王皓

（燈塔市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 燈塔 111300）

開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折治療方法比較

王皓

（燈塔市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 燈塔 111300）

開(kāi)放性、粉碎性顱骨骨折一直是臨床的治療重點(diǎn)，且近年來(lái)發(fā)病率有不斷增高的趨勢(shì)。治療方式也由傳統(tǒng)的一期清創(chuàng)，二期修復(fù)發(fā)展為在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行一期修復(fù)的方法，且一期修復(fù)多采用自體骨和鈦合金材料。本文主要比較了傳統(tǒng)的手術(shù)方法與自體骨、鈦合金一期修復(fù)手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療方式的選擇提供一定的依據(jù)。

顱骨骨折；一期修復(fù)；自體碎骨；鈦合金

開(kāi)放性粉碎性顱腦骨折是臨床神經(jīng)外科經(jīng)常遇到的情況，隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸與工業(yè)建筑行業(yè)的迅速發(fā)展有顯著上升的趨勢(shì)，且多伴有開(kāi)放性顱腦損傷。開(kāi)放性顱腦損傷是指各種因素導(dǎo)致頭皮、顱骨及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)同時(shí)損傷，并使顱腔與外界直接相通的一類疾病[1]，在美國(guó)，該類顱腦損傷占全部顱腦損傷的10%，在中國(guó)，該比例則超過(guò)了17%[2]，且仍在逐年上升。開(kāi)放性粉碎性顱腦骨折由于使顱腔與外界相通，打破了顱內(nèi)原有的平衡，并易引起腦水腫等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。如何進(jìn)行臨床手術(shù)治療，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善預(yù)后及提高患者的生活水平一直是臨床醫(yī)生亟需解決的問(wèn)題。本文就開(kāi)放性粉碎性顱腦骨折的傳統(tǒng)治療方法和一期修復(fù)手術(shù)作一簡(jiǎn)單比較，以期為進(jìn)一步規(guī)范開(kāi)放性粉碎性顱腦損傷的手術(shù)策略提供依據(jù)。

1 傳統(tǒng)手術(shù)方法

開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折的骨片由于外部原因可能受到污染而導(dǎo)致感染且難以復(fù)位，傳統(tǒng)的治療方法是一期徹底清創(chuàng)，摘除碎骨片，3～6個(gè)月后行二期手術(shù)，進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，以期降低一期手術(shù)的感染率。由于顱骨長(zhǎng)時(shí)間缺損會(huì)造成不同程度的顱骨缺損綜合征，研究表明顱骨缺損時(shí)皮瓣松弛，導(dǎo)致顱內(nèi)容物隨體位變化而發(fā)生移動(dòng)；大氣壓可直接作用于下方的腦皮層，甚至可以影響到硬腦膜竇內(nèi)的壓力，由于顱內(nèi)生理平衡的打破而導(dǎo)致顱腦功能發(fā)生紊亂，引起相關(guān)的臨床神經(jīng)癥狀。腦組織由于大氣壓力及豎立時(shí)的重力作用而向下移位，將腦脊液擠出顱腔，造成顱內(nèi)壓降低而表現(xiàn)出顱骨缺損綜合征的癥狀[3]。對(duì)于小兒的開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折，二期手術(shù)須等到發(fā)育完成后才能進(jìn)行，間隔更長(zhǎng)，且缺損會(huì)伴隨著顱骨發(fā)育而變大且邊緣外翻，腦組織凸出呈進(jìn)行性萎縮及囊變[4]，由此可見(jiàn)，小兒的開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折更需早期恢復(fù)顱骨形態(tài)的完整性。此外，由于顱骨長(zhǎng)時(shí)間缺損給患者帶來(lái)極大的精神和心理壓力，且二期手術(shù)不僅對(duì)患者再次造成創(chuàng)傷，也會(huì)產(chǎn)生大量的治療費(fèi)用。

2 自體碎骨一期修補(bǔ)術(shù)

長(zhǎng)時(shí)間的顱骨缺損會(huì)導(dǎo)致顱骨缺損綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而傳統(tǒng)手術(shù)治療的觀點(diǎn)主要是考慮一期修復(fù)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，但是一期修復(fù)會(huì)增加感染的概率主要是針對(duì)于火器傷的研究[5]，而日常所見(jiàn)的開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折的污染較輕，且隨著清創(chuàng)技術(shù)和抗生素使用的不斷進(jìn)步，均為一期修補(bǔ)顱骨缺損奠定了基礎(chǔ)。

