愛松，顧一煌，金宏柱.艾灸治療慢性疲勞綜合征的療效對照研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2007,9(4)：29-30.

[10] 石 嬌.扶陽灸治療脾腎陽虛型慢性疲勞綜合征的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2015.

[11] 田 亮，王金海，雒成林，等.膏肓灸法治療慢性疲勞綜合征：隨機對照研究[J].中國針灸，2015,35(11)：1127-1130.

[12] 趙洪斌.隔姜灸治療脾腎陽虛型慢性疲勞綜合征的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2014.

[13] 鄭 智，文 勝，蔡章健.功能保健灸治療慢性疲勞綜合征隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014,28(6)：59-61.

[14] 汪 瑛，肖 偉，汪 節(jié).雷火灸治療慢性疲勞綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志，2013,32(10)：827-828.

[15] 隋月皎，馬鐵明，劉 峻，等.麥粒灸治療心脾兩虛型慢性疲勞綜合征臨床觀察[J].針刺研究，2015,40(4)：313；344.

[16] 饒曉明，羅昭娜，王秀玲.熱敏灸治療慢性疲勞綜合征33例[J].江西中醫(yī)藥，2011,42(341)：66-67.

[17] 李 哲.熱敏灸治療慢性疲勞綜合征臨床研究[J].中醫(yī)學報，2012,27(168)：643-644.

[18] Christensen T，Bendix T，Kehlet H.Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery[J].Br J Surg，1982,69(7)：417-419.

[19] 劉 倩.中醫(yī)診治慢性疲勞綜合征的療效標準探討[J].國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊，1993,15(6)：15.