李洋 陶宇 徐軍 韓浩 于奇

新輔助治療Ⅲa期肺多形性癌1例

李洋1陶宇1徐軍2韓浩1于奇1

病例資料

患者男，45歲，因“咳嗽，咳痰伴痰中帶血半月”入外院。吸煙史20年，平均10支/日。實驗室檢查：肺癌指標(biāo)：CEA、 CYFRA21-1陰性, NSE增高(20.10 ng/mL)。CT檢查(2015-04-20)示右肺上葉前段見團(tuán)片狀軟組織密度影，外形欠規(guī)則，大小約2.2cm×2.7cm，局部呈分葉狀，部分邊緣毛糙，內(nèi)部密度欠均勻，縱隔內(nèi)氣管前腔靜脈后及右肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大約2.1cm×2.5cm(見圖1a,b)。纖支鏡檢查提示：左右各級支氣管黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物。肺穿刺活檢提示：惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化腺癌可能[CK7(+)，TTF-1(-)，CK5/6(少量+)，p63(少量+)，Ki67(+,約30%)]。頭顱CT、骨掃描未見明顯異常。予以培美曲賽+奧沙利鉑化療3療程，復(fù)查胸部CT(2015-07-01)提示右肺腫瘤明顯縮小，大小約1.3cm×1.4cm，縱隔、肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)稍減小(見圖1c,d)。后為求手術(shù)治療入我院，術(shù)前行PET-CT檢查提示右肺上葉前段結(jié)節(jié)灶，F(xiàn)DG代謝異常增高(SUV最大值11.74)，延遲顯像代謝輕度降低。右肺門及氣管前間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝異常增高。

圖1a,1b為2015-04-20新輔助治療前胸部CT；圖1c,1d為2015-07-01新輔助治療后胸部CT。

患者于2015年07月行“右肺上葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后病理示：(右肺上葉)多形性癌，大小約1.3cm×1.0cm×0.8cm，脈管內(nèi)未見癌栓，臟層胸膜未見癌侵犯，支氣管切緣未見癌，下氣管旁淋巴結(jié)2/2枚癌轉(zhuǎn)移，隆突下淋巴結(jié)1/2枚癌轉(zhuǎn)移，肺門淋巴結(jié)2/4枚癌轉(zhuǎn)移，下肺韌帶淋巴結(jié)0/2癌轉(zhuǎn)移，葉間淋巴結(jié)0/4枚癌轉(zhuǎn)移。病理分期：pT1aN2M0 Ⅲa期。鏡檢見大量梭形細(xì)胞及瘤巨細(xì)胞(見圖2a,b)，未見典型腺癌、鱗癌及大細(xì)胞癌成分。免疫組化示：CK(pan)+,P63+,EMA+,TTF-1+,CK7+,Vim+, CK5/6+(見圖2c,d)。

圖2a 梭形細(xì)胞HE×100；圖2b 巨細(xì)胞HE×200； 圖2c 腫瘤細(xì)胞Vim陽性×200; 圖2d腫瘤細(xì)胞CK陽性×200

術(shù)后隨訪該患者，予以培美曲賽+奧沙利鉑輔助化療2療程，復(fù)查未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，術(shù)后無病生存期已達(dá)16個月，并將繼續(xù)隨訪該患者。

討 論

肺多形性癌是一類罕見的肺部惡性腫瘤，發(fā)生率約占肺惡性腫瘤的0.1-0.4%[1]。根據(jù)2004年WHO肺癌分類，其為肉瘤樣癌5個亞型之一(多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤)[2]。而2015年WHO肺癌分類指南將多形性癌、梭形細(xì)胞癌和巨細(xì)胞癌獨立出來，歸為一個章節(jié)，癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤歸為獨立章節(jié)，取消肉瘤樣癌這個分類[3]。這也從側(cè)面反映了這類腫瘤的復(fù)雜性及我們對這類腫瘤認(rèn)知的局限性。

肺多形性癌好發(fā)于老年，男性，好發(fā)部位右肺多于左肺，上葉多于下葉，周圍型多于中央型。臨床癥狀和體征與腫瘤部位密切相關(guān)，與普通NSCLC常無特殊差異，主要為咳嗽、咯血或痰中帶血、胸悶[4-5]。影像學(xué)檢查以CT為主，目前的報道無明顯特異性，常表現(xiàn)為體積較大的實性包塊，形態(tài)邊界尚清，少數(shù)病例可見毛刺，密度不均，增強掃描有時可見腫塊內(nèi)斑片狀強化灶，呈浮冰樣表現(xiàn)，易發(fā)生縱隔、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-7]。肺多形性癌術(shù)前診斷困難，因其合并上皮成分和肉瘤成分，而穿刺活檢標(biāo)本量少，需多次穿刺以助明確診斷，本例患者術(shù)前穿刺即未能正確對腫瘤進(jìn)行分型。診斷主要依靠對手術(shù)標(biāo)本的組織病理及免疫組化結(jié)果綜合分析。

目前對于肺多形性癌的治療，多以手術(shù)治療為主，同時輔以術(shù)后放療和化療。但對于術(shù)后化療方案，目前尚無指南及經(jīng)驗可循，多按NSCLC一線化療方案進(jìn)行，如順鉑+紫杉醇、順鉑+長春瑞濱、順鉑+吉西他濱等，但多項報道均提示針對普通NSCLC的化療方案效果大多不佳[8-9]。本例患者術(shù)前穿刺病理考慮腺癌，故使用培美曲賽+奧沙利鉑輔助化療，作為非鱗非小細(xì)胞肺癌一線化療方案，培美曲賽+奧沙利鉑對本例術(shù)后病理證實不含鱗癌成分的多形性癌效果明顯，且該方案在此種病例的應(yīng)用少見報道。

關(guān)于肺多形性癌的新輔助治療，目前尚無一致意見，上海胸科醫(yī)院的一組60例肺多形性癌病例報道中2例患者術(shù)前給予新輔助化療，結(jié)果病灶無明顯縮小[10]。但也有報道中1例Ⅲb期肺多形性癌患者術(shù)前予以順鉑+長春瑞濱化療2周期，放療(60 Gy)1周期后效果明顯，腫瘤縮小46%，術(shù)后無病生存期超過13個月[11]。本例病例報告中患者在術(shù)前新輔助化療后腫瘤縮小超過50%，效果明顯。適當(dāng)術(shù)前新輔助治療可能有助于提高肺多形性癌患者手術(shù)切除率及術(shù)后生存期。

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