目前被用來(lái)一期顱骨修復(fù)的材料主要有自體材料、同種異體移植、金屬以及非金屬替代物等。體外研究證明，在嚴(yán)格應(yīng)用抗生素條件下自體碎骨很難培養(yǎng)出細(xì)菌[6-7]，而且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自體碎骨再植后能達(dá)到顱骨的弧度外形、恢復(fù)一定生理功能并能和正常顱骨形成骨性愈合，不影響硬腦膜和骨組織的功能[8]。臨床一般使用絲線打孔固定或醫(yī)用粘合劑（EC膠）將碎骨固定進(jìn)行一期修復(fù)的方法。EC膠的主要成分為α氰基丙烯正辛酯，體內(nèi)可降解吸收，無(wú)不良反應(yīng)。

吳小兵等[9]對(duì)63例開(kāi)放性顱腦損傷的患者的傷口嚴(yán)格清創(chuàng)，碎骨片消毒處理后一期回植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有62例傷口Ⅰ期愈合，骨瓣成形效果好，沒(méi)有發(fā)生感染、皮下積液等并發(fā)癥；僅有1例傷口感染。對(duì)其中58例隨訪6～12個(gè)月，X線結(jié)果顯示碎骨片無(wú)移位，密度與正常骨一致。陳偉等[10]對(duì)51例開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折的患者行一期自體碎骨回植修復(fù)，發(fā)現(xiàn)無(wú)一例存在傷口感染，2例發(fā)生皮下積液，3例并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)積極處理后均得到控制；隨訪其中46例3月后，CT結(jié)果顯示均達(dá)到骨性愈合且形態(tài)良好。

利用碎骨進(jìn)行一期修復(fù)不僅方法簡(jiǎn)單，修復(fù)后塑性良好，能夠恢復(fù)顱骨的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，而且利用自體骨回植，更為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免使用異體材料引起的排異反應(yīng)。對(duì)于小兒的開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折，能及時(shí)恢復(fù)顱骨的完整性，避免腦組織的進(jìn)行性萎縮，且植入的自體碎骨還可保持其生長(zhǎng)特性，滿足個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育的要求及預(yù)防顱骨畸形的形成。

3 鈦合金一期修復(fù)

理想的顱骨修復(fù)材料應(yīng)滿足以下條件：良好的組織相容性、無(wú)毒性致癌性；化學(xué)性能穩(wěn)定，不易吸收和老化；對(duì)CT和MRI的檢查結(jié)果影響??；具有良好的力學(xué)性能，堅(jiān)固耐用，易于塑性，除此之外還有易于取材，價(jià)格便宜等特點(diǎn)[11]。自體骨板是臨床上常用的一種修復(fù)材料，但其優(yōu)越性還未被業(yè)界所公認(rèn)，且有學(xué)者認(rèn)為可能存在骨質(zhì)溶解或顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。開(kāi)放性粉碎性骨折一般伴傷口污染嚴(yán)重，若碎骨片的消毒處理不嚴(yán)格，一期回植之后可能會(huì)增加術(shù)后感染幾率，再或者碎骨片的固定不好，復(fù)位后穩(wěn)定性差，易造成顱骨的塌陷或移位，存在更大的生命安全隱患。經(jīng)大量研究表明[13]，鈦合金是進(jìn)行一期修復(fù)最為理想的材料，它具有良好的生物性能，能承受一定的強(qiáng)度，成形效果好，易于恢復(fù)顱骨的外形，且置入后方便成纖維細(xì)胞在其網(wǎng)狀空隙中生長(zhǎng)。

