許華亮，李愛國

（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510220）

MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折的進(jìn)展

許華亮，李愛國

（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510220）

肱骨近端因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，盡管有不少的治療方法，仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。MIPPO技術(shù)的應(yīng)用帶來了諸多好處，為求減少并發(fā)癥，近年來很多研究圍繞肱骨近端解剖學(xué)、手術(shù)入路、鋼板設(shè)計(jì)以及內(nèi)側(cè)柱等方面展開。

肱骨近端骨折；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)；內(nèi)固定

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%。其流行病學(xué)呈以下特點(diǎn)：老年患者多、女性患者多，骨質(zhì)疏松者多見，發(fā)病率逐年上升。肱骨近端骨折（proximal humerus fractures，PHFs）的治療方法多樣，而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少和肩關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)勢(shì)，自報(bào)道后越來越得到認(rèn)可[1-5]。然而其并發(fā)癥依然無法避免，如腋神經(jīng)損傷、股骨頭壞死、肩峰撞擊和內(nèi)固定失效等[6-9]。因此，近年來很多研究圍繞肱骨近端解剖學(xué)、手術(shù)入路、鋼板設(shè)計(jì)以及內(nèi)側(cè)柱等方面展開，并應(yīng)用于臨床，減少上述并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)得綜述如下。

1 MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折的適應(yīng)證

關(guān)于肱骨近端骨折適用MIPPO技術(shù)治療的適應(yīng)證，骨科專家們一直存在爭(zhēng)議，目前的指南也尚未明確這個(gè)問題。早期應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折時(shí)，可選病例較少，僅適用于Neer分型的一部分、二部分骨折伴或不伴大結(jié)節(jié)骨折。George[25]在臨床上積累大量病例后，提出肱骨近端骨折使用MIPPO技術(shù)治療的適應(yīng)證：?jiǎn)渭冸殴谴蠼Y(jié)節(jié)骨折，移位的二部分肱骨外科頸骨折，外翻嵌插型骨折（包括三部分、四部分骨折），肱骨干近端1/3骨折。治療外翻嵌插型骨折方面，Chen等[7]報(bào)道了27例行微創(chuàng)經(jīng)皮PHILOS內(nèi)固定術(shù)的患者，其中二部分骨折15例，三部分骨折10例，四部分骨折2例，平均隨訪20.8個(gè)月，Constan-Murley評(píng)分平均89.4分，無1例發(fā)生并發(fā)癥。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，內(nèi)翻型三部分骨折和一些內(nèi)翻型四部分骨折也可以通過MIPPO技術(shù)進(jìn)行治療[25]。但是，有時(shí)骨折復(fù)位困難者需要將按Gardner[10]描述的方法進(jìn)行延長(zhǎng)手術(shù)切口，形成肩峰前外側(cè)入路。本文認(rèn)為，MIPPO技術(shù)采用的是間接復(fù)位，操作難度大，對(duì)骨科醫(yī)師知識(shí)、技術(shù)的要求較高，初學(xué)者可從簡(jiǎn)單的病例做起。

2 肱骨近端解剖學(xué)研究

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，由一系列錯(cuò)綜復(fù)雜的骨、肌肉及軟組織構(gòu)成。而應(yīng)用MIPPO技術(shù)，不暴露骨折端，手術(shù)視野非常有限，如何避免腋神經(jīng)、肱骨旋前后動(dòng)脈等的損傷值得關(guān)注。因此，術(shù)前熟悉解剖特點(diǎn)是十分必要的。

2.1 腋神經(jīng) 腋神經(jīng)由臂叢后束發(fā)出，與旋肱后動(dòng)脈伴行一起穿過四邊孔，向后外方走行，在肱骨外科頸平面發(fā)出肌支，進(jìn)入三角肌深面并支配該肌，故與手術(shù)切口相鄰容易損傷。Arclin等[9]應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折97例，至少隨訪1年，發(fā)生股骨頭壞死、內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥、腋神經(jīng)或其側(cè)分支損傷的分別為8、7、4例，腋神經(jīng)損傷達(dá)4%，在并發(fā)癥中不容忽視。

Gardner等[10]經(jīng)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.0～74.0 mm（平均63.3 mm），故術(shù)中鈍性縱形劈開分離三角肌在肩峰下5 cm內(nèi)是安全的，三角肌的前中部纖維的收縮功能也免受影響。但測(cè)量長(zhǎng)度會(huì)因性別不同、身高不同而不同，發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)至肱骨最近端的平均距離，占肱骨最大長(zhǎng)約20%[11]，術(shù)中使用C型臂肱骨最近端比肩峰更容易確認(rèn)。Chen等[12]經(jīng)過解剖30具尸體研究得出，腋神經(jīng)與肩峰下緣的平均距離約為6.3 cm，在大結(jié)節(jié)突起下面約3.5 cm。顯露大結(jié)節(jié)后，可根據(jù)大結(jié)節(jié)更直觀地估計(jì)腋神經(jīng)的位置，以便在術(shù)中采取保護(hù)措施。大結(jié)節(jié)下0～3 cm是手術(shù)操作的安全區(qū)域，大結(jié)節(jié)下3～4 cm不應(yīng)過分牽拉三角肌，以免對(duì)腋神經(jīng)造成牽拉傷[13]。因術(shù)中的切口顯露可直視肱骨大結(jié)節(jié)，不能直視肩峰，而且由于較多老年人伴有肩關(guān)節(jié)囊的松弛而導(dǎo)致肩峰到腋神經(jīng)的距離值差別范圍較大，因此，一般我們選用大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)作為測(cè)量標(biāo)志，只有當(dāng)大結(jié)節(jié)粉碎性骨折不能作為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才使用肩峰作為參考。

本文發(fā)現(xiàn)術(shù)中肩關(guān)節(jié)位置經(jīng)常變化，是否影響腋神經(jīng)的位置也是需要關(guān)注的問題。根據(jù)Cheung等[14]的研究，肩關(guān)節(jié)的前屈和肱骨的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，腋神經(jīng)到肩峰的距離沒有明顯變化，而當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展超過60°時(shí)，腋神經(jīng)上緣明顯向近端移位，從66.6 mm減少到53.9 mm。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展尤其超過60°時(shí)，腋神經(jīng)將明顯靠近肩峰，此時(shí)要格外警惕腋神經(jīng)已偏離上肢中立位時(shí)的位置，輕柔操作，避免損傷腋神經(jīng)。Gardner等[10]也發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)可以從肱骨拉開13.4 mm，而腋神經(jīng)緊貼三角肌深面走行，這個(gè)距離可以確保安全地進(jìn)行放入手指進(jìn)行觸診、在肌肉的深面向遠(yuǎn)端插入鋼板等操作。

2.2 旋肱前動(dòng)脈及旋肱后動(dòng)脈 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，旋肱前動(dòng)脈是肱骨近端最重要的血供，旋肱后動(dòng)脈次之。然而最近的大量文獻(xiàn)指出，肱骨近端的大部分血供實(shí)際上是由旋肱后動(dòng)脈提供的。國外的研究報(bào)道[15]，肱骨頭灌注的64%來自于旋肱后動(dòng)脈，旋肱前動(dòng)脈則提供余下的36%。Sandstrom等通過灌注法發(fā)現(xiàn)旋肱后動(dòng)脈較旋肱前動(dòng)脈粗[26]。最近的解剖學(xué)研究得出大結(jié)節(jié)下緣54.5～57.9 mm、肩峰鎖骨端下緣58.5～62.7 mm以內(nèi)為旋肱前動(dòng)脈走行區(qū)域，大結(jié)節(jié)下緣49.3～52.7 mm、肩峰鎖骨端下緣59.2～63.4 mm為旋肱后動(dòng)脈走行區(qū)域[27]。這些數(shù)據(jù)通過骨性標(biāo)志確定旋肱前動(dòng)脈及旋肱后動(dòng)脈的位置，大致估計(jì)手術(shù)操作的安全區(qū)域，也為我們治療肱骨近端骨折設(shè)計(jì)安全入路提供了簡(jiǎn)便的方法。為保護(hù)腋神經(jīng)，縱形劈開三角肌在肩峰下不超過5 cm，鋼板置于“安全區(qū)”內(nèi)，本文認(rèn)為同樣可以避免血管主干損傷。

3 手術(shù)入路

MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的不同在于手術(shù)的入路、鋼板的放置以及術(shù)中操作等。傳統(tǒng)的開放內(nèi)固定手術(shù)大多使用三角肌胸大肌入路，目前被廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)入路是小切口三角肌劈開入路，文獻(xiàn)報(bào)道的微創(chuàng)入路還有改良肩關(guān)節(jié)前上方入路。

3.1 小切口三角肌劈開入路 目前微創(chuàng)入路最為流行的是小切口三角肌劈開入路，即肩峰前外側(cè)入路。三角肌劈開入路，最早僅適用于局限性手術(shù)，用于暴露止于肱骨大結(jié)節(jié)的肌腱和三角肌下的滑囊，但隨著鎖定鋼板技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用，因其結(jié)合間接復(fù)位技術(shù)對(duì)骨折局部的軟組織破壞少，并使鋼板易于放置于最佳位置，可顯著改善功能預(yù)后，所以該入路又再次受到臨床重視。