隨著螺旋CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，能夠?yàn)轱B骨骨折提供準(zhǔn)確的解剖空間位置，且其強(qiáng)大的后期處理功能為開(kāi)放性粉碎性的顱骨骨折一期修復(fù)提供了依據(jù)。陳建望等人[14]對(duì)37例開(kāi)放性粉碎性骨折的患者徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了一期鈦合金修復(fù)手術(shù)，結(jié)果顯示修復(fù)效果良好，僅1例住院期間發(fā)生創(chuàng)口感染，抗生素治療和局部引流后治愈，其余36例均無(wú)發(fā)生感染和皮下積液，CT顯示植入?yún)^(qū)外形與顱骨外形吻合良好。對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月至3年，均無(wú)一例發(fā)生不良反應(yīng)。近來(lái)有學(xué)者[15-16]對(duì)大量的開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折病例在患者知情同意情況下進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)和一期鈦網(wǎng)修復(fù)手術(shù)的比較，結(jié)果均顯示進(jìn)行一期鈦合金修復(fù)的患者不論在術(shù)后感染、顱內(nèi)血腫以及其他并發(fā)癥如硬膜下積液、腦積水、癲癇的發(fā)生率上都明顯低于傳統(tǒng)的手術(shù)組的發(fā)病率，而且住院費(fèi)用也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)進(jìn)行二期手術(shù)修復(fù)的費(fèi)用。由此證明了鈦合金一期修復(fù)顱骨缺損的可行性，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且避免了傳統(tǒng)方法二期手術(shù)時(shí)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。頭皮由于血供豐富，故有較強(qiáng)的抗菌能力，且隨著清創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及抗生素術(shù)前術(shù)后的足量應(yīng)用，也為鈦合金的一期修復(fù)奠定了基礎(chǔ)。張伯松等[17]指出顱骨骨折修復(fù)后的感染與清創(chuàng)前組織創(chuàng)面中的細(xì)菌數(shù)量并不呈正相關(guān)關(guān)系，而是與清創(chuàng)后的細(xì)菌數(shù)量有關(guān)，通過(guò)術(shù)前嚴(yán)格的清創(chuàng)手術(shù)，減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，則有可能降低術(shù)后感染的發(fā)生率，這也為鈦合金一期修復(fù)提供了依據(jù)。

鈦合金一期修復(fù)顱骨缺損能降低術(shù)后并發(fā)癥的原因可能為及早恢復(fù)了顱腔的完整性，避免的外界大氣壓以及體位對(duì)顱內(nèi)壓的影響，同時(shí)通過(guò)改善腦組織的血液動(dòng)力學(xué)而改善了局部的缺血狀態(tài)，增加了局部腦血流量，從而降低了腦組織的繼發(fā)性損害，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

開(kāi)放性粉碎性顱骨骨折近年呈迅速上升的趨勢(shì)，因其起病急、發(fā)展迅速、多伴有顱腦損傷嚴(yán)重影響人們的生命安全一直是臨床神經(jīng)外科的治療重點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法為一期徹底清創(chuàng)，去除污染的顱骨碎片，待3～6個(gè)月后再行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，避免一期修復(fù)時(shí)感染的發(fā)生。但長(zhǎng)時(shí)間的顱骨缺損不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡而引起一系列的并發(fā)癥，對(duì)于小兒型的骨折，更是影響其正常的生長(zhǎng)發(fā)育，且易導(dǎo)致顱骨畸形的發(fā)生。二期的修復(fù)又增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量研究表明[18]及早恢復(fù)顱骨的完整性，對(duì)于調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的平衡，改善相關(guān)神經(jīng)癥狀具有重要意義，所以一期的修復(fù)手術(shù)極為必要。

目前臨床常用來(lái)作為一期修復(fù)的材料主要有自體碎骨和鈦合金，但對(duì)于哪種材料更為優(yōu)越一直沒(méi)有定論。有學(xué)者認(rèn)為自體碎骨回植存在骨質(zhì)溶解和感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]，而鈦合金修復(fù)在特殊部位如眉弓、鼻根處也存在一期塑形困難的問(wèn)題。徹底清創(chuàng)，變開(kāi)放性傷為閉合性傷、粉碎性顱骨骨折的手術(shù)治療原則[2]，受傷至手術(shù)的時(shí)間是限制是否進(jìn)行一期修復(fù)的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為受傷時(shí)間小于12 h則可行一期修復(fù)[5]，而有的學(xué)者認(rèn)為時(shí)間長(zhǎng)于8 h則不宜使用該法[15]。但術(shù)前徹底清創(chuàng)是一期修復(fù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，一期修復(fù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，但對(duì)于開(kāi)放性粉碎性顱腦骨折伴嚴(yán)重腦水腫等并發(fā)癥，需去骨瓣減壓的患者則不宜行一期修復(fù)手術(shù)；特殊部位骨折，一期修復(fù)較難恢復(fù)其原有形態(tài)者，則可借助計(jì)算機(jī)輔助三維成形二期修復(fù)。所以臨床應(yīng)熟練掌握各種方法的適應(yīng)癥，選擇更有合理有效的治療方法。本文雖對(duì)幾種方法做了簡(jiǎn)單比較，但其適應(yīng)癥的把握和具體的治療方法還需進(jìn)一步深入研究和完善。

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