周國新等[16]對(duì)三角肌的解剖研究發(fā)現(xiàn)，腋神經(jīng)前支的經(jīng)過三角肌前側(cè)、中間肌間隙，且位置恒定，肩峰前外側(cè)入路的近端手術(shù)窗通過這一間隙切開可以顯露和保護(hù)此神經(jīng)分支。一般來說，遠(yuǎn)端手術(shù)窗位于三角肌粗隆處，在術(shù)中常通過透視和比對(duì)，按原先設(shè)計(jì)好的鋼板遠(yuǎn)端孔作切口。肩峰前外側(cè)入路放置鎖定鋼板，在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后方1 cm處，在動(dòng)脈穿支之間恰好存在一個(gè)3 cm寬的“安全區(qū)”。只要按要求正確放置鎖定鋼板，就不會(huì)對(duì)肱骨頭的血供造成影響，也可避免肩峰撞擊的可能。在術(shù)中，筆者都會(huì)反復(fù)觸摸和透視來確認(rèn)鋼板位于肱骨干和肱骨頭的側(cè)方后最終固定，以避免鋼板過于偏前和骨折向前成角移位等問題。肩峰前外側(cè)入路與胸大肌-三角肌入路比較，鋼板位置相同（均置于肱骨前外側(cè)），而術(shù)中肢體旋轉(zhuǎn)的角度不同，前者通過外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢體，透過兩個(gè)手術(shù)窗可清晰顯露手術(shù)區(qū)域和鋼板。

近些年，不少學(xué)者利用小切口肩峰前外側(cè)入路結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨近端骨折，取得良好的療效。李冬等[17]研究術(shù)后8周骨折優(yōu)良率MIPPO組為98%，ORIF組為81%，同時(shí)MIPPO組的屈曲、外展、外旋與內(nèi)旋評(píng)分明顯高于ORIF組，優(yōu)勢(shì)明顯。針對(duì)肱骨近端骨折，肩峰下前外側(cè)入路和傳統(tǒng)的胸大肌-三角肌入路相比，可取得相類似的功能預(yù)后，而同時(shí)具有傳統(tǒng)胸大肌-三角肌入路不具備的優(yōu)勢(shì)，如軟組織損傷更小、鋼板植入更方便等優(yōu)點(diǎn)，若術(shù)中全程注意腋神經(jīng)的保護(hù)，損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)非常低。

3.2 改良肩關(guān)節(jié)前上方入路 此入路鮮有報(bào)道[18-20]，具體方法如下：自肩峰外側(cè)下2 cm處做一長(zhǎng)約6 cm弧形切口，顯露三角肌，鈍性分離三角肌纖維，顯露至肩袖，在三角肌下層沿肱骨骨干方向放置接骨板。此弧形切口，沿皮膚langer分裂線走形，此手術(shù)入路不僅擁有肩峰下前外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)原則，而且避免了真皮血管不必要的破壞，減少了皮膚瘢痕形，滿足現(xiàn)代人的美觀要求。

4 接骨板的選擇

AO設(shè)計(jì)并且可供MIPPO技術(shù)所選擇的肱骨近端解剖接骨板，如LPHP、PHILOS鋼板。最早應(yīng)用于臨床的LPHP鋼板，具有角穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折、粉碎性骨折固定效果優(yōu)良。近些年流行的PHILOS鋼板相對(duì)于LPHP鋼板，在肱骨近端的特殊螺釘孔增加至9個(gè)，增強(qiáng)其對(duì)肱骨近端的固定和抗撥出能力，從而減少了內(nèi)固定物松動(dòng)、螺釘對(duì)肱骨頭的切割等發(fā)生率，減少了肩峰的撞擊，其中長(zhǎng)型的PHILOS鋼板特別適用于骨質(zhì)疏松癥的老年患者、肱骨近端合并有肱骨干骨折的患者。國內(nèi)亦有微創(chuàng)加長(zhǎng)PHILOS鋼板結(jié)合植骨術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后骨不連的報(bào)道，在術(shù)后并發(fā)癥、愈合時(shí)間和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面優(yōu)于外固定支架治療[28]。

Roederer等[4]、Ruchholtz等[2]以及Bockmann等[21]報(bào)道了一種新型接骨板即非接觸橋接板（non-contact bridging plate，NCB-PH），在瞄準(zhǔn)器的輔助下，該鋼板可以提供鎖定螺釘和多軸螺釘（30°范圍內(nèi)）鎖定位置，而且適用于微創(chuàng)手術(shù)。Ruchholtz等[2]報(bào)道了79例使用該鋼板治療肱骨近端骨折的患者，平均年齡65.5歲，其中二部分骨折18例，三部分骨折48例，四部分骨折14例，術(shù)后6個(gè)月的Constan-Murley評(píng)分、VAS評(píng)分及DAS評(píng)分分別平均為（67.5±24.0）分、（2.7±1.6）分及（19.6±6.0）分，13例（16.3%）患者發(fā)生了并發(fā)癥。Barco等[13]報(bào)道微創(chuàng)小切口NCB-PH治療三部分骨折，并發(fā)癥則高達(dá)52%，包括鋼板斷裂、肩關(guān)節(jié)僵硬和感染。Bockmann等[21]為我們提供了一份文獻(xiàn)鮮有報(bào)道的中期結(jié)果，其表明采用非接觸橋接板治療肱骨近端骨折，在可接受的并發(fā)癥和肩關(guān)節(jié)功能方面有了明顯改善，仍無法恢復(fù)一個(gè)無痛并且活動(dòng)范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。關(guān)于非接觸橋接板的應(yīng)用，眾多學(xué)者的意見褒貶不一，故臨床上需要慎重選擇。

5 內(nèi)側(cè)柱支撐的概念

Garder等[22]隨訪35例使用鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的患者，其中有內(nèi)側(cè)支撐組18例，無內(nèi)側(cè)支撐組17例，前者平均肱骨頭高度丟失1.2 mm，后者肱骨頭高度平均丟失5.8 mm，足以說明穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)支撐的重要性。Garder等提出了內(nèi)側(cè)柱支撐的概念，認(rèn)為肱骨近端骨折伴內(nèi)側(cè)柱支撐缺失是導(dǎo)致出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻移位、螺釘切割等的重要原因，是術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素之一[23-24]。Jung等[24]對(duì)比了36例具備內(nèi)側(cè)支撐患者與27例不具備內(nèi)側(cè)支撐患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前組的肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為85.7分，而后組的Neer評(píng)分為78.0分。肱骨近端骨折不具備內(nèi)側(cè)支撐者的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯更高。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位、內(nèi)側(cè)支撐螺釘、骨水泥加強(qiáng)固定及移植骨是目前最常用的三種內(nèi)側(cè)柱重建的方法。其中皮質(zhì)復(fù)位及使用支撐螺釘是較為有效且簡(jiǎn)便的方法，不需要擴(kuò)大入路，適用于MIPPO手術(shù)。大多數(shù)肱骨近端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折，通過將肱骨頭扣壓在肱骨干上來獲得內(nèi)側(cè)重建，結(jié)合PHILOS固定，可以獲得足夠的穩(wěn)定性。若粉碎嚴(yán)重?zé)o法重建內(nèi)側(cè)支撐者，強(qiáng)調(diào)在手術(shù)中先將肱骨頭復(fù)位的基礎(chǔ)上，PHILOS板的E組釘孔必須放置貼肱骨距的斜行長(zhǎng)鎖定螺釘，小心不能置入骨折區(qū)。但是由于切口限制及支撐螺釘方向的影響，該螺釘需另外經(jīng)皮打入，操作中應(yīng)通過觸摸腋神經(jīng)及解剖定位避免腋神經(jīng)損傷。

6 結(jié)語

無論是微創(chuàng)經(jīng)皮還是切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折骨折，其最終的目的是獲得骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定和患者的早期活動(dòng)。要不斷嚴(yán)格把握好各種手術(shù)方式的適應(yīng)證，而且在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)綜合考慮患者年齡、健康狀況及肱骨近端骨密度等。個(gè)性化處理、提高內(nèi)固定穩(wěn)定性、重建肱骨近端三維解剖結(jié)構(gòu)、克服微創(chuàng)本身自限性等問題有待研究解決。目前肱骨近端骨折的治療已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，隨著更符合人體生物力學(xué)特點(diǎn)的內(nèi)固定器械的研制和肱骨近端解剖的更深認(rèn)識(shí)，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技術(shù)的精進(jìn)，肱骨近端骨折的治療效果將得到更大改善。

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The progress of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fractures

Xu Hua-liang,LiAi-guo
（Department of Orthopedics，Affiliated Guangzhou Red Cross Hospital,College of Medical Sciences,Guangdong,Guangzhou 510220,China）

Because of the complicated anatomic structure around the proximal humerus,though there are a lot of treatment methods，but the incidence of complications is high.The application of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis brings many benefits.Recently，a good deal of research has been done on anatomy of proximal humerus,surgical approaches,plate design and medial support and so on to reduce complication.

Proximal humerus fractures;MIPPO;Osteosynthesis.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.096

李愛國，E-mails：liaiguo7161@163